copd稳定期的治疗概述学习教案

1、会计学1copd稳定期的治疗概述稳定期的治疗概述COPD稳定期的治疗目标稳定期的治疗目标第1页/共54页主要内容主要内容支气管扩张剂支气管扩张剂糖皮质激素糖皮质激素其它药物其它药物康复治疗康复治疗氧疗氧疗通气支持通气支持外科手术外科手术第2页/共54页教教 育育第3页/共54页教育的内容教育的内容第4页/共54页教育的形式教育的形式第5页/共54页药药 物物 治治 疗疗第6页/共54页如何看待药物治疗在如何看待药物治疗在COPD治疗中的作用治疗中的作用药物治疗可以预防和控制症状，降低急性加重的频率和程度，改善生活质量和活动耐量药物治疗可以预防和控制症状，降低急性加重的频率和程度，改善生活质量和

2、活动耐量然而，目前还没有药物然而，目前还没有药物能够改变肺功能进行性能够改变肺功能进行性下降这一趋势下降这一趋势（A类证据）类证据） ?不能否定药物在COPD治疗中的积极作用第7页/共54页第8页/共54页舒利迭舒利迭延缓肺功能减退延缓肺功能减退(TORCH 2007)1. Celli et al (ATS Abstract May 07)FEV1 变化变化(ml/年年)-60-50-40-30-20-100安慰剂安慰剂沙美特罗沙美特罗丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松舒利迭舒利迭从未吸烟从未吸烟-39ml/yr-42 ml/yr-55 ml/yr-42 ml/yr第9页/共54页竖线段代表标准误竖线段

3、代表标准误15241533146414871399142612931339存活人数存活人数02468101214161801224364860728496108120132144156到死亡的时间到死亡的时间 (周数周数)死亡概率死亡概率 (%)舒利迭舒利迭 12.6%安慰剂安慰剂 15.2%HR 0.825, p=0.052危险性降低幅度危险性降低幅度17.5%2.6% 绝对降低幅度绝对降低幅度Calverley et al. NEJM 2007与安慰剂相比，舒利迭与安慰剂相比，舒利迭治疗治疗3年年降低降低COPD患者所有原因死亡率患者所有原因死亡率(TORCH 2007)第10页/共54页

4、关于药物治疗的总体观点关于药物治疗的总体观点第11页/共54页支气管舒张剂支气管舒张剂第12页/共54页支气管舒张剂支气管舒张剂2激动剂激动剂抗胆碱药抗胆碱药茶碱类茶碱类疗效好，副作用少疗效好，副作用少吸入吸入口服口服与口服相比，吸入剂副作用少与口服相比，吸入剂副作用少,因此多首选吸入治疗因此多首选吸入治疗如何选择？如何选择？or第13页/共54页支气管舒张剂支气管舒张剂短效短效长效长效吸入长效支气管舒张剂更为方便，吸入长效支气管舒张剂更为方便，而且效果更好，但费用高而且效果更好，但费用高（A类证据）类证据）单独用药单独用药联合用药联合用药与只单独增加一种药物的剂量相比，与只单独增加一种药物的

5、剂量相比，联合用药可以改善疗效，减少副作用联合用药可以改善疗效，减少副作用如何选择？如何选择？第14页/共54页2受体激动剂受体激动剂第15页/共54页长效长效2受体激动剂使用受体激动剂使用注意事项注意事项第16页/共54页作用机制：作用机制：v正常气道有一定的胆碱能张力，正常气道有一定的胆碱能张力， 使气使气道轻微收缩道轻微收缩v 在在COPD，气道狭窄，同样程度的，气道狭窄，同样程度的胆碱能张力会导致气道阻力明显增胆碱能张力会导致气道阻力明显增加加抗胆碱药通过阻断乙酰胆碱和抗胆碱药通过阻断乙酰胆碱和M受受体的结合而发挥效应体的结合而发挥效应正常正常 COPD乙酰胆碱乙酰胆碱迷走神经张力增高

6、迷走神经张力增高 Poiseuille流体力学定律流体力学定律: R=8 L r4 R指流体流经管道所遇到的阻力，指流体流经管道所遇到的阻力，指某种流体的粘滞系数（在人体是空气，应视为不变量）指某种流体的粘滞系数（在人体是空气，应视为不变量）L指管理长度（在某一人体应视为不变量）指管理长度（在某一人体应视为不变量）r指流体流经管道的半径指流体流经管道的半径抗胆碱能药物抗胆碱能药物第17页/共54页茶碱类药物茶碱类药物第18页/共54页血药浓度血药浓度 影响茶碱代谢的因素影响茶碱代谢的因素及使用注意事项及使用注意事项 v吸烟、饮酒v抗惊厥药、利福平等血药浓度血药浓度 影响茶碱代谢的因素影响茶碱代

