抗菌药物临床应用的基本原则福州学习教案

1、会计学1抗菌药物抗菌药物(yow)临床应用的基本原则福临床应用的基本原则福州州第一页，共80页。第1页/共79页第二页，共80页。三代头孢菌素每年浪费三代头孢菌素每年浪费RMB7亿亿第2页/共79页第三页，共80页。第3页/共79页第四页，共80页。(zhlio)(zhlio)原则及病原治疗原则及病原治疗(zhlio)(zhlio)第4页/共79页第五页，共80页。第5页/共79页第六页，共80页。第6页/共79页第七页，共80页。第7页/共79页第八页，共80页。物。物。第8页/共79页第九页，共80页。第9页/共79页第十页，共80页。第10页/共79页第十一页，共80页。第11页/共79

2、页第十二页，共80页。第12页/共79页第十三页，共80页。第13页/共79页第十四页，共80页。第14页/共79页第十五页，共80页。PK/PDPK/PD概念概念(ginin)(ginin)与疗效、耐药性与疗效、耐药性时间依赖性时间依赖性内酰胺类、红霉素等老大环内酯类内酰胺类、红霉素等老大环内酯类浓度依赖性浓度依赖性氟喹诺酮类、氨基糖苷类、两性霉素氟喹诺酮类、氨基糖苷类、两性霉素B获最佳疗效获最佳疗效浓度依赖性浓度依赖性:Cmax/MIC比值比值810 AUC24/MIC肺炎链球菌下呼吸道感染肺炎链球菌下呼吸道感染2563严重革兰阴性杆菌感染严重革兰阴性杆菌感染100125 时间依赖性：时间

3、依赖性：TMIC比值比值40%减少耐药性产生减少耐药性产生Cmax/MIC10AUC/MIC100（g-b），），30（g+c）第15页/共79页第十六页，共80页。第16页/共79页第十七页，共80页。第17页/共79页第十八页，共80页。第18页/共79页第十九页，共80页。第19页/共79页第二十页，共80页。氧氟沙星、加替沙星氧氟沙星、加替沙星第20页/共79页第二十一页，共80页。治疗药物治疗药物(yow)(yow)监测监测(therapeutic (therapeutic drug monitoring,TDM)drug monitoring,TDM)第21页/共79页第二十二页，

4、共80页。第22页/共79页第二十三页，共80页。第23页/共79页第二十四页，共80页。n自动化药敏测自动化药敏测MICMICATBATB系统，系统，VitekVitek系统，系统，Micro ScanMicro Scan等等第24页/共79页第二十五页，共80页。耐药耐药(R)(R)药物的药物的MICMIC高于其常高于其常规剂量规剂量(jling)(jling)时的血浓时的血浓度，通常治疗无效度，通常治疗无效第25页/共79页第二十六页，共80页。临床上常采用预防用药的一些情况临床上常采用预防用药的一些情况发热发热上感上感其他病毒性疾病麻疹、肝炎、灰髓炎、水痘等其他病毒性疾病麻疹、肝炎、灰

5、髓炎、水痘等昏迷昏迷休克休克慢支慢支中毒中毒心力衰竭心力衰竭肿瘤肿瘤激素应用激素应用粒减粒减(各种原因引起各种原因引起)上述患者中预防用药既缺乏指证，也无效果，并易导上述患者中预防用药既缺乏指证，也无效果，并易导致耐药菌感染致耐药菌感染第26页/共79页第二十七页，共80页。第27页/共79页第二十八页，共80页。结核结核(jih)(jih)病与开放结核病与开放结核(jih)(jih)患者密切接触儿童，患者密切接触儿童，结核结核(jih)(jih)菌素试验新近阳菌素试验新近阳转者转者第28页/共79页第二十九页，共80页。新生儿可能感染新生儿可能感染B B组溶血链球菌组溶血链球菌者者第29页/

6、共79页第三十页，共80页。第30页/共79页第三十一页，共80页。预防对象或目的预防对象或目的抗菌药物抗菌药物给药方案给药方案风湿热复发风湿热复发（儿童风心）（儿童风心）苄星青霉素或红苄星青霉素或红霉素霉素前者前者60万万-120万万U肌注，每月肌注，每月1次，数年，次，数年，后者每日后者每日0.25g数年数年流行性脑脊髓膜流行性脑脊髓膜炎炎SD或利福平或或利福平或环丙沙星（成人）环丙沙星（成人）或头孢曲松或头孢曲松每日每日2次次,每次成人每次成人0.5-1g,儿童儿童0.25g-05g.疗程疗程3d每每12h1次次,共共4次次,每次成人每次成人400-600mg,儿儿童童10mg/kg,1

