高脂血症的诊断与治疗修正学习教案

1、会计学1高脂血症的诊断与治疗修正高脂血症的诊断与治疗修正第一页，编辑于星期三：八点 三十九分。血脂是血浆中的胆固醇、甘油三酯（血脂是血浆中的胆固醇、甘油三酯（TGTG）和其他类脂如磷脂等的总称。）和其他类脂如磷脂等的总称。与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和TGTG。循环血液中的胆固醇和循环血液中的胆固醇和TGTG必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白(apo)(apo)结合形成脂蛋白，才能被运输至组织进行代谢。结合形成脂蛋白，才能被运输至组织进行代谢。第1页/共68页第二页，编辑于星期三：八点 三十九分。脂蛋白的组成第2页/共68页第三页，编

2、辑于星期三：八点 三十九分。第3页/共68页第四页，编辑于星期三：八点 三十九分。电泳法：-脂蛋白、前-脂蛋白、 -脂蛋白、乳糜微粒离心法：乳糜微粒、极低密度脂蛋白、 中间密度脂蛋白、低密度脂 蛋白、高密度脂蛋白第4页/共68页第五页，编辑于星期三：八点 三十九分。第5页/共68页第六页，编辑于星期三：八点 三十九分。第6页/共68页第七页，编辑于星期三：八点 三十九分。第7页/共68页第八页，编辑于星期三：八点 三十九分。第8页/共68页第九页，编辑于星期三：八点 三十九分。第9页/共68页第十页，编辑于星期三：八点 三十九分。第10页/共68页第十一页，编辑于星期三：八点 三十九分。第11

3、页/共68页第十二页，编辑于星期三：八点 三十九分。第12页/共68页第十三页，编辑于星期三：八点 三十九分。 第13页/共68页第十四页，编辑于星期三：八点 三十九分。第14页/共68页第十五页，编辑于星期三：八点 三十九分。第15页/共68页第十六页，编辑于星期三：八点 三十九分。 第16页/共68页第十七页，编辑于星期三：八点 三十九分。 第17页/共68页第十八页，编辑于星期三：八点 三十九分。 第18页/共68页第十九页，编辑于星期三：八点 三十九分。第19页/共68页第二十页，编辑于星期三：八点 三十九分。第20页/共68页第二十一页，编辑于星期三：八点 三十九分。第21页/共68

4、页第二十二页，编辑于星期三：八点 三十九分。第22页/共68页第二十三页，编辑于星期三：八点 三十九分。第23页/共68页第二十四页，编辑于星期三：八点 三十九分。 第24页/共68页第二十五页，编辑于星期三：八点 三十九分。第25页/共68页第二十六页，编辑于星期三：八点 三十九分。第26页/共68页第二十七页，编辑于星期三：八点 三十九分。第27页/共68页第二十八页，编辑于星期三：八点 三十九分。 第28页/共68页第二十九页，编辑于星期三：八点 三十九分。 第29页/共68页第三十页，编辑于星期三：八点 三十九分。分清原发与继发高脂蛋白血症；分清原发与继发高脂蛋白血症；根据血脂水平及危

5、险因素根据血脂水平及危险因素/动脉粥样硬化动脉粥样硬化 疾病对病人进行分层；疾病对病人进行分层； 根据分层决定开始治疗的方法；根据分层决定开始治疗的方法；根据分层决定治疗的血脂目标值；根据分层决定治疗的血脂目标值； 长期观察随访治疗效果。长期观察随访治疗效果。第30页/共68页第三十一页，编辑于星期三：八点 三十九分。冠心病及其等危症冠心病及其等危症高血压，或其他危险因素高血压，或其他危险因素3 3高危高危高危高危高危高危中危中危高血压且其他危险因素高血压且其他危险因素1 1中危中危低危低危低危低危低危低危无高血压且其他危险因素无高血压且其他危险因素3 3 TC6.19mmol/LTC6.19

