急性心肌梗死时准备的补救性PCI治疗的概念及其合理性

1、会计学1急性心肌梗死时准备的补救性急性心肌梗死时准备的补救性PCI治疗的治疗的概念及其合理性概念及其合理性第1页/共98页急性心肌梗死后左心室功能对死亡率的影响nach: A. Volpi et al., Circulation 88 (1993) 416死亡率（死亡率（%）超声心动描记超声心动描记LVEF（%）死亡率（死亡率（%）第2页/共98页再灌注治疗再灌注治疗 梗死相关动脉的再灌注抢救心肌，保护心肌功能 第3页/共98页0%20%40%60%80%100%0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h心肌坏死血管梗塞时间after: J. Schaper 1987第4页/共98页再灌注治疗再

2、灌注治疗 梗死相关动脉的再灌注抢救心肌，保护心肌功能梗死相关动脉的再灌注抢救心肌，保护心肌功能 更好的心肌功能可以改善心肌梗死的存活率更好的心肌功能可以改善心肌梗死的存活率第5页/共98页溶栓治疗对死亡率的影响ISIS-2研究结果after: ISIS-Group, Lancet II (1988) 349血管病变累计数血管病变累计数随机天数随机天数链激酶链激酶+ASS链激酶链激酶ASS链激酶链激酶第6页/共98页再灌注治疗再灌注治疗 梗死相关动脉的再灌注抢救心肌，保护心肌功能梗死相关动脉的再灌注抢救心肌，保护心肌功能 更好的心肌功能可以改善心肌梗死的存活率更好的心肌功能可以改善心肌梗死的存活

3、率 再灌注的疗效依赖于时间，再灌注的疗效依赖于时间，与是否为药物治疗与是否为药物治疗 还是介入治疗无关还是介入治疗无关第7页/共98页治疗延迟时所降低的死亡率GISSI研究结果 1 33 - 66 - 9时间（小时）47%23%17%11%-20-1001020304050after: GISSI Study Group, Lancet I (1986) 397第8页/共98页再灌注治疗再灌注治疗 梗死相关动脉的再灌注抢救心肌，保护心肌功能梗死相关动脉的再灌注抢救心肌，保护心肌功能 更好的心肌功能可以改善心肌梗死的存活率更好的心肌功能可以改善心肌梗死的存活率 再灌注的疗效依赖于时间，与是否为药

4、物治疗再灌注的疗效依赖于时间，与是否为药物治疗 还是介入治疗无关还是介入治疗无关 再灌注治疗的益处应大于风险再灌注治疗的益处应大于风险第9页/共98页治疗延迟时所降低的死亡率GISSI研究结果 1 33 - 66 - 99 - 12时间（小时）47%23%17%11%-16%-20-1001020304050after: GISSI Study Group, Lancet I (1986) 397第10页/共98页第11页/共98页第12页/共98页0%20%40%60%80%100%院内急性心肌梗死；溶栓治疗0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h心肌坏死血管梗塞时间溶栓治疗开始时间 治疗9

5、0分钟后冠脉开通治疗延迟3090 药物再灌注时间第13页/共98页第14页/共98页入院0%20%40%60%80%100%发病至入院为2.5小时；溶栓治疗0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h治疗治疗90分钟后冠脉开通分钟后冠脉开通溶栓治疗开始时间心肌坏死血管梗塞时间治疗延迟3090 药物再灌注时间第15页/共98页第16页/共98页院前延迟与心肌梗死死亡率间的关系GUSTO研究结果0,120,10,080,042468治疗延迟溶栓治疗开始时间00,060,02after: L.K. Newby et al., J Am Coll Cardiol 1996; 27:1646-55 30天死

6、亡率第17页/共98页第18页/共98页1 1） 开通率问题开通率问题第19页/共98页0h 1h 2h 3h 4h 5h 6hTIMI III级级开通率开通率发病时间直接PCI院内溶栓治疗0%20%40%60%80%100%第20页/共98页2） 时间与再灌注之间的关系时间与再灌注之间的关系 Mayo Clinic 的临床经验或理想的的临床经验或理想的PCI第21页/共98页直接PTCA与溶栓治疗的比较Mayo Clinic 临床经验中的时间延迟时间与再灌注间的比较Berger et al: AJC 1994;73:231到达导管室动脉导管插入动脉开通 456272090开始输注90分钟的输

7、注完成0102030405060708090100 110 120PTCArt-PA随机化平均时间时间优势第22页/共98页3 3） 缩短的时间在临床中缩短的时间在临床中 会产生怎样的结果会产生怎样的结果第23页/共98页入院0%20%40%60%80%100%发病后2小时入院Mayo Clinic 临床经验0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h直接血管成形术直接血管成形术溶栓治疗心肌坏死血管梗塞时间溶栓治疗：再灌注延迟共110 直接PCI； 再灌注延迟共70 心肌抢救增加第24页/共98页4a) 随机性研究中的论据随机性研究中的论据 高度选择中心：高度选择中心： 以以Zwolle研究为例研

