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文档简介
1、入 院 记 录姓 名:彭云 职 业:无性 别: 女 工作单位:无年 龄: 55 联系人:谭小洪民 族: 汉族 电 话:婚 姻: 已婚 联系地址:湖南衡阳市珠晖区湖北路口籍 贯: 湖南衡阳 病史陈述者:本人住 址: 衡阳市湖北路口菜市场 入院日期:2014-6-14发病节气:寒露 记录日期:2014-6-14主 诉:头昏、头痛伴颈部僵硬不适2年。现病史:患者2年前无明显诱因出现头昏、头痛,痛处固定,伴颈部僵硬不适,无半身不遂、四肢抽搐症状,无视物旋转、周身酸痛、发热、恶寒症状,无潮热、盗汗、干咳症状。曾就诊于361医院,做颈椎X线检查后,诊断为"颈椎病""三叉神经痛
2、",具体治疗不详,经治疗未见明显好转,故于今日到我科就诊,由门诊以"三叉神经痛"收入我科住院。入院症见:头昏、头痛,颈部僵硬不适,疼痛固定,恶心欲吐,时有心慌、胸闷,纳食不香,夜寐不安,二便调。既往史:患者有3+年"胃窦炎"病史,未系统治疗,目前胃脘部胀痛,恶心欲吐,呃逆。2+年前因"阑尾炎"而于我院行手术治疗,有3+年"胆囊炎"病史,目前无临床症状,否认"高血压""心脏病""糖尿病"等病史,否认传染病及药物过敏史。系统回顾头颈五官:无视力障碍、
3、耳聋、耳鸣、眩晕,无鼻出血、牙痛、牙龈出血史。呼吸系统:无长期低热、盗汗、咯血、消瘦史,无咳嗽、咳痰,无胸闷、胸痛、呼吸困难。循环系统:有血压增高、头昏,无心悸、活动后气促、下肢水肿、心前区疼痛及晕厥史。消化系统:无反酸、嗳气、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。泌尿系统:无尿频、尿急、尿痛,无腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难,无颜面水肿史。内分泌及代谢系统:无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴多尿、水肿,无显著肥胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着,无性功能改变。血液系统:无皮肤苍白、头晕眼花、耳鸣、记忆力减退。无心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结、肝脾大,无骨骼疼痛史。关节及
4、运动系统:无疼痛、关节红肿、关节畸形。神经精神系统:见现病史。无意识障碍、记忆力改变、视力障碍、抽搐,无精神异常等病史。个人史:生于原籍,无外地长期居住史,无疫区居住史。平素生活规律,无吸烟史,无毒物接触史。婚育史:适龄结婚,配偶及子女均健康。家族史:否认家族性传染病史及遗传病史。中医望闻切诊:望之有神、表情正常、面色微黄润泽、形体适中;行动稍困难、发育正常、营养良好、语言清晰、无咳嗽、无呕吐、太息、呻吟、腹鸣之声;无异常气味;舌紫暗,苔白,脉弦涩。体格检查:T:36.4 P:72次/分 R:20次/分 BP:110/70mmHg 发育正常,营养中等,步入病房;痛苦面容,神志清楚,回答切题;皮
5、肤巩膜无黄染及出血点,各浅表淋巴结未扪及肿大;舌质紫暗,苔薄黄,脉弦涩。头颅五官无畸形,双瞳等圆等大,对光反射灵敏;颈软,气管居中,甲状腺不大;胸廓对称无畸形,胸廓挤压试验阴性;双肺叩清,呼吸音清晰,未闻及干、湿性啰音;心界不大,心率72次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹平坦,触软,全腹部无压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及,肾区无叩痛,肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查,脊柱、四肢及神经系统见专科情况。专科情况:颈强,颈部活动尚可,脊柱无明显侧弯,右侧风池穴、颈1椎体压痛,椎间孔挤压试验(+),旋颈试验(),臂丛神经牵拉试验(-),肱二、三头肌腱反射正常,闭目难立试验(),霍夫曼氏征(),