6、mmol/L 或或LDL-C 4.14mmol/LLDL-C 4.14mmol/L TC5.18-6.19mmol/LTC5.18-6.19mmol/L 或或LDL-C3.37-4.14mmol/LLDL-C3.37-4.14mmol/L危险分层危险分层注注: :其他危险因素包括：年龄（男其他危险因素包括：年龄（男4545岁，女岁，女5555岁）、吸烟、低岁）、吸烟、低HDL-CHDL-C、肥胖和早发缺血性心管病家族史、肥胖和早发缺血性心管病家族史第31页/共68页第三十二页，编辑于星期三：八点 三十九分。冠心病等危症冠心病等危症有临床表现的冠脉以外动脉有临床表现的冠脉以外动脉的动脉粥样硬化的

7、动脉粥样硬化糖尿病糖尿病多种危险因素其发生主要冠多种危险因素其发生主要冠状动脉事件的危险相当于己状动脉事件的危险相当于己确立的冠心病，心肌梗死或确立的冠心病，心肌梗死或冠心病死亡的冠心病死亡的1010年危险年危险2020。冠心病及其等危症第32页/共68页第三十三页，编辑于星期三：八点 三十九分。第33页/共68页第三十四页，编辑于星期三：八点 三十九分。极高危人群的定义极高危人群的定义中国血脂指南定义中国血脂指南定义l急性冠脉综合征急性冠脉综合征l缺血性心血管病缺血性心血管病合并合并糖尿病糖尿病美国美国NCEP ATP IIINCEP ATP III定义定义心血管病合并心血管病合并: : 多

8、重危险因素多重危险因素( (特别是糖尿病特别是糖尿病) )严重及未得到很好控制的危险因素（特别是长期吸烟）严重及未得到很好控制的危险因素（特别是长期吸烟）代谢综合症的多重危险因素（特别是甘油三酯代谢综合症的多重危险因素（特别是甘油三酯 200mg/dL+200mg/dL+ 非非HDL-C HDL-C 130mg/dL,130mg/dL,伴有伴有HDL-C 40mg/dL)HDL-C 40mg/dL)急性冠脉综合征病人急性冠脉综合征病人第34页/共68页第三十五页，编辑于星期三：八点 三十九分。危险程度患者类型LDL-C目标值极高危ACS或缺血性心血管病合并糖尿病2.07mmol/L(80mg/

9、dL)高危CHD或CHD等危症，或10年危险性10%-15%2.59mmol/L(100mg/dL)中危10年危险性5%-10%3.37mmol/L(130mg/dL)低危10年危险性5%4.14mmol/L(160mg/dL)中华心血管病杂志2007;35(5):390-413缺血性心血管病：冠心病和缺血性脑卒中缺血性心血管病：冠心病和缺血性脑卒中危险因素包括：吸烟、高血压危险因素包括：吸烟、高血压(BP140/90mmHg(BP140/90mmHg或降压药治疗或降压药治疗) )、低、低HDL-C (40mg/dL)HDL-C (40mg/dL)、早发缺血性心血管病家族史、早发缺血性心血管病

10、家族史( (男性一男性一级直系亲属级直系亲属5555岁，女性一级直系亲属岁，女性一级直系亲属6565岁岁) )、年龄、年龄( (男性男性4545岁，女性岁，女性5555岁岁) )、肥胖、肥胖(BMI 28Kg/m(BMI 28Kg/m2 2) )第35页/共68页第三十六页，编辑于星期三：八点 三十九分。 1. 1.改变饮食结构；改变饮食结构； 2.2.改变生活方式；改变生活方式； 3.3.药物调脂治疗；药物调脂治疗； 4.4.其它其它( (外科手术、血浆净化外科手术、血浆净化) )第36页/共68页第三十七页，编辑于星期三：八点 三十九分。危险评估危险评估决定决定治疗治疗确定目标值确定目标值

11、达标达标第37页/共68页第三十八页，编辑于星期三：八点 三十九分。 v 饮食治疗饮食治疗v 保持合适体重保持合适体重v 适当体力活动适当体力活动第38页/共68页第三十九页，编辑于星期三：八点 三十九分。包括足够的中等强度锻炼，每天至少消耗包括足够的中等强度锻炼，每天至少消耗200k热量热量体力活动体力活动调节到能够保持理想的体重或能够预防体重增调节到能够保持理想的体重或能够预防体重增加加总热量总热量1025克克/日日可溶性纤维素可溶性纤维素2克克/日日植物固醇植物固醇增加能够降低增加能够降低LDL-C的膳食成分的膳食成分200mg/日日膳食胆固醇膳食胆固醇总热量的总热量的7饱和脂肪酸饱和脂

