容量评估与液体管理

1、云南省第一人民医院重症医学云南省第一人民医院重症医学科科任靖宇任靖宇容量评估与液体管理容量评估与液体管理硕硕士士论论文文容量问题临床现状容量问题临床现状重症患者往往存在容量丌足或容量过负荷，且容量耐受区间变窄，越来越多的研究证实容量失衡会影响患者的预后。补液？利尿？升压药？临床上经常遇到这样的休克患者，经过积极液体复苏后循环维持，但患者出现肺水肿或呼吸衰竭，严重时导致多器官功能衰竭。 医生必须在液体复苏维持有效循环血量的同时避免肺水肿，力求在两者之间寻找平衡。硕硕士士论论文文危重病人容量问题危重病人容量问题容量缺乏常常容量缺乏常常存在存在低血容量的低血容量的纠纠正是第一位的正是第一位的绝对性低

2、血容量绝对性低血容量外源性丢失外源性丢失失血失血胃胃肠道肠道泌尿系泌尿系皮肤表面皮肤表面内源性内源性丢失丢失毛细毛细血管渗漏综合征血管渗漏综合征cls*（见（见于脓毒症于脓毒症*、创伤、胰腺炎、烧、创伤、胰腺炎、烧伤等。机制为炎症介质致毛细伤等。机制为炎症介质致毛细血管内皮损伤、大量血浆蛋白血管内皮损伤、大量血浆蛋白渗出。）渗出。）相对性低血容量相对性低血容量血管血管扩张扩张见于见于分布性休克分布性休克（包（包括感染性脓毒症、过敏括感染性脓毒症、过敏性性*、神经源性、神经源性*等）。等）。基本机制：血管活性基本机制：血管活性物质释放，血管收缩舒张物质释放，血管收缩舒张功能异常，容量血管扩张功能

3、异常，容量血管扩张，循环血量相对不足。，循环血量相对不足。硕硕士士论论文文4危重病人为何需要补液治疗？危重病人为何需要补液治疗？何时开始补液治疗？何时开始补液治疗？液体种类的选择？液体种类的选择？补液时的监测方法？补液时的监测方法？何时停止补液治疗？何时停止补液治疗？硕硕士士论论文文容量的重要性容量的重要性液体复苏循环治疗是危重病人的基本治疗，只有维持足够的循环容量，才能保证足够的氧输送，所以，保持病人的循环容量是支持生命的基本保证。液体复苏循环治疗首先以满足恰当的容量负荷为前提，强心及血管活性药物只应该在确保恰当的容量负荷的前提下使用。组织组织灌注不足和灌注不足和细细胞缺胞缺氧氧是休克的核心

4、是休克的核心问题问题硕硕士士论论文文6及时补液治疗的重要性及时补液治疗的重要性1999 年blow等学者对严重创伤导致隐匼性低灌注(或隐匼性休克)病人的临床研究中发现： 624h内纠正低灌注状态，也可获得很高的存活率,但器官衰竭发生率明显增加到43%。低灌注状态持续超过24h的人，mods发生率达到50% ,病死率显著增加到43%。硕硕士士论论文文9/25/2018cardiac output/ stroke volumelvedvab为什么需要扩容？为什么需要扩容？硕硕士士论论文文9/25/2018容量复苏：利与弊容量复苏：利与弊近近50%的危重病人的危重病人液体复苏可能有害液体复苏可能有害

5、低血容低血容量量肺水肿肺水肿bellamy mc. wet，dry or somenthing else.br j anaesth，2006，97（6）：）：755硕硕士士论论文文休克患者液体复苏易发肺水肿的机制休克患者液体复苏易发肺水肿的机制血管通透性增高血管通透性增高是休克患者并发肺水肿的重要原因。是休克患者并发肺水肿的重要原因。休克引起微血管壁通透性增高的原因很多，大多与炎症休克引起微血管壁通透性增高的原因很多，大多与炎症有关有关。缺氧和酸中毒也是导致休克微血管壁通透性增高的原因。缺氧和酸中毒也是导致休克微血管壁通透性增高的原因。休克时休克时心血管功能受抑制心血管功能受抑制，可能存在心脏

