医院科室建设

1、潍坊市人民医院“科室建设”检查标准及监督意见科室:检查日期:71 .制度：（备份、培训、知晓）“抗菌药物临床应用和管理实施细则”；“抗菌药物分级管理制度”及医生处方权限记录；外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）;抗菌 药物 应用 管理抗菌药物临床应用指导原则；“围手术期预防性应用抗菌药物管理规定”；“潍坊市人民医院抗菌药物奖惩规定”；等2 .执行：科室门诊及住院抗菌药物使用率、使用强度、适用症选择、使用时机、剂量、疗程、患者微生物样本送检率、抗生素使用权限、会诊流程等符合医院规定标准；3 .检查、改进：科室：科室针对上述内容自查， 并可结合参考医疗质量报告、临床药学通讯 相关内容，进行科

2、室质控活动并记录入 质控记录本，落实奖惩，直至各项数据达标；备份各职能科室检查情况通报、医疗质量报告、临床药学通讯，并根据职能部门的检查通报、整改建议以及可能的新要求，科室进一步整改。制度留底口检查 科室人员对上述制度的知晓率：好口 不全口 差口简表病历中记载体现 口“质控记录本”相关质控数据、措施口 职能部门检查情况及检查反馈内容备份口项目21 .制度：（备份、培训、知晓）“临床输血知识手册”；2 .执行：科室严格掌握输血指征，执行知情同意，输血前7项检查、规范输血申请及审批、 输血后记入病程并评估疗效、病案首页正确填写，积极开展自身输血。输血应用3.检查、改进：管理 科室：科室针对上述内容

3、自查，进行科室质控活动并记录入质控记录本必要时落实奖惩，直至各项数据达标；备份各职能科室检查情况通报、医疗质量报告，并根据职能部门的检查通报、整改建议以及可能的新要求，科室进一步整改。制度留底口检查 科室人员对临床输血知识的知晓率：好口不全口 差口简表 病历中记载体现 口“质控记录本”相关质控措施及结果口 职能部门检查情况及检查内容备份口项目31 .制度：（备份、培训、知晓）“患者病情评估制度”、“术前讨论制度”、“知情同意制度”、“手术部位识别标示相关制度与流程”、“手术安全核查与手术风险评估制度与流程”、“手术分级管理制度”、“手术后标本的病理学检查制度与程序”、“术后患者管理相关制度与流

4、程”、“医疗、护理、转送等多部门协调服务计划及流程”、“本科常见并发围手 术期 管理症及其诊疗常规（科室）”2 .执行：术前完成综合评估、术前讨论并记录、知情同意、术前标识；实施“三步安全核查”，切皮前，三方核对“手术风险评估”的内容；严格执行手术分级管理，术后完成患者交接、各种记录、病理检查、治疗及康复计划、并发症预防及处理。3 .检查、改进：科室：科室针对上述内容自查，进行科室质控活动并记录入质控记录本包括手术安全核查、手术离体组织送检率、并发症发生率等数据情况，直至各项数据达标；备份各职能科室检查情况通报、医疗质量报告，并根据职能部门的检查通报、 整改建议以及可能的新要求，科室进一步整改

5、。制度留底口检查 科室人员对相关制度的知晓率：好口 不全口 差口简表病历中记载体现 口“质控记录本”相关质控措施及结果口职能部门检查情况及检查内容备份口项目41 .制度：（备份、培训、知晓）“病危、病重标准”、“危重患者抢救制度”、“疑难、危重病人讨论制度”、“知 情同意制度”、“急危重患者抢救报告制度”、“危重患者管理制度”等制度；ICU 尚应有相关工作职责和制度、转入转出标准等内容； 危重一2 .执行：症管,按照“标准”下“病危”、“病重”医嘱，执行知情告知，科室积极进行讨论、理会诊、救治、报告，并做好相应的记录。3 .检查、改进：科室：科室针对上述内容自查，进行科室质控活动并记录入质控记

6、录本，包括危重患者例数、抢救成功率等数据情况，直至各项数据达标；备份各职能科室检查情况通报，并根据职能部门的检查通报、整改建议以及可能的新要求，科室进一步整改。制度留底口检查 科室人员对相关制度的知晓率：好口 不全口 差口简表病历中记载体现口“质控记录本”相关质控措施及结果口职能部门检查情况及检查内容备份口项目51 .制度：（备份、培训、知晓）特殊药品的使用管理制度及使用指南（包括麻醉、精神、放射性、毒性药品；及 激素、血液制剂、肠道外营养、科室常备药物、科室自备药物等）药物管理2 .执行：特殊药品医院、科室培训记录，特殊药品存放、标识、使用记录等内容；严格按照管理制度及使用指南应用相关药物，并做好相应的记录。3 .检查、改进：科室：科室针对上述内容自查，进行科室质控活动并记录入质控记录本备份各职能科室检查情况通报、临床药学通讯，并根据职能部门的检查通报、 整改建议以及可能的新要求，科室进一步整改。制度留底口检查 科室人员对相关制度的知晓率：好口 不全口 差口简表 病历中记载体现 口“质控记录本”相关质控措施及结果口职能部门检查情况及检查内容备份口项 目6内容蔡主任已做危刍心、值密目理制度留底 口检“危急值”登记本 口杳病程中记录危急值、处理措施和效果口旦 科室人员对危急值报告制度的知晓率：好口不全口 差口简表