8、究为例第25页/共98页Zigistra et al: Cor Art Dis 1994;5:707直接PTCA与溶栓治疗的比较Zwolle研究结果1008060402000612182430心肌梗死后时间（月）p0.001n = 301% 无梗塞复发的存活率直接PCI溶栓治疗第26页/共98页 4b) 随机性研究中的论据随机性研究中的论据 非选择中心：非选择中心： 以以GUSTO IIb血管造影补充研究为例血管造影补充研究为例第27页/共98页GUSTO IIb Investigators, N Engl J Med 1997; 336:1621药物再灌注与机械再灌注的比较GUSTO IIb

9、 血管造影补充研究结果1,000,980,960,940,920,90051015202530天数P=0.37无事件发生的存活率第28页/共98页 GUSTO II Studiengruppe, N Engl J Med 1997; 336:162110096928884800306090120150180天数PTCAt-PA85.9%83.9%药物再灌注与机械再灌注的比较GUSTO IIb 血管造影补充研究结果无事件发生的存活率第29页/共98页5a) 临床实际临床实际PCI与理想与理想PCI之间的比较之间的比较直接直接PCI的再灌注延迟的再灌注延迟第30页/共98页-10-10101030

10、30505070709090110110130130150150溶栓治疗溶栓治疗理想P C I理想P C I放置支架P C I -放置支架P C I -Stent-PAMIStent-PAMIPCI-Stent-PCI-Stent-PAMIPAMI25分钟的时间优势分钟的时间优势32分钟的时间优势分钟的时间优势76-78分钟的时间损失分钟的时间损失与理想与理想PCI相比有相比有51-53分钟的时间损失分钟的时间损失25-28分钟的时间损失分钟的时间损失与理想与理想PCI相比有相比有57-60分钟的时间损失分钟的时间损失到达急诊室到达急诊室开始治疗开始治疗达到开通达到开通再灌注延迟再灌注延迟理想

11、方法与实际状况间的比较理想方法与实际状况间的比较第31页/共98页5b) 临床实际临床实际PCI与理想与理想PCI之间的比较之间的比较临床意义临床意义第32页/共98页入院入院0%20%40%60%80%100%发病后2.5小时入院STENT-PAMI 经验0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h直接血管成形术直接血管成形术溶栓治疗心肌坏死心肌坏死血管梗塞时间溶栓治疗：再灌注延迟共110 直接PCI； 再灌注延迟共135 心肌抢救增加3%3%第33页/共98页5c) 临床实际临床实际PCI直接直接PCI再灌注的完全性再灌注的完全性（PACT试验试验的研究结果）的研究结果）第34页/共98页PT

12、CA的机械开通结果的机械开通结果（中心试验室）（中心试验室） 204060 80 100安慰剂tPA95093797716 168783TIMI0,1TIMI2,3 TIMI0,1TIMI0,1TIMI3TIMI3TIMI2TIMI1.2%第35页/共98页6 6） 再灌注时间再灌注时间第36页/共98页0h 1h 2h 3h 4h 5h 6hTIMI IIITIMI III级级开通率开通率发病时间直接PCI院内溶栓治疗0%20%40%60%80%100%直接PCI的开通优势第37页/共98页溶栓治疗的开通：时间作用after: M.L. Simoons et al., Lancet l (1

13、988) 197开通率（开通率（%）时间间隔（分钟）时间间隔（分钟）第38页/共98页0h 1h 2h 3h 4h 5h 6hTIMI III级级开通率开通率发病时间直接PCI院内溶栓治疗0%20%40%60%80%100%溶栓治疗的开通优势直接PCI的开通优势第39页/共98页与临床实践有何关系？与临床实践有何关系？第40页/共98页Mayo Clinic 临床经验Berger et al: AJC 1994;73:231直接PCI与溶栓治疗的比较02468100再灌注时间随机化再灌注患者10 20 30 40 5060 7080 90 100 110 120 130 140 150160

14、17025th中位数75th第41页/共98页Mayo Clinic 临床经验直接PCI与溶栓治疗的比较02040608010020再灌注率5080110200随机化时间（分钟）再灌注率%开始rt-PA治疗PCI (n=48)rt-PA (n=83)SK (n=119)Berger et al: AJC 1994;73:231第42页/共98页7）院前溶栓治疗与直接）院前溶栓治疗与直接PCI的比较的比较CAPTIM研究研究第43页/共98页直接PCI59781306077150Endof Tt215220190中位数延迟时间（分钟）中位数延迟时间（分钟）院前溶栓治疗第44页/共98页1.00-