6、收缩功能和舒，可能存在心脏收缩功能和舒张功能异常。张功能异常。休克早期休克早期液体复苏可使心脏前负荷加重液体复苏可使心脏前负荷加重，心室舒张末期，心室舒张末期容积增加、压力增高，心房压及毛细血管流体静水压也容积增加、压力增高，心房压及毛细血管流体静水压也相应随之升高，导致肺水肿加重相应随之升高，导致肺水肿加重11。血浆血浆胶体渗透压降低胶体渗透压降低也参与休克患者肺水肿的发生。也参与休克患者肺水肿的发生。1. arthur cg, arthur wl.effect of elevated left atrial pressure and decreased plasma protein con

7、centration on the 1. arthur cg, arthur wl.effect of elevated left atrial pressure and decreased plasma protein concentration on the development of pulmonary edema. circares, 1959, 7(4):649development of pulmonary edema. circares, 1959, 7(4):649- -657.657.硕硕士士论论文文临床上如何判断容量问题？临床上如何判断容量问题？病史病史体征体征常规实验室

8、检查常规实验室检查充盈压充盈压cvpcvppawppawp缺乏特异性和敏感性缺乏特异性和敏感性？硕硕士士论论文文临床如何判读容量不足？临床如何判读容量不足？容量状态评价容量状态评价静态指标静态指标动态指标动态指标脱水表现脱水表现皮肤充盈下降皮肤充盈下降口渴口渴口干口干高血球压积高血球压积.低容量循环表现低容量循环表现心动过速心动过速低血压低血压高乳酸高乳酸肾脏肾脏灌注减少灌注减少浓缩尿浓缩尿( (低尿钠低尿钠, ,高尿渗高尿渗) )bunbun升高升高( (与与crcr不成比例不成比例) )持续性代酸持续性代酸.心脏心脏容积容积负荷负荷指标指标rvedvirvedvicedvicedviitb

9、viitbvigedvigedvi.体位性低血压体位性低血压动脉血压或每动脉血压或每搏输出量的呼搏输出量的呼吸波动吸波动（svv、spv、ppv)下肢被动抬高下肢被动抬高（plr）容量负荷试验容量负荷试验（ve）硕硕士士论论文文cardiac output/ stroke volumelvedv动态指标：动态指标：why前负荷有前负荷有反应反应前负荷无前负荷无反应反应硕硕士士论论文文cardiac output/ stroke volumelvedv动态指标：动态指标：whysvvsvv呼吸导致的呼吸导致的前负荷变异前负荷变异硕硕士士论论文文cardiac output/ stroke vol

10、umelvedv动态指标：动态指标：whysvvsvv前负荷无前负荷无反应反应前负荷有前负荷有反应反应硕硕士士论论文文功能性血流动力学指标及其使用功能性血流动力学指标及其使用指标指标每搏量变异度（每搏量变异度（svvsvv）收缩压变异（收缩压变异（spvspv）脉压变异（脉压变异（ppvppv）腔静脉直径变异度腔静脉直径变异度 .使用条件使用条件无自主呼吸无自主呼吸潮气量潮气量7ml/kg7ml/kg无心律失常无心律失常硕硕士士论论文文用什么液体扩容？用什么液体扩容？胶体胶体晶体晶体vs生理生理盐盐水水林格氏液林格氏液羟羟乙基淀粉乙基淀粉明胶明胶右旋糖右旋糖酐酐晶体晶体全血全血红细红细胞胞血血

