急性心梗的急救护理实用教案

1、心肌梗死(xn j n s)定义 心肌梗死属冠心病的严重类型，是在冠状动脉病变的基础上发生冠脉血供急剧减少或中断，以至相应心肌发生持久而严重的心肌缺血，引起部分心肌缺血坏死(hui s)。主要临床表现：胸骨后疼痛，血清心肌酶谱增高，心电图进行性改变，常发生心律失常，心衰或休克。第1页/共42页第一页，共43页。一、病因、病理、二、临床表现三、实验室与心脏电生理学检查四、诊断与鉴别诊断 五、并发症 六、心肌梗死急性期的病情评估八、心梗的常规治疗 九、AMI早期治疗 （PTCA支架术）十、 AMI预后不良(bling)的因素十一、AMI的护理第2页/共42页第二页，共43页。病因、病理(bngl)

2、、发病机理病因 1.基本病因冠状动脉粥样硬化 2.偶见病因冠脉栓塞(shuns)、炎症、冠脉先天畸形。 病理解剖 （一）冠状动脉病变 （二）心肌病变 第3页/共42页第三页，共43页。病 理 生 理 学Fuster et al. N Engl J Med. 1992;326:310-318.Davies et al. Circulation. 1990;82(Suppl II):II-38, II-46.第4页/共42页第四页，共43页。临床表现与梗死的大小，部位、侧枝循环情况密切有关先兆(xinzho) 疼痛:AMI中最早最突出的症状需与心绞痛相鉴别 1.AMI的疼痛多无明显诱因，常发生于安

3、静时； 2.发作后经安静休息不能缓解，含服硝酸甘油也无明显效果； 3.疼痛时间较心绞痛长，可达数小时，甚至时重时轻达数日之久； 4.疼痛更剧烈，难忍受，常需麻醉性强镇痛药才能减轻； 5.患者常烦躁不安，不像心绞痛时呆立不动； 6.疼痛范围叫心绞痛更广，常包括整个心前区，疼痛也可放射至下颌、颈、背等处，但不如心绞痛明显。第5页/共42页第五页，共43页。临床表现全身症状： 胃肠道症状： 心律失常：（一）窦性心律失常（二）房性心律失常 （三）加速性交界(jioji)性心律（非阵发性交界(jioji)性心动过速）（四）室性心律失常（五）传导阻滞（六）充血性心律失常（七）休克（八）不典型的临床表现（九

4、）体征第6页/共42页第六页，共43页。AMI的诊断(zhndun)标准 必须至少具备下列3条标准中的2条： （1）缺血性胸痛的临床病史 （2）心电图的动态演变 （3）心肌坏死的血清心肌标志物 浓度(nngd)的动态改变第7页/共42页第七页，共43页。表1AMI的血清心肌标志物及其检测时间项目肌红心脏肌钙蛋白CKCK-MBAST蛋白CtnICtnT出现时间（h）122424634612100敏感时间（h）48812812812峰值时间（h）48102410242410242448持续时间（d）0.51510514342435注：应同时测定丙氨酸转氨酶（ALT），AST ALT方有意义；CK：

5、肌酸激 酶；CKMB：肌酸激酶同工酶；AST：天冬氨酸转氨酶血清(xuqng)心肌标志物的测定第8页/共42页第八页，共43页。诊断(zhndun)1.典型AMI诊断不难。但我国约1/3-1/4的AMI无明显疼痛，症状不典型，易漏诊、误诊。以下为AMI的可能性的一些临床表现： 1）初次出现下列任何一个心脏症状，心前区疼痛、心律失常、运动后呼吸困难、充血性心力衰竭或急性肺水肿；2）原有的心绞痛加重或改变，或伴发心力衰竭；3）可能起源于心脏的疼痛，不典型胸痛、上臂或上腹疼痛，上颌痛、或咽痛、牙痛(y tn)；4）可能起源于心脏的难以解释的低血压或休克、大汗、软弱、晕厥、虚脱；5）难以解释的动脉栓塞

6、和脑血管意外；6）手术并发持续性难以解释的发热和白细胞增高；7）难以解释的心包炎或肩手综合征，体检发现第一心音减弱，增强的第四或第三心音，乳头肌功能不全的SM、窦速、早搏或其他心律失常，血压降低，双肺野对称的湿性罗音等。以上几点提示AMI可能性大。 第9页/共42页第九页，共43页。2.多次重复ECG，动态检测ECG.，心肌(xnj)酶谱； 3.室早若出现QR即提示心梗； 4.难诊断，可借助放射性核素扫描、超声心动图。第10页/共42页第十页，共43页。鉴别(jinbi)诊断（一）心绞痛 （二）急性心包炎 （三）急性肺动脉栓塞(shuns) （四）主动脉夹层分离 第11页/共42页第十一页，共