6、双上肢针刺觉对等无减弱,巴氏征()。舌紫暗,苔白,脉弦涩。辅助检查:2013年09月20日我院颈椎正侧位片(无报告单,此为我科阅片所见,片号:101)示:颈椎骨质增生。今日随机血糖:6.2mmol/L。入院诊断:中医:颈椎病 气滞血瘀 西医:1、颈椎病(混合型); 2、胃窦炎。病历分型:A型医生签名:首次病程记录 患者彭 云,女,55岁,汉族,因"头昏、头痛伴颈部僵硬不适2年"于2014年06月14日15时36分经门诊入院。 患者2年前无明显诱因出现头昏、头痛,痛处固定,伴颈部僵硬不适,无半身不遂、四肢抽搐症状,无视物旋转、周身酸痛、发热、恶寒症状,无潮热、盗汗、干咳症状。
7、曾先后就诊于黔南州人民医院及我院门诊,做颈椎X线检查后,诊断为"颈椎病""三叉神经痛",具体治疗不详,经治疗未见明显好转,故于今日到我科就诊,由门诊以"三叉神经痛"收入我科住院。入院症见:头昏、头痛,颈部僵硬不适,疼痛固定,恶心欲吐,时有心慌、胸闷,纳食不香,夜寐不安,二便调。 既往史:患者有3+年"胃窦炎"病史,未系统治疗,目前胃脘部胀痛,恶心欲吐,呃逆。2+年前因"阑尾炎"而于我院行手术治疗,有3+年"胆囊炎"病史,目前无临床症状,否认"高血压"&qu
8、ot;心脏病""糖尿病"等病史,否认传染病及药物过敏史。 体格检查:T:36.4 P:72次/分 R:20次/分 BP:110/70mmHg 发育正常,营养中等,步入病房;痛苦面容,神志清楚,回答切题;皮肤巩膜无黄染及出血点,各浅表淋巴结未扪及肿大;舌质紫暗,苔薄黄,脉弦涩。头颅五官无畸形,双瞳等圆等大,对光反射灵敏;颈软,气管居中,甲状腺不大;胸廓对称无畸形,胸廓挤压试验阴性;双肺叩清,呼吸音清晰,未闻及干、湿性啰音;心界不大,心率72次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹平坦,触软,全腹部无压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及,肾区无叩痛,肠鸣音正常。肛门及外
9、生殖器未查,脊柱、四肢及神经系统见专科情况。专科情况:颈强,颈部活动尚可,脊柱无明显侧弯,右侧风池穴、颈1椎体压痛,椎间孔挤压试验(+),旋颈试验(),臂丛神经牵拉试验(-),肱二、三头肌腱反射正常,闭目难立试验(),霍夫曼氏征(),双上肢针刺觉对等无减弱,巴氏征()。舌紫暗,苔白,脉弦涩。 辅助检查:2013年09月20日我院颈椎正侧位片(无报告单,此为我科阅片所见,片号:101)示:颈椎骨质增生。今日随机血糖:6.2mmol/L。 中医诊断依据: 患者以"头昏、头痛伴颈部僵硬不适"为主要表现,当属中医"颈椎病"范畴,临床兼见疼痛固定,恶心欲吐,时有心
10、慌、胸闷,纳食不香,夜寐不安,舌紫暗,脉弦涩则辩为"气滞血瘀"型。 患者年过五旬,发病无明显诱因,说明系积劳成疾,因长期慢性劳损,而致颈部经络气血阻滞不通,故见颈部僵硬不适;经络气血阻滞不通,无以上荣于头面,故见头昏、头痛;疼痛固定、夜寐不安、舌紫暗、脉弦涩为瘀血内停之象。 西医诊断依据: 1、症状:头昏、头痛,颈部僵硬不适,恶心欲吐,胃脘部胀痛,恶心欲吐,呃逆。 2、查体:颈强,颈1椎体压痛,椎间孔挤压试验(+),旋颈试验()。 3、辅查:2013年09月20日我院颈椎正侧位片示:颈椎骨质增生。 入院诊断:中医:颈椎病 气滞血瘀 西医:1、颈椎病(混合型); 2、胃窦炎。