11、浆浆血及血制品血及血制品胶体胶体天然胶体天然胶体人工胶体人工胶体白蛋白白蛋白硕硕士士论论文文为什么不用为什么不用5%gs5%gs5%gs5%gs是等渗液，却不是等张液（是等渗液，却不是等张液（0 0张）。张）。等渗：物理化学概念，两种液体用理想半透膜隔开时，只允等渗：物理化学概念，两种液体用理想半透膜隔开时，只允许溶剂通过，而溶质不能自由通过。许溶剂通过，而溶质不能自由通过。等张：生物学概念，指渗透压与红细胞膜张力相等的溶液。等张：生物学概念，指渗透压与红细胞膜张力相等的溶液。如果分子不通透过红细胞膜，则等渗液等张液。如果分子不通透过红细胞膜，则等渗液等张液。naclnacl不能自由透过细胞膜

12、，所以不能自由透过细胞膜，所以0.9%nacl0.9%nacl既是等渗溶液，也既是等渗溶液，也是等张溶液。是等张溶液。由于由于5 5葡萄糖溶液很快分布到葡萄糖溶液很快分布到细胞内间隙细胞内间隙，因此不推荐用，因此不推荐用于液体复苏治疗。于液体复苏治疗。硕硕士士论论文文血制品不可单纯用于液体复苏血制品不可单纯用于液体复苏扩扩容效果不理想容效果不理想全血的血浆增量效力少全血的血浆增量效力少 ，血液动力学改善并不理想，血液动力学改善并不理想全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注并并发发危危险险性大性大 病原体传播：病原体传播：hcvhcv、hbv

13、hbv、 hivhiv 免疫抑制免疫抑制用于抢救时的输血指征：用于抢救时的输血指征：hb hb 小于小于70g/l70g/l。血浆绝不能作为容量复苏的胶体选择，其适应症应为血浆绝不能作为容量复苏的胶体选择，其适应症应为补充凝血因子补充凝血因子, ,单纯扩容，严禁使用血浆制品。单纯扩容，严禁使用血浆制品。 “卫生部输血指南卫生部输血指南”硕硕士士论论文文用什么液体扩容？用什么液体扩容？van der heijden m et al. crystalloid or colloid fluid loading and pulmonary permeability,edema,and injury i

14、n septic and noseptic critically ill patients with hypovolumia. critic care med,2009,37:1275硕硕士士论论文文20晶体晶体vsvs胶体胶体目前，尚无足够的证据表明晶体液与胶体液用目前，尚无足够的证据表明晶体液与胶体液用于低血容量休克及分布性休克液体复苏的疗效于低血容量休克及分布性休克液体复苏的疗效与安全性方面有明显差异。与安全性方面有明显差异。临床临床荟萃分析荟萃分析显示：尽管晶体液复苏所需的液体量明显示：尽管晶体液复苏所需的液体量明显高于胶体液，但显高于胶体液，但胶体液和晶体液复苏对肺水肿的发胶体液和晶

15、体液复苏对肺水肿的发生率、住院时间和生率、住院时间和2828天病死率均无影响。天病死率均无影响。杨毅杨毅, ,邱海波邱海波. .液体复苏与肺水肿液体复苏与肺水肿休克治疗的困惑休克治疗的困惑j/cd.j/cd.中华普通外科学文献中华普通外科学文献: :电子版电子版,2010,4(4):304,2010,4(4):304- -306.306.硕硕士士论论文文液体复苏的速度？液体复苏的速度？michard f， feboul jl. predicting fluid responsiveness in icu patients. a critical analysis of the evidence

16、. chest,2002;121:2000硕硕士士论论文文扩容的速度？扩容的速度？最初（最初（weil,1979weil,1979）600600- -1000 ml/hr1000 ml/hrsscssc指南指南晶体液晶体液500500- -1000ml/30min1000ml/30min胶体液胶体液300300- -500ml/30min500ml/30min其他研究（其他研究（teboulteboul等等）500ml/30min500ml/30minvincent jl, weil mh. fluid challenge revisited. crit care med 2006; 34de