7、谢的因素注意事项注意事项较常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛较常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛较严重的副作用：心律失常、癫痫大发作较严重的副作用：心律失常、癫痫大发作茶碱的治疗剂量和中毒剂量相近，并且茶碱的治疗剂量和中毒剂量相近，并且受其它很多因素影受其它很多因素影响。响。因此需要监测血浆茶碱浓度：安全浓度因此需要监测血浆茶碱浓度：安全浓度6-15 ug/ml5g/ml，有治疗作用，有治疗作用15g/ml，副作用明显增加，副作用明显增加第19页/共54页支气管舒张剂的联合应用支气管舒张剂的联合应用第20页/共54页单用糖皮质激素单用糖皮质激素气道炎症气道炎症COPD哮喘哮喘单用糖

8、皮质激素单用糖皮质激素一线用药一线用药疗效肯定疗效肯定疗效不甚理想疗效不甚理想抗炎抗炎药物药物COPD第21页/共54页糖皮质激素糖皮质激素第22页/共54页口服糖皮质激素口服糖皮质激素 第23页/共54页v稳定期稳定期COPD患者吸入激素的适应证患者吸入激素的适应证仅适合于仅适合于FEV150%预计值（预计值（III级和级和IV级）级）并且有临床症状以及反复加重的患者并且有临床症状以及反复加重的患者（A类证据）类证据）吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素第24页/共54页吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素评价评价 对有适应证的患者，长期吸入激素可以减少急性加重的频率，改善生活质量对有适应证的患者，长期吸入

9、激素可以减少急性加重的频率，改善生活质量（A类证据）类证据） ，降低各种原因所致的死亡率。但突然中断吸入激素治疗在一些患者会导致急性加重，降低各种原因所致的死亡率。但突然中断吸入激素治疗在一些患者会导致急性加重 长期规律吸入激素不能改善长期规律吸入激素不能改善COPD患者肺功能的进行性下降患者肺功能的进行性下降第25页/共54页局部副作用：局部副作用：v声音嘶哑声音嘶哑v咽喉部不适咽喉部不适全身副作用全身副作用v骨骼骨骼骨密度减低骨密度减低骨折骨折v眼眼白内障白内障青光眼青光眼v皮肤皮肤变薄变薄瘀斑瘀斑v肾上腺抑制肾上腺抑制注意事项注意事项别别忘忘了了用用药药后后漱漱口口口咽部霉菌感染口咽部霉

10、菌感染第26页/共54页联合吸入糖皮质激素联合吸入糖皮质激素 2激动剂激动剂第27页/共54页2-受体受体v 激素激素促进促进2-受体合成及表达受体合成及表达激素受体激素受体激素激素抗炎作用抗炎作用v 2-激动剂增强激素受体核移位激动剂增强激素受体核移位（预激活）（预激活）支气管扩张作用支气管扩张作用Barnes Nice 2001激素与激素与 2受体激动剂之间的相互作用受体激动剂之间的相互作用2-受体激动剂受体激动剂第28页/共54页TRISTAN研究研究沙美特罗沙美特罗/丙酸氟替卡松组退出研究人数最少丙酸氟替卡松组退出研究人数最少Lancet, 2003;361(9365):449456

11、联合用药组退出人数联合用药组退出人数最少最少52周周*p=0007 vs 安慰剂. p=00001 vs 安慰剂. p=0033 vs 沙美特罗第29页/共54页沙美特罗沙美特罗/丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松更好减少急性加重更好减少急性加重尤其是尤其是FEV1预计值预计值50%的患者的患者Lancet, 2003;361(9365):449456 TRISTAN研究研究较安慰剂减少急性加重较安慰剂减少急性加重(%)-25%-19%-20%沙美特罗沙美特罗丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松沙美特罗沙美特罗/丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松与安慰剂相比与安慰剂相比,P= 0.0033与安慰剂相比与安慰剂相比,P= 0.