7、岁以下剂量减半岁以下剂量减半成人口服成人口服750mg单剂单剂成人肌注成人肌注250mg,儿童肌注儿童肌注125mg单剂单剂 结核病结核病(与排菌与排菌者密切接触儿童）者密切接触儿童） 异烟肼异烟肼每日成人每日成人300mg,儿童儿童5-10mg/kg,疗程疗程0.5-1年年霍乱密切接触者霍乱密切接触者多西环素多西环素四环素四环素多西环素多西环素300mg顿服顿服四环素四环素0.5qid 疗程疗程3天天疟疾疟疾(进入疫区进入疫区者者)乙胺嘧啶乙胺嘧啶+磺胺磺胺多辛多辛系复方片剂系复方片剂,成人每周成人每周1次次,每次每次2片片第31页/共79页第三十二页，共80页。预防对象或目的抗菌药物给药方

8、案新生儿眼炎四环素、红霉素硝酸银（眼膏）初生时用0.5%-1%四环素,或0.5%红霉素眼药水或眼药膏,或1%硝酸银眼药水实验中不慎感染 布鲁杆菌 鼠疫杆菌四环素+链霉素庆大+四环素用治疗量,42天用治疗量,14天复发性中耳炎SMZ-TMP、阿莫西林、阿齐霉素200mg/kg qd10mg/kg qw肝硬化腹水SMZ-TMP每周5天菌尿症(孕妇、婴幼儿、老年)SMZ-TMPco.喹酮诺类、阿莫西林用较小剂量，1014天第32页/共79页第三十三页，共80页。第33页/共79页第三十四页，共80页。手术手术术前术前28h术前术前1h术后术后14h不用不用胃胃541722胆道胆道30911结肠结肠6

9、61516总计总计431415说明术前用药可以减低术后感染率，术后用药无效说明术前用药可以减低术后感染率，术后用药无效第34页/共79页第三十五页，共80页。病例数病例数用药时间用药时间病例数病例数术后感染率术后感染率(%)2847术前术前224h3693.8术前术前2h17080.6术前术前2h内内2821.4切口后切口后324h4883.3总计总计28461.5术前术前2h及及2h内预防用药，术后感染率最低内预防用药，术后感染率最低第35页/共79页第三十六页，共80页。第36页/共79页第三十七页，共80页。第37页/共79页第三十八页，共80页。手 术 种 类 感 染 危 险 度 %

10、手 术 特 点 预 防 用 药 清 洁 手 术 1.5 4.2 无 损 伤 ， 无 炎 症 ， 手 术 无 破 环 性 ， 不 涉及 呼 吸 、 消 化 、 泌 尿 生 殖 道 一般不用，仅用 于 高 危 病 人 清 洁 -污 染 2相加作用相加作用1+1=2无关作用无关作用1+1=1拮抗作用拮抗作用1+11联合用药的目的是获得协同作用或相加作用，避免拮联合用药的目的是获得协同作用或相加作用，避免拮抗作用抗作用抗菌药物的联合治疗抗菌药物的联合治疗第46页/共79页第四十七页，共80页。抑制不同的耐药菌群如抗抑制不同的耐药菌群如抗结核药结核药第47页/共79页第四十八页，共80页。第48页/共7

11、9页第四十九页，共80页。其他加用易于渗入某些组织其他加用易于渗入某些组织( (如如CNS,CNS,骨骨) )的药，以更好的控的药，以更好的控制感染制感染第49页/共79页第五十页，共80页。第50页/共79页第五十一页，共80页。用于大面积烧伤用于大面积烧伤(shoshng)(shoshng)或创伤时，注意因创面吸收药或创伤时，注意因创面吸收药量过多发生不良反应的可能量过多发生不良反应的可能第51页/共79页第五十二页，共80页。v抗菌药物的鞘内注射：目前抗菌药物的鞘内注射：目前(mqin)已很少应用已很少应用v 庆大：庆大：5mg-10mg/次次 5mg/次为宜次为宜v 两性霉素两性霉素B

12、：0.01-1mg/次次v CSF 磺胺、氯霉素、大剂量青磺胺、氯霉素、大剂量青G、呋辛、三代头孢、呋辛、三代头孢v气溶吸入：目前气溶吸入：目前(mqin)也很少应用也很少应用v 庆大：庆大：0.05%-0.1% 5ml/次次v 两性霉素两性霉素B：0.01%-0.02% 5-10ml/次次 2-3次次/天天v关节腔、浆膜腔少用，多数药物关节腔、浆膜腔少用，多数药物(yow)(yow)腔内浓度为血腔内浓度为血浓度浓度v 的的50%50%v 骨浓度骨浓度 克林、林可、磷霉素、氟喹诺酮类克林、林可、磷霉素、氟喹诺酮类第52页/共79页第五十三页，共80页。第53页/共79页第五十四页，共80页。第

13、54页/共79页第五十五页，共80页。第55页/共79页第五十六页，共80页。抗菌药物肾功能减退时的应用红霉素、阿奇霉素等大环内酯类利福平克林霉素多西环素氨苄西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林头孢哌酮头孢曲松头孢噻肟头孢哌酮/舒巴坦氨苄西林/舒巴坦阿莫西林/克拉维酸替卡西林/克拉维酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素两性霉素 B异烟肼甲硝唑伊曲康唑口服液可应用，按原治疗量或略减量青霉素羧苄西林阿洛西林头孢唑啉头孢噻吩头孢氨苄头孢拉定头孢呋辛头孢西丁头孢他啶头孢唑肟头孢吡肟氨曲南亚胺培南/西司他丁美罗培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星环丙沙星磺胺甲噁唑甲氧苄啶氟康唑吡嗪酰胺可应用，治疗量需减少庆大霉素妥布霉