17、llinger rp, carlet jm, masur h, et al: surviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. crit care med 2004; 32: 858-873硕硕士士论论文文avoid fluid overloadavoid fluid overload改善器官灌注和避免液体过负荷伴肺水改善器官灌注和避免液体过负荷伴肺水肿肿容量需要监测容量需要监测！硕硕士士论论文文监测方法监测方法一般一般临临床床监测监测（四大生命征、意（四大生命征、意识识

18、、尿量、肢、尿量、肢温温）组织组织灌注的灌注的监测监测(lac / be)实验实验室室监测监测(hb/hct/plt、bun/scr、电电解解质质、凝血、凝血)cvp、svo2/scvo2的的监测监测有有创创血流血流动动力力学监测学监测：有：有创创血血压压picco(co/cvp/svr/gedv/itbv/evlw/svv/ppv)pac(co/cvp/svr/pawp) picco重点在重点在容量容量监测监测：结结果都是容量指果都是容量指标标pac重点在重点在压压力力监测监测：结结果都是果都是压压力指力指标标硕硕士士论论文文piccopacco ci =cvp=sv 每搏输出量每搏输出量=

19、svr 系统系统血管血管阻力阻力=lcw 左心做功量左心做功量=lvsw 左室每搏功左室每搏功=gef 全心射血分数全心射血分数pawp 肺动脉楔压肺动脉楔压svv 每搏量变异每搏量变异pvr 肺循环阻力肺循环阻力ppv 脉搏压力变异性脉搏压力变异性rcw 右室做功量右室做功量dpmax 左心室收缩力指数左心室收缩力指数rvsw 右室每搏功右室每搏功evlw血管外肺水血管外肺水pap s 肺动脉收缩压肺动脉收缩压itbv 胸腔内血容量胸腔内血容量pap d 肺动脉舒张压肺动脉舒张压gedv全心舒张末期容积全心舒张末期容积pap m 平均肺动脉压平均肺动脉压cfi 心功能指数心功能指数pvpi

20、肺血管通透性指数肺血管通透性指数硕硕士士论论文文一般临床监测一般临床监测t 、bp（map）、）、hr、r意意识状态识状态：淡漠或：淡漠或烦烦躁躁肢体肢体温温度和色度和色泽泽：肢端：肢端湿湿冷，冷，严严重重时时可可见见皮皮肤肤花花斑斑样样改改变变。尿量：尿量： 0.5ml/(kg.h)硕硕士士论论文文重视平均动脉压重视平均动脉压收收缩压缩压（sbpsbp） ：克服各：克服各脏脏器的器的临临界界关闭压关闭压，保，保证证血供血供舒舒张压张压（dbpdbp） ：维维持冠持冠状动状动脉灌注脉灌注压压平均平均动动脉脉压压（mapmap） ：是心是心动动周期的平均血周期的平均血压压；与与心排量心排量和体循

21、和体循环环血管阻力有血管阻力有关关，反映反映脏脏器器组织组织灌注良好的指灌注良好的指标标之一之一map=dbp+1/3map=dbp+1/3脉脉压压= =（2dbp+sbp2dbp+sbp）1/31/3硕硕士士论论文文有创血流动力学监测有创血流动力学监测有有创创血血压压cvpcosvr体循体循环环阻力阻力pap肺肺动动脉脉压压pawp肺肺动动脉嵌脉嵌压压gedv全心舒全心舒张张末期容末期容积积itbv胸腔胸腔内内血容量血容量硕硕士士论论文文血流动力学监测血流动力学监测svv每搏量每搏量变异变异度、度、ppv脉搏脉搏压变异压变异度度picco数数据：正常据：正常 10 %svv 或或ppv 10

22、% 提示容量反提示容量反应应性好，性好，继续扩继续扩容能容能够够增加心增加心输输出量和血出量和血压压。受自主呼吸和心律失常的影受自主呼吸和心律失常的影响响。硕硕士士论论文文组织灌注的监测组织灌注的监测全身灌注指标（全身灌注指标（laclac、bebe）动脉血乳酸动脉血乳酸laclac； 2mmol/l 2mmol/l 。动脉血乳酸是反应组织缺氧的高度敏感的指标之动脉血乳酸是反应组织缺氧的高度敏感的指标之一，常较其它休克征象先出现。一，常较其它休克征象先出现。乳酸初始水平与高乳酸持续时间与预后相关。乳酸初始水平与高乳酸持续时间与预后相关。碱缺失碱缺失bebe：反映全身组织灌注和酸中毒情况。反映全