12、0027FEV1 预计值50%与安慰剂相比与安慰剂相比,P0.0001沙美特罗沙美特罗/丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松第30页/共54页沙美特罗沙美特罗/丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松更好改善更好改善健康状况和症状健康状况和症状Lancet, 2003;361(9365):449456 TRISTAN研究研究SGRQ总评分总评分45.545.2SAMFPSFC44.1呼吸困难症状评分和呼吸困难症状评分和每周夜间觉醒次数每周夜间觉醒次数2.952.94SAMFPSFC2.31P0.011.591.581.47P0.01呼吸困难症状评分每周夜间觉醒次数呼吸困难症状评分每周夜间觉醒次数呼吸困难症状评分每周夜间觉

13、醒次数第31页/共54页TOwards a Revolution in COPD HealthTORCH:迈向迈向COPD健康的变革健康的变革6112 COPD 患者患者FEV1 60%急性加重急性加重3 年年Calverley et al., NEJM 356:775-789, 2007v 沙美特罗沙美特罗/丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松 50/500 g Bidv 沙美特罗沙美特罗 50 g Bidv 丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松 500 g Bidv 安慰剂安慰剂死亡率死亡率-10-20-30v 死亡率死亡率v 急性加重急性加重%- 17.5%p=0.052- 25%p0.001第32页/共54页

14、沙美特罗沙美特罗/丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松更好改善健康状况更好改善健康状况 *与安慰剂相比与安慰剂相比p = 0.057; 与安慰剂相比与安慰剂相比p 0.001; 与安慰剂、沙美特罗和丙酸氟替卡松相比与安慰剂、沙美特罗和丙酸氟替卡松相比p 0.001;竖线段代表标准误竖线段代表标准误543210123024487296120156校正的校正的SGRQ总分的平均变化总分的平均变化 (分分)时间时间 (周周)安慰剂安慰剂沙美特罗沙美特罗*丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松受试者人数受试者人数 114911481155113385490694294178184484887372680780781467572

15、3751773635701686731569634629681舒利迭舒利迭Calverley et al. NEJM 2007第33页/共54页 联合吸入激素和联合吸入激素和2激动剂比各自单用效果激动剂比各自单用效果 更好更好（A类证据）类证据） GOLD 2006中国中国 2007第34页/共54页根据疾病的严重程度选根据疾病的严重程度选择择治疗方案治疗方案第35页/共54页COPD不同阶段的治疗方案不同阶段的治疗方案GOLD指南指南(2006)I: 轻度轻度FEV180%II: 中度中度FEV180-50%III: 重度重度FEV150-30% IV: 非常重度非常重度 FEV130%避免

16、风险的因素；接种疫苗避免风险的因素；接种疫苗 按需加入短效支气管舒张剂按需加入短效支气管舒张剂 常规加入一个或多个长效支气管舒张剂常规加入一个或多个长效支气管舒张剂加康复治疗加康复治疗若有反复急性加重，加吸入糖若有反复急性加重，加吸入糖皮质激素皮质激素如有慢性呼吸衰竭加长期氧疗，考虑手术治疗如有慢性呼吸衰竭加长期氧疗，考虑手术治疗第36页/共54页第37页/共54页其它药物治疗其它药物治疗第38页/共54页疫疫 苗苗第39页/共54页祛痰药（粘液溶解剂）祛痰药（粘液溶解剂） 误区：误区：长期应用祛痰药真的有利于气道引流通畅吗？长期应用祛痰药真的有利于气道引流通畅吗？第40页/共54页抗氧化剂抗

17、氧化剂第41页/共54页免疫调节剂免疫调节剂 第42页/共54页镇咳药镇咳药误区：误区：COPD患者应该长期使用镇咳药吗？患者应该长期使用镇咳药吗？第43页/共54页抗生素抗生素误区：误区：COPD患者长期使用抗生素可以预防急性加重吗？患者长期使用抗生素可以预防急性加重吗？第44页/共54页非药物治疗非药物治疗 第45页/共54页康复治疗康复治疗第46页/共54页康复治疗的内容康复治疗的内容呼吸生理治疗呼吸生理治疗营养支持营养支持教教 育育v 帮助患者咳嗽，促进分泌物清除帮助患者咳嗽，促进分泌物清除v 缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等措施缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等措施v 体重指数

18、下降是影响体重指数下降是影响COPD死亡率的一个独立死亡率的一个独立 的危险因素的危险因素v 少食多餐，增加热卡，要求达到理想体重少食多餐，增加热卡，要求达到理想体重v 同时避免过高碳水化合物饮食，以免产生过多同时避免过高碳水化合物饮食，以免产生过多 CO2 肌肉训练肌肉训练v 全身性运动：步行、趴楼、踏车全身性运动：步行、趴楼、踏车v 呼吸肌锻炼：腹式呼吸锻炼等呼吸肌锻炼：腹式呼吸锻炼等精神治疗精神治疗第47页/共54页氧氧 疗疗长期氧疗主要适用于长期氧疗主要适用于IV级级COPD患者，患者，具体适应证具体适应证为：为：vPaO250mmHg或或SaO288%，有或没有高碳酸血症，有或没有高碳酸血症vPaO2在在55 60mmHg或或SaO255%）第48页/共54页通气支持通气支持第49页/共54页通气支持通气支持第50页/共54页外科治疗外科治