12、肪酸*减少使减少使LDL-C增加的营养素增加的营养素建议建议要素要素第39页/共68页第四十页，编辑于星期三：八点 三十九分。v 治疗目标；治疗目标；v 药物降脂作用机制；药物降脂作用机制；v 药物的其他作用药物的其他作用( (降脂外作用与毒副作用降脂外作用与毒副作用) )；v 联合治疗。联合治疗。第40页/共68页第四十一页，编辑于星期三：八点 三十九分。LDL-C 80(2.07)LDL-C 80(2.07)LDL-C 80(2.07)TC 120(3.11)TC 160(4.14)TC 120(3.11)极高危：急性冠脉综合征极高危：急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并，或缺血性心血管病

13、合并糖尿病糖尿病LDL-C 100(2.59)LDL-C 100(2.59)LDL-C 100(2.59)TC 160(4.14)TC 160(4.14)TC 160(4.14)高危：高危：CHD或或CHD等危症等危症，或，或10年危险性年危险性1015LDL-C 130(3.37)LDL-C 160(4.14)LDL-C 130(3.37)TC 200(5.18)TC 240（6.21）TC 200(5.18)中危中危：(10年危险性年危险性5-10)LDL-C 160(4.14)LDL-C190(4.92)LDL-C 160(4.14)TC240(6.22)TC 270(6.99)TC24

14、0(6.22)低危：低危：(10年危险性年危险性5%)治疗目标值治疗目标值药物治疗开始药物治疗开始TLC开始开始危险等级危险等级第41页/共68页第四十二页，编辑于星期三：八点 三十九分。调脂药物治疗调脂药物治疗 他汀类他汀类 贝特类贝特类 烟酸类烟酸类 胆酸螯合剂胆酸螯合剂 胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂 其他其他: : 普罗布考普罗布考, , -3-3脂肪酸脂肪酸第42页/共68页第四十三页，编辑于星期三：八点 三十九分。第43页/共68页第四十四页，编辑于星期三：八点 三十九分。类别类别循证医学证据循证医学证据降脂疗效降脂疗效安全性安全性他汀类他汀类冠心病死亡率和致残率明显降低冠心病死

15、亡率和致残率明显降低(4S(4S、CARECARE、LIPIDLIPID、WOSCOPSWOSCOPS和和AFCAPS/TexCAPS)AFCAPS/TexCAPS)，尤其是总死亡率显著降低尤其是总死亡率显著降低(AVERT(AVERT、MIRACLMIRACL、LIPSLIPS、HPSHPS、PROSPERPROSPER、ASCOTASCOT、PROVE-ITPROVE-IT、TNTTNT和和IDEAL)IDEAL) LDL-C LDL-C明显明显 HDL-CHDL-C TG TG耐受性良好耐受性良好肝脏转氨酶升高肝脏转氨酶升高肌病肌病贝特类贝特类可能延缓冠状动脉粥样硬化的进展，减少主要冠脉

16、事件可能延缓冠状动脉粥样硬化的进展，减少主要冠脉事件( (临临床试验包括床试验包括HHSHHS、VA-HITVA-HIT、BIPBIP、DAISDAIS、FIELDFIELD等证实等证实) )TGTG明显明显肌病肌病( (吉非罗齐吉非罗齐) )烟酸烟酸降低主要冠脉事件，并可能减少总死亡率降低主要冠脉事件，并可能减少总死亡率( (临床试验包括临床试验包括CDPCDP、CLASCLAS、FATSFATS、HATSHATS、ARBITER2ARBITER2等证实等证实) ) TG TG HDL-C HDL-C明显明显不良反应有：不良反应有：颜面潮红颜面潮红高血糖高血糖高尿酸高尿酸上消化道不适上消化道