23、身组织灌注和酸中毒情况。 6mmol/l6mmol/l，ardsards、mofmof明显增加。明显增加。 15mmol/l15mmol/l，有生命危险。，有生命危险。硕硕士士论论文文氧输送与氧代谢的监测氧输送与氧代谢的监测氧输送氧输送dodo2 2： 取决于取决于coco与血红蛋白量。与血红蛋白量。氧消耗氧消耗vovo2 2脉搏氧饱和度脉搏氧饱和度混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度svosvo2 2：反映反映do2do2与与 vo2vo2的平衡，当的平衡，当do2 do2 不不能满足组织氧需要时下降，是组织摄取氧的一个良好指标能满足组织氧需要时下降，是组织摄取氧的一个良好指标 。正常值。正

24、常值70%70%（656575%75%）。）。如果如果svo2svo2较低（低于较低（低于60%60%），则表示氧供应不足或），则表示氧供应不足或氧需求氧需求增加。增加。中心静脉血氧饱和度中心静脉血氧饱和度scvoscvo2 2：正常值约正常值约75%75%。硕硕士士论论文文扩容的监测指标？扩容的监测指标？如果能测如果能测co/ci/svco/ci/svpacpacpiccopiccovigileovigileo.如果不能测如果不能测co/ci/svco/ci/svsap/dap/mapsap/dap/mapcvcvp p2-5原则.33 5 mmhgcvpcvp“2 2- -5 5”原则：”

25、原则：右室顺应性曲线右室顺应性曲线cvp(mmhg）右室舒张末容积右室舒张末容积前负荷有前负荷有反应反应前负荷无前负荷无反应反应weil mh,henning rj. new concepts in the diagnosis and fulid treatment of circulatory shock. anesta analg,1979;58:124硕硕士士论论文文容量负荷试验容量负荷试验 判断标准判断标准每每1010分钟测定分钟测定cvpcvp cvp cvp 2 mmhg2 mmhg继续快速补液继续快速补液 cvp 2 cvp 2 5 mmhg5 mmhg暂停快速补液暂停快速补液,

26、 , 等待等待1010分钟后再次评估分钟后再次评估 cvp cvp 5 mmhg5 mmhg停止快速补液停止快速补液5cvpcvp2 2 5 5 原原则则硕硕士士论论文文plrsupineplrsemirec454545452minjabot j,teboul jl et al, passive leg raising for predicting fluid responsiveness:important of the postural change. intensive care med,2009;35:85如果担心心功能如果担心心功能：-被动被动抬腿试验（抬腿试验（plrplr）硕硕士

27、士论论文文9/25/2018plrplrplrsemirecplrsemirec 比比plrsupineplrsupine产生更多的心脏产生更多的心脏前负荷前负荷plrsemirecplrsemirec 比比plrsupineplrsupine更好的预计容量更好的预计容量反应性反应性jabot j,teboul jl et al, passive leg raising for predicting fluid responsiveness:important of the postural change. intensive care med,2009;35:85硕硕士士论论文文容量负荷试验注意事项容量负荷试验注意事项如果容量负荷试验证明存在低血容量；增加维如果容量负荷试验证明存在低血容量；增加维持输液的速度持输液的速度! !局限性：无临界值局限性：无临界值不要改变血管活性药物用量不要改变血管活性药物用量不要改变呼吸机参数不要改变呼吸机参数需要考虑自主呼吸及心率失常的需要考虑自主呼吸及心率失常的影响影响硕硕士士论论文文以cvp或paop为导向的积极液体复苏被视为复苏学的基石。这种思路导致了固定的（僵化的）模式