急性冠脉综合征当代新理念稿

1、急性冠脉综合征当代新理念稿不稳定斑块破裂斑块动脉粥样硬化血栓形成 内膜增厚动脉粥样化形成正常动脉内皮功能不全第1页/共67页动脉硬化与ACS图正常动脉稳定斑块易损局部血栓闭合血栓ACS等动脉硬化血栓形成事件 斑块动脉粥样硬化（AS)脂核第2页/共67页急性冠脉综合征的当代新理念 临床新概念 发病机制的新理念 治疗策略的更新 老年ACS诊治新特点第3页/共67页 临床新概念 冠心病的常规分型已被新的分型取代 心肌梗死以Q波和无Q波来划分已趋于淘汰 危险分层 UA与NSTEMI的区别第4页/共67页临床新概念 冠心病的常规分型已被新的分型取代 过去常规分型： 隐匿型 (无症状性心肌缺血) 心绞痛型

2、 心肌梗死型 缺血性心肌病型（心力衰竭和心律失常） 猝死型第5页/共67页临床新概念现代分型（起病缓急）： 稳定性心绞痛：慢性经过，狭窄逐渐进展 急性冠脉综合征：呈急性过程 不稳定斑块破裂血栓形成心肌供氧 突然减少所致，多数病例事先并无严重 狭窄病变。第6页/共67页临床新概念 心肌梗死以Q波和无Q波来划分已趋于淘汰 ACS分类的演变 80年代以前 透壁/非透壁（心内膜下） 80-90年代 Q-波/非Q波 90年代以后 ST段抬高/非ST段抬高第7页/共67页临床新概念 A C S 的 现 代 分 类 ST段抬高的ACS (STEMI) 即原来的急性心肌梗死 注意：变异性心绞痛？ 无ST段抬高

3、的ACS(NSTEMI) UA 非ST段抬高AMI(即原来的非Q 波心肌梗死) 意义：体现ACS现代治疗的成就具有强烈的时代感第8页/共67页微栓塞导致微梗死（NSTEMI）斑块破裂血管栓塞栓子形成第9页/共67页心电图在 ACS分类中的作用ST抬高非ST抬高ST抬高的MI不稳定心绞痛心肌酶正常心肌酶异常非ST抬高的MIECG第10页/共67页血管完全闭塞心肌酶谱CK MB 或肌钙蛋白肌钙蛋白升高或不升高 非ST段持续抬高的急性冠脉综合征ST段持续抬高的急性冠脉综合征血管未完全闭塞不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗ST段抬高心梗心电图血管腔诊断预后严重性猝死进展为ST段抬高心梗第11页/共67页冠

4、状动脉闭塞后心电图表现特点 大块心肌梗死累及心室壁全层- Q波性MI 小心肌梗死呈灶性分布-无Q波性MI 仅累及心室壁的内层-心内膜下心肌梗死 坏死心肌向外膨出-室壁瘤、心脏破裂 坏死组织吸收、纤维化-陈旧性心肌梗死第12页/共67页临床新概念 危险分层 过去： 不对患者进行危险性评估 现在：（当前的重要进展） 对ACS患者进行危险度的分层。 ACS患者进行危险分层，对于诊断的确立、治疗策略的选择和预后的判断均有十分重要的意义。第13页/共67页危险分层依据 症状 胸痛发作时ECG TnT 并发症第14页/共67页ACSACS危险分层 低危：初发心绞痛发作时ST1mm 疼痛持续1mm 持续1m

5、m 持续20分钟 TnI及TnT明显升高有并发症 注： 心绞痛伴心衰、低血压(收缩压正常上限2倍-非Q波心梗 75岁以上者并不明显。 他仃类：目前推荐早期常规应用，可降低心血管事件 普通肝素和低分子肝素剂量需减量 氯吡格雷与阿司匹林联用： 对于行PCI者、高危患者、以往有血运重建史者有益,联合用药时阿司匹林剂量不建议超过100mg/天，以减少出血风险。第57页/共67页谢谢！第58页/共67页临床新概念 心肌梗死以Q波和无Q波来划分已趋于淘汰 ACS分类的演变 80年代以前 透壁/非透壁（心内膜下） 80-90年代 Q-波/非Q波 90年代以后 ST段抬高/非ST段抬高第59页/共67页临床新

6、概念 危险分层 过去： 不对患者进行危险性评估 现在：（当前的重要进展） 对ACS患者进行危险度的分层。 ACS患者进行危险分层，对于诊断的确立、治疗策略的选择和预后的判断均有十分重要的意义。第60页/共67页ACSACS发病机制的新概念一、易损性斑块：又称不稳定斑块 破溃裂隙斑块表面血小板粘附聚集，致血栓性并发症， 急者：可无症状 出现心源性猝死 缓者：有症状 因此，易损性斑块不仅发生ACS，也是心肌梗死和猝 死的罪犯。 第61页/共67页ACSACS发病机制的新概念二、易损性血液： 易于形成血栓(各种原因所致的血液高凝状态)， 可增加斑块血栓形成的危险。 C-反应蛋白(CRP)是预警指标(

7、炎症诱发血栓)LDL-C胆固醇甘油三酯HDL-C血脂家族四兄弟第62页/共67页STST段抬高ACSACS的治疗再灌注方法： 1、药物再灌注：溶栓（纤溶） 2、机械性再灌注-PCI： 直接PCI（是指未有溶栓）：疗效肯定 挽救性PCI（溶栓失败）：疗效肯定 溶栓+PCI：疗效 ？ 3、急诊CABG 4、辅助药物治疗第63页/共67页机械性再灌注- PCI- PCI第64页/共67页老年ACS治疗新特点 直接PCI优于溶栓治疗（大多已失去溶栓治疗时间窗） 溶栓治疗时减量使用以减少出血并发症 阻滞剂：有血流动力学不稳定时应谨用。 ACEI：有益。有心功能不全，75岁以上者并不明显。 他仃类：目前推荐早期常规应用，可降低心血