7、43页。并发症 乳头肌功能失调 乳头肌断裂 室间隔破裂 心室游离(yul)壁破裂 心室壁瘤 肺动脉栓塞 体循环动脉栓塞 胸壁综合征 梗死后综合征 肩手综合征 第12页/共42页第十二页，共43页。心梗的常规(chnggu)治疗治疗原则 保护和维持心脏(xnzng)功能，挽救频死的心肌，防止梗塞扩大，缩小梗塞面积，及时处理严重心律失常，泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使病人度过急性期，且康复后能保持尽可能多的有功能的心肌，使病人恢复正常生活。 治疗目标：缓解缺血性疼痛，稳定血液动力学，降低心肌需氧量，改善心肌的供血 第13页/共42页第十三页，共43页。心梗的常规(chnggu)治疗一）入院前的处

8、理 镇静、吸氧、开通静脉通道(tngdo)、硝酸酯类 应用 （二）监护和一般治疗 镇静、吸氧、开通静脉通道(tngdo) （三） 药物治疗 ：1）硝酸酯类 2）钙离子拮抗剂：AMI常规治疗中钙拮抗剂被视为不宜使用的药物 3）他汀类药物 4）血管紧张素转换酶抑制剂第14页/共42页第十四页，共43页。5）镁盐 :早期应用有争议。6）极化液：心衰、肾功能不全禁忌 。7）抗凝治疗和血小板抑制剂 抗凝治疗的目的：a.预防深静脉血栓形成及肺动脉栓塞；b.预防周围动脉栓塞；c.防心梗早期再梗或梗死区延展及降低病死率，早抗凝使病死率降30，总病死率降21%. d.溶栓治疗成功后的早期再闭塞及病死率；e心梗二

9、级预防。 抗凝药物的应用禁忌症：a.出血或出血倾向(qngxing)；b.活动性消化性溃疡；c.严重肝肾功能不全；d.血压过高 第15页/共42页第十五页，共43页。抗血栓治疗(zhlio) 抗血小板药物 环氧化酶抑制剂：阿司匹林（ASA） 磷酸二酯酶抑制剂： 潘生丁 ADP受体拮抗剂：噻氯匹定、氯吡格雷 血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂 抗凝（血酶）药物 间接凝血酶抑制剂：肝素类(包括(boku)LMWHs，如速碧林) 直接凝血酶抑制剂：水蛭素及其衍生物 因子Xa抑制剂： Arixtra 口服抗凝药： 华法林第16页/共42页第十六页，共43页。心梗的常规(chnggu)治疗 非ST抬

10、高AMI的治疗理论基础由动脉粥样硬化的斑块破裂、血小板粘附聚集( jj)、凝血因子激活和血栓形成，引起冠状动脉不完全性阻塞所致。非ST抬高心梗提示血栓形成持续存在。 粥样斑块中含有大量的炎性细胞、活化的巨噬细胞浸润、相关的金属蛋白酶可使冠脉粥样斑块的纤维帽薄弱，引起破裂和溃疡。血管炎性也可引起粘附分子，促使凝血因子表达。血清C反应蛋白、淀粉样物质A升高，也支持炎性学说。 体外反搏：增高舒张期血压，降低收缩期血压，心肌缺血减少，左心功改善。 第17页/共42页第十七页，共43页。高危患者(hunzh)的特征 高危(o wi)患者的特征为：1.反复发作的静息心绞痛；2.动态ST段改变，ST段压低=

11、0.1mv或一过性（=0.1mv；3.心脏肌钙蛋白或肌酸激酶MB升高；4.观察期间血流动力学不稳定；5.恶性心律失常（室速、室颤）；6.早发梗死后不稳定心绞痛；7.糖尿病；8.延迟PCI并不能改善预后，强烈推荐早期PCI中常规支架植入。第18页/共42页第十八页，共43页。适应证： a在ST段抬高和新出现或怀疑新出现左束支传导阻滞的AMI患者，直接PTCA可作为溶栓治疗的替代治疗，但直接PTCA必须于发病12小时内或虽超过12小时但缺血症状(zhngzhung)仍持续时，对梗死相关动脉进行PTCA（类适应证）。 直接(zhji)PTCA第19页/共42页第十九页，共43页。b急性ST段抬高Q波心肌梗死或新出现左束支传导阻滞的