ESC急性心力衰竭诊断治疗指南的解读学习教案

1、会计学1ESC急性心力衰竭诊断治疗指南的解读急性心力衰竭诊断治疗指南的解读l 60%70%急性心衰的病因是冠心病，特别是中老年。l 年轻人的急性心衰多由扩心病、心律失常、先心病、瓣膜病或心肌炎所致。第1页/共54页上海市20年来心衰的变迁第2页/共54页第3页/共54页心输出量减少组织低灌注肺毛压增加组织充血急性心力衰竭第4页/共54页慢性心衰急性心衰 痊愈 死亡急性心衰的转归第5页/共54页分级临床表现I无心力衰竭，无心功能失代偿的症状 II心力衰竭，表现为S3奔马律和肺静脉高压，伴中下肺野湿罗音的肺充血 III严重的心力衰竭，伴满肺湿罗音的明显的肺水肿 VI心源性休克，低血压（SBP90

2、mm Hg），外周血管收缩的证据如少尿、发绀和出