17、不适 胆酸螯合剂胆酸螯合剂N/AN/A LDL-C LDL-C不良反应有不良反应有胃肠不适，便秘胃肠不适，便秘 胆固醇吸胆固醇吸 收抑制剂收抑制剂( (依折麦布依折麦布) )N/AN/A 与他汀合用，与他汀合用， LDL-CLDL-C明显明显 HDL-CHDL-C明显明显 TGTG明显明显良好良好第44页/共68页第四十五页，编辑于星期三：八点 三十九分。第45页/共68页第四十六页，编辑于星期三：八点 三十九分。第46页/共68页第四十七页，编辑于星期三：八点 三十九分。第47页/共68页第四十八页，编辑于星期三：八点 三十九分。第48页/共68页第四十九页，编辑于星期三：八点 三十九分。第

18、49页/共68页第五十页，编辑于星期三：八点 三十九分。第50页/共68页第五十一页，编辑于星期三：八点 三十九分。第51页/共68页第五十二页，编辑于星期三：八点 三十九分。第52页/共68页第五十三页，编辑于星期三：八点 三十九分。第53页/共68页第五十四页，编辑于星期三：八点 三十九分。第54页/共68页第五十五页，编辑于星期三：八点 三十九分。第55页/共68页第五十六页，编辑于星期三：八点 三十九分。1.1.开始药物治疗时开始药物治疗时 血脂、安全性检查血脂、安全性检查( (肌酶、肝酶等肌酶、肝酶等) )达标、安全达标、安全未达标未达标6-12月复查月复查调整剂量调整剂量 达标、安

19、全达标、安全2. 482. 48周复查周复查 6-12 6-12月复查月复查降脂治疗过程中的安全性监测降脂治疗过程中的安全性监测第56页/共68页第五十七页，编辑于星期三：八点 三十九分。树脂（胆酸螯合物）树脂（胆酸螯合物）考来烯胺 地维烯胺烟酸烟酸 烟酸(Niacin) 阿西莫司(Acipimox)贝特类（纤维酸衍生物）贝特类（纤维酸衍生物）吉非罗齐、非诺 贝特(力平脂)他汀类（他汀类（HMG-CoA HMG-CoA 还原酶抑制剂）还原酶抑制剂） 洛伐他汀氟伐他汀 普伐他汀 阿托伐他汀 辛伐他汀 西立伐他汀其它类及中草药其它类及中草药: :潘特生、鱼油、首乌潘特生、鱼油、首乌第57页/共68

20、页第五十八页，编辑于星期三：八点 三十九分。 胆酸螯合物阻断胆酸肠肝循环胆酸螯合物阻断胆酸肠肝循环/LDL/LDL受体增高受体增高第58页/共68页第五十九页，编辑于星期三：八点 三十九分。.考来烯胺考来烯胺 用量用量:16-24 g日，分次服用。日，分次服用。 目标目标:LDL-C 15- 30 , HDL-C 3 -5, TG不变或不变或 适应症适应症:家族性高胆固醇血症，家族性混合性高脂血症家族性高胆固醇血症，家族性混合性高脂血症 副反应副反应:便秘，胃肠道不适，肠道吸收药物减少便秘，胃肠道不适，肠道吸收药物减少 禁忌症禁忌症:过高过高.地维烯胺地维烯胺 用量用量:6-12g日，分次服用

21、。日，分次服用。 适应症、副反应、禁忌症适应症、副反应、禁忌症:同考来烯胺同考来烯胺 第59页/共68页第六十页，编辑于星期三：八点 三十九分。烟烟 酸酸主要机制:抑制cAMP形成甘油三酯酶活 脂肪脂解血中NEFA肝脏合 成VLDLIDL与LDL次要机制:在CoA作用下与甘氨酸合成烟尿酸 阻碍肝细胞利用CoA合成胆固醇第60页/共68页第六十一页，编辑于星期三：八点 三十九分。烟酸烟酸 用量用量:1-2g/次次, 3次日次日 目标目标:LDL-C 5-25, HDL-C 15-35,TG 20-50% 适应症适应症:除除 I 型外的所有高脂血症型外的所有高脂血症 禁忌证禁忌证:慢性肝病慢性肝病,痛风痛风, 糖尿病糖尿病,高尿酸血症高尿酸血症,溃疡病溃疡病 副反应副反应:潮红潮红,瘙痒瘙痒,皮肤干燥皮肤干燥,十二指肠溃疡十二指肠溃疡,胃肠道不胃肠道不 适适, 黑棘皮病黑棘皮病,空腹血糖升高空腹血糖升高,ALT/AST升高