11、 中医鉴别诊断:本病可与感冒相鉴别: 两者均有头昏、头痛症状,但感冒患者伴发热、恶寒、周身酸痛等症状,本病患者无此症状,故可鉴别。 西医鉴别诊断:本病可与高血压病相鉴别:高血压病主要表现为头昏、头痛,血压增高,虽然两病都有头昏、头痛症状,但本病患者血压正常,结合病史、症状、体征及辅助检查,故可与高血压病相鉴别。 诊疗计划: 1、针灸科常规护理级。 2、中医调护:避风寒,调情志,避免长时间伏案工作,适当颈部功能锻炼。 3、以行气活血,通络止痛为治则。 针刺取穴:风池(双)、颈1-3夹脊穴(双)、膈俞(双)、太阳、翳风、率谷。 针法:普通针刺每日一次,留针30-40分钟,中等量刺激,泻法,其中4穴
12、加用电针。 方义:风池疏风通络;颈夹脊穴疏通局部经脉、经络及经筋之气血,通经止痛;膈俞活血化瘀、通络止痛;太阳、翳风、率谷疏通头部经络气血。 4、红外线照射,每日二次,部位:颈部。 5、中频脉冲电治疗,每日一次,部位:颈部。 6、静滴脑蛋白水解物以营养脑细胞,盐酸川芎嗪以行气活血、通络止痛,注射用泮托拉唑钠制酸、保护胃黏膜。 7、完善各项入院检查:三大常规、肾功能、心电图及头颅多普勒血流图等。 住院医师: 副主任医师:2014年06月15日18时54分 ××副主任医师查房记录 今日查房,患者仍诉头昏、头痛,颈部僵硬不适,疼痛固定,时有心慌、胸闷,胃脘部胀痛,恶心欲吐,呃逆,
13、纳食不香,夜寐不安,二便调。查体:生命征平稳,舌质紫暗,苔薄黄,脉弦涩;颈强,颈部活动尚可,脊柱无明显侧弯,右侧风池穴、颈1椎体压痛,椎间孔挤压试验(+),旋颈试验(),臂丛神经牵拉试验(-),肱二、三头肌腱反射正常,闭目难立试验(),霍夫曼氏征(),双上肢针刺觉对等无减弱,巴氏征()。做头颅多普勒血流图提示:1、轻度脑动脉硬化;2、左侧椎动脉、基底动脉狭窄;3、双侧大脑前动脉供血不足;4、旋颈试验阳性。故诊断为:1、脑动脉硬化,2、脑供血不足。治疗仍以行气活血、通络止痛为治则,予普通针刺、电针、红外线照射、中频脉冲电等治疗为主,配合静滴脑蛋白水解物以营养脑细胞,盐酸川芎嗪以行气活血、通络止痛
14、,注射用泮托拉唑钠制酸、保护胃黏膜;并口服中药汤剂以顺气降逆,方用五磨饮子加减,方中党参、白术补气健脾,木香、乌药顺气,旋覆花、代赭石、半夏降逆止呕,枳壳、沉香宽中降气,川楝子、郁金、陈皮疏肝解郁,山栀泻肝和胃,枣皮补肝肾、强筋骨,大枣健脾和胃,炙甘草和中、调和诸药,拟方如下: 党参15g 白术15g 木香15g 乌药12g 旋覆花15g 枳壳15g 沉香12g 代赭石先煎25g 川楝子15g 郁金15g 半夏12g 山栀15g 陈皮15g 大枣10g 炙甘草10g 枣皮15g 2付,日1付 水煎400ml 分早、中、晚饭后温服 嘱患者避风寒,调情志,避免长时间伏案工作,适当颈部功能锻炼。患者
15、拒查三大常规,已在化验单上签字为证。 副主任医师: 2013年06月16日08时20分 ×××科主任查房记录 今日随×××科主任查房:患者仍诉头昏、头痛,颈部僵硬不适,疼痛固定,时有心慌、胸闷,胃脘部胀痛、恶心欲吐、呃逆稍有好转,纳食不香,夜寐不安,二便调。查体:生命征平稳,舌质紫暗,苔薄黄,脉弦涩;颈强,颈部活动尚可,脊柱无明显侧弯,右侧风池穴、颈1椎体压痛,椎间孔挤压试验(+),旋颈试验(),臂丛神经牵拉试验(-),肱二、三头肌腱反射正常,闭目难立试验(),霍夫曼氏征(),双上肢针刺觉对等无减弱,巴氏征() 。患者有3+年&quo
16、t;胃窦炎"病史。辅查:2013年09月20日我院颈椎正侧位片示:颈椎骨质增生。入院时随机血糖:6.2mmol/L。入院后做头颅多普勒血流图提示:1、轻度脑动脉硬化;2、左侧椎动脉、基底动脉狭窄;3、双侧大脑前动脉供血不足;4、旋颈试验阳性。故诊断为:1、脑动脉硬化,2、脑供血不足。刘照时科主任查房后指示:患者年过五旬,发病无明显诱因,说明系积劳成疾,因长期慢性劳损,而致颈部经络气血阻滞不通,故见颈部僵硬不适;经络气血阻滞不通,无以上荣于头面,故见头昏、头痛;疼痛固定、夜寐不安、舌紫暗、脉弦涩为瘀血内停之象,故本例中医辨为气滞血瘀之颈椎病。根据病史、症状、体征及辅助检查,西医可明确诊