15、0.95-0.90-Log rank : p = 0.270 5 10 15 20 25 30天数院前溶栓治疗0.50-0.75-直接PCI第45页/共98页P值院前溶栓治疗n = 419直接PCIn = 421RR = 0.76 95% CI = 0.46 - 1.24第46页/共98页8）准备的补救性）准备的补救性PCI:PACT试验试验的概念的概念第47页/共98页- 300306090到达急诊室到达急诊室开始用药开始用药早期早期后期后期86%80%60%020406080100各种治疗方案的假定TIMI3级血流率开通率（开通率（%）准备的补救性准备的补救性PCI直接直接PCIStd.L

16、ysisJACC 2000; 36: 1489-96第48页/共98页急性心肌梗死急性心肌梗死 6小时小时阿司匹林，肝素阿司匹林，肝素安慰剂安慰剂rt-PA 50mg立即血管造影术立即血管造影术TIMI 3再次给用研究药物再次给用研究药物TIMI 0,1,2 立即立即PTCA5-7天时左心室血管造影随访天时左心室血管造影随访PACTlasminogen-activator ngioplastyompatibilityrial第49页/共98页Facilitated PCI准备的补救性PCIPACT PACT 试验试验34.314.860.532.8020406080100TIMI 3TIMI

17、2 - 3（%）开通率安慰剂n = 304rt - PAn = 302p 0.001p 0.001介入治疗前介入治疗前TIMI血流（中位数时间血流（中位数时间51分钟）分钟）第50页/共98页第51页/共98页020406080-3-2-100510152025到达导管室时到达导管室时TIMI 3 级级PTCA后后TIMI 3 级级从未达到从未达到TIMI 3 级级625855P0.001P0.001P 907.75.49.77.910.08.012.36.50510150 - 3030 - 6060 - 90 90死亡率（%）*p=0.04第58页/共98页第59页/共98页TAMI 1-4

18、 研究结果开通率与死亡率的关系EM Ohman, Circulation 82 (1990) 7810510152090分钟时开通 7天后仍然开通 死亡率（%）90分钟时开通7天后再梗塞无开通n=642n=91n=644.7%10.0%17.2%第60页/共98页再梗塞的病理生理学背景再梗塞的病理生理学背景第61页/共98页ANCRLVUF/PTECFlowRLOLAB血栓性阻塞急性心肌梗死快速溶栓治疗部分开通B第62页/共98页01020304050024-36 小时3 周p0.05p0.0126.3%43.8%12.5%第63页/共98页 预防再次血栓形成预防再次血栓形成a) 抗血栓形成治

19、疗抗血栓形成治疗第64页/共98页早期再梗塞问题早期再梗塞问题未经肝素治疗肝素治疗第65页/共98页预防再次血栓形成预防再次血栓形成b) 介入治疗：介入治疗：PACT试验试验的研究结果的研究结果第66页/共98页05100102030061202.5502550no PTCA已开通的梗死动脉行即刻血管成形术：已开通的梗死动脉行即刻血管成形术： TIMI 3 级血流级血流no PTCAno PTCAno PTCA PTCAPTCAPTCAPTCAPTCAno PTCA6.9 011.9222.8430000心肌梗死复发心肌梗死复发心肌缺血复发心肌缺血复发紧急血运重建紧急血运重建30天死亡率天死亡

20、率联合临床终点联合临床终点P0.0001第67页/共98页急性心肌梗死时准备的补救性急性心肌梗死时准备的补救性 PCI PCI治疗的概念及其合理性治疗的概念及其合理性病理生理学背景病理生理学背景时间是关键时间是关键溶栓治疗或直接溶栓治疗或直接PCIPCI或联合治疗？或联合治疗？入院前溶栓治疗的合理性入院前溶栓治疗的合理性再梗塞的问题仍未解决再梗塞的问题仍未解决最佳化的溶栓治疗方案最佳化的溶栓治疗方案第68页/共98页GUSTO研究结果90分钟时开通率开通率(%)0102030405060708090100SK+肝素 s.c.SK+肝素i.v.t-PA(n=293)(n=283)(n=292)2

21、9%25%54%32%28%60%54%27%81%TIMI 2TIMI 3+肝素 i.v. GUSTO-Angiographic Investigators, N Engl J Med 329 (1993) 1615第69页/共98页t-PA血浆浓度（血浆浓度（ng/ml)（小时）（小时）第70页/共98页020406080100Antmann et al. JACC 1998, 31 Suppl. 191A TIMI 3 开通率 (%)rt-PA 剂量 (mg)10035506523060稳态持续期rt-PARt-PA + 全剂量 阿昔单抗50Gemmill30 Neuhaus60 Gul