14、素奈替米星阿米卡星卡那霉素链霉素万古霉素去甲万古霉素替考拉宁氟胞嘧啶伊曲康唑静脉注射剂避免使用，确有指征应用者调整给药方案*四环素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜选用第56页/共79页第五十七页，共80页。林可、克林林可、克林主要经肾排泄，肝功能损害时不主要经肾排泄，肝功能损害时不需调整剂量需调整剂量氨基糖苷类、青霉素、头孢唑啉、氨基糖苷类、青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、万古、多粘、氟喹头孢他啶、万古、多粘、氟喹诺酮类诺酮类第57页/共79页第五十八页，共80页。抗菌药物肝功能减退时的应用青霉素头孢唑啉头孢他啶庆大霉素妥布霉素阿米卡星等氨基糖苷类万古霉素去甲万古霉素多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星环丙

15、沙星诺氟沙星按原治疗量应用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧苄西林头孢噻吩头孢噻肟头孢曲松头孢哌酮红霉素克林霉素甲硝唑氟罗沙星氟胞嘧啶伊曲康唑严重肝病时减量慎用林可霉素 培氟沙星 异烟肼*肝病时减量慎用红 霉 素 酯化物四环素类氯霉素利福平两性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺药肝病时避免应用第58页/共79页第五十九页，共80页。n万古尽可能避免应用万古尽可能避免应用n有明确指征时慎用，并血药浓有明确指征时慎用，并血药浓度监测度监测第59页/共79页第六十页，共80页。第60页/共79页第六十一页，共80页。氯霉素氯霉素灰婴综合征灰婴综合征肝酶不足，氯霉素与其结合减少，肾排泄肝酶不足，氯霉素与其结合减少

16、，肾排泄功能差，使血游离氯霉素浓度升高功能差，使血游离氯霉素浓度升高磺胺药磺胺药脑性核黄疸脑性核黄疸磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置喹诺酮类喹诺酮类软骨损害软骨损害(动物动物)不明不明四环素类四环素类齿及骨骼发育不良，牙齿齿及骨骼发育不良，牙齿黄染黄染药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中氨基糖苷类氨基糖苷类肾、耳毒性肾、耳毒性肾清除能力差，药物浓度个体差异大，致肾清除能力差，药物浓度个体差异大，致血药浓度升高血药浓度升高万古霉素万古霉素肾、耳毒性肾、耳毒性同氨基糖苷类同氨基糖苷类抗菌药物抗菌药物不良反应不良反应发生机制发生机制磺胺药及呋喃

17、磺胺药及呋喃类类溶血性贫血溶血性贫血新生儿红细胞中缺乏葡萄糖新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶磷酸脱氢酶第61页/共79页第六十二页，共80页。nD D类：避免应用：氨基糖苷类、类：避免应用：氨基糖苷类、四环素类四环素类第62页/共79页第六十三页，共80页。FDA 分类分类抗微生物药抗微生物药A. 在孕妇中研究证实在孕妇中研究证实无危险性无危险性B. 动物中研究无危险动物中研究无危险性，但人类研究资料性，但人类研究资料不充分，或对动物有不充分，或对动物有毒性，但人类研究无毒性，但人类研究无危险性危险性青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类青霉素类青霉素类内酰胺酶抑内酰胺酶抑制剂制剂氨曲南

18、氨曲南美罗培南美罗培南厄他培南厄他培南红霉素红霉素阿奇霉阿奇霉素素克林霉克林霉素素磷霉素磷霉素两性霉素两性霉素 B特比萘芬特比萘芬利福布丁利福布丁乙胺丁醇乙胺丁醇甲硝唑甲硝唑呋喃妥因呋喃妥因C. 动物研究 显示毒动物研究 显示毒性，人体研究资料不性，人体研究资料不充分，但用药时可能充分，但用药时可能患者的受益大于危险患者的受益大于危险性性亚胺培南亚胺培南/西西司他丁司他丁氯霉素氯霉素克拉霉素克拉霉素万古霉素万古霉素氟康唑氟康唑伊曲康伊曲康唑唑酮康唑酮康唑氟胞嘧氟胞嘧啶啶磺胺药磺胺药/甲氧甲氧苄啶苄啶氟喹诺酮类氟喹诺酮类利奈唑胺利奈唑胺乙胺嘧啶乙胺嘧啶利福平利福平异烟肼异烟肼吡嗪酰胺吡嗪酰胺D. 已证实对人类有危已证实对人类有危险性，但仍可能受益险性，但仍可能受益多多氨基糖苷类氨基糖苷类 四环素类四环素类X. 对人类致畸，危险对人类致畸，危险性大于受益性大于受益奎宁奎宁 乙硫异烟胺乙硫异烟胺 利巴韦林利巴韦林第63页/共7