17、断为:1、颈椎病(混合型);2、胃窦炎;3、脑动脉硬化;4、脑供血不足。治疗上以行气活血、通络止痛为治则,予普通针刺、电针、红外线照射、中频脉冲电等治疗为主,配合静滴脑蛋白水解物以营养脑细胞,盐酸川芎嗪以行气活血、通络止痛,注射用泮托拉唑钠制酸、保护胃黏膜;针灸以风池疏风通络;颈夹脊穴疏通局部经脉、经络及经筋之气血,通经止痛;膈俞活血化瘀、通络止痛;太阳、翳风、率谷疏通头部经络气血。嘱患者避风寒,调情志,避免长时间伏案工作,适当颈部功能锻炼。遵执! 副主任医师: 科主任: 2014年06月17日10时50分 今日查房,患者诉头昏、头痛较前稍有好转,颈部僵硬不适稍有减轻,仍疼痛固定,时有心慌、胸
18、闷,胃脘部胀痛、恶心欲吐、呃逆有所好转,纳食不香稍转佳,夜寐安,二便调。查体:生命征平稳,舌质紫暗,苔黄微腻,脉弦涩;阳性体征稍有改善。治疗上停穴位注射,余治疗同前,继服中药汤剂以顺气降逆,方用五磨饮子加减,方中党参、白术补气健脾,木香、乌药顺气,熟地补阴血、益肾精,白芷祛风解表、止痛,丹皮活血散瘀,旋覆花、半夏降逆止呕,枳壳、沉香宽中降气,郁金、陈皮疏肝解郁,山栀泻肝和胃,枣皮补肝肾、强筋骨,大枣健脾和胃,炙甘草和中、调和诸药,拟方如下: 党参20g 白术15g 木香15g 乌药12g 旋覆花15g 枳壳15g 熟地20g 白芷15g 丹皮12g 川芎15g 川楝子15g 郁金15g 半夏1
19、2g 山栀15g 陈皮15g 大枣10g 炙甘草10g 枣皮15g 3付,日1付 水煎400ml 分早、中、晚饭后温服 副主任医师: 2014年06月19日11时18分 今日查房,患者诉头昏、头痛较前稍有好转,颈部僵硬不适有所减轻,仍疼痛固定,胃脘部胀痛、恶心欲吐、呃逆有所好转,心慌、胸闷有所改善,纳食可,夜寐安,二便调。查体:生命征平稳,阳性体征较前稍有改善。化验单回示:肾功能、空腹血糖、血尿酸均正常。仍予上法治疗。 副主任医师: 2014年06月20日15时07分 黎进齐副主任医师查房录 今日查房,患者诉头昏、头痛较前有所好转,颈部僵硬不适较前稍有减轻,仍疼痛固定,胃脘部胀痛、恶心欲吐、呃
20、逆明显好转,心慌、胸闷明显改善,纳食可,夜寐安,二便调。查体:生命征平稳,舌质紫暗,苔黄腻,脉弦涩,阳性体征较前有所改善。患者病情平稳好转,仍予上法治疗,继服中药以顺气降逆,方用五磨饮子加减,方中党参、白术补气健脾,木香顺气,熟地补阴血、益肾精,川芎、白芷、藁本祛风解表、止痛,当归活血养血,旋覆花降逆止呕,柴胡、郁金、陈皮疏肝解郁,葛根升清开窍,黄柏清热燥湿,山栀泻肝和胃,枣皮补肝肾、强筋骨,大枣健脾和胃,炙甘草和中、调和诸药,拟方如下: 党参20g 白术15g 木香15g 藁本15g 旋覆花15g 葛根20g 熟地20g 白芷15g 当归15g 川芎15g 柴胡15g 郁金15g 黄柏15g 山栀10g 陈皮15g 大枣10g 炙甘草10g 枣皮15g 4付,日1付 水煎400ml 分早、中、晚饭后温服 副主任医师: 2014年06月24日11时24分 今日查房,患者诉头昏、头痛较前稍有好转,颈部僵硬不适较前稍有减轻,仍疼痛固定,胃脘部胀痛、恶心欲吐、呃逆等症状消失,心慌、胸闷轻微,纳食不香,夜寐安,二便调。查体:生命征平稳,舌质淡,苔白腻,脉弦滑,阳性体征较前稍有改善。治疗上停静滴盐酸川芎嗪、注射用泮托拉唑,予静滴盐酸软骨素注射液改善血液循环,余治疗同前,继服中
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