22、ba第71页/共98页第72页/共98页凝血酶活性第73页/共98页凝血+GPIIb/IIIa拮抗剂凝血第74页/共98页020406080100Antmann et al. JACC 1998, 31 Suppl. 191A TIMI 3 开通率 (%)rt-PA剂量(mg)10035506523060稳态持续期rt-PARt-PA + 全剂量 阿昔单抗5030 Neuhaus60 Gulba第75页/共98页t-PA血浆浓度模拟血浆浓度模拟t-PA血浆浓度（血浆浓度（ng/ml)（小时）（小时）第76页/共98页020406080100Antmann et al. JACC 1998, 3

23、1 Suppl. 191A TIMI 3 开通率 (%)rt-PA 剂量(mg)10035506523060稳态持续期rt-PARt-PA + 全剂量 阿昔单抗5030 Neuhaus60 Gulba第77页/共98页3 3） 新的溶栓药物新的溶栓药物第78页/共98页T NKHRR AAAAN QT 苏氨酸 103 天冬酰胺 (N)N 天冬酰胺117 谷氨酰胺K 赖氨酸296组氨酸精氨酸精氨酸299 丙氨酸第79页/共98页第80页/共98页TNK: 90分钟给药法的开通率nach: C.P. Cannon et al., Circulation 1998; 98:2805TIMI 10B0

24、2040608010054.362.865.862.722.516.322.419.076.8%79.1%88.2%81.7%TIMI 3TIMI 2第81页/共98页0-11TNK: 30天死亡率ASSENT-21.主要评估 （经调整）Tenecte-Plase(TNK)%Alte-Plase(t-PA)%绝对差异(90% CI)p 值Tenecte-plase有利Alte-plase有利2.次要评估 （非经调整）3. 逻辑回归0.03(-0.56-0.61)-0.02(-0.62-0.59)-0.05(-0.62-0.52)6.186.166.096.156.186.140.0060.00

25、60.003第82页/共98页第83页/共98页再灌注治疗仍然有效第84页/共98页第85页/共98页1.现在我们已了解在处理心肌梗死时要联合治疗：现在我们已了解在处理心肌梗死时要联合治疗：溶栓治疗、溶栓治疗、PTCA、抗凝血酶药物和抗血小板药物抗凝血酶药物和抗血小板药物应用。但目前没有应用。但目前没有GPIIb/IIIa这个药物，是否有这个药物，是否有其他抑制血小板的药物可以代替？其他抑制血小板的药物可以代替？ 答：答：当你真正有院前溶栓治疗的概念时，溶栓治疗大约可以完成TIMI 3级血流开通率的80%，因此PCI仅完成20%的开通率。如果对目前的t-PA治疗方法进行修改，事实上可以获得与联

26、合治疗相同的TIMI 3级血流开通率，这时确实完全不需要PCI治疗，这里指的是t-PA60分钟给药法。GPIIb/IIIa拮抗剂是有效的，但是非常昂贵，因此我们医院并没有选择用此药。我们在患者入院前或者在急诊室时给予溶栓治疗，然后尽快到导管室，行PCI来完成心肌梗死的再灌注。第86页/共98页院前溶栓治疗的并发症发生情况如何？院前溶栓治疗的并发症发生情况如何？2.答：答：我们已经有几年的院前溶栓治疗经验，关键在于心肌梗死的诊断要明确。我们医院心肌梗死的院外诊断与院内一样准确，救护车上有EKG检查。院前溶栓治疗无出血发生率的增加，仅有3%多的患者在运送途中出现室颤。要提醒大家的是心肌梗死早期最危

27、险的就是室颤，大约有30%-40%的患者在到达医院前因室颤而死亡，室颤可以使患者立即死亡，甚至比心肌坏死本身更为危险，因此我们应该避免室颤的发生。 第87页/共98页 如果没有进行院前溶栓治疗，何时应进行如果没有进行院前溶栓治疗，何时应进行溶栓治疗以及介入治疗？溶栓治疗以及介入治疗？3.答：对我而言院前溶栓治疗也只是一个概念，只是为了强调赢得时间的重要性。研究显示医院内的时间延迟要比预计的长得多。首先，我们应该缩短院内的时间延迟；其次，即使医院有条件进行介入治疗，对于大多数患者而言，溶栓治疗仍然是很有益的，因为导管的插入需花费很长时间，进而造成介入治疗的延迟。我们医院虽然24小时可以进行介入治疗，但是仍有约三分之二的患者接受溶栓治疗。要强调的是，院前溶栓治疗并没有更多的并发症发生。第88页/共98页4. 如何判断溶栓治疗对冠状动脉开通的疗效？如何判断溶栓治疗对冠状动脉开通的疗效？答：答：我们医院对每个心肌梗死患者都进行血管造影，因此我们了解开通率的情况。同时我们还进行连续的EKG监测，如果ST段快速下降，提示冠状动脉开通。ST段的变化取决于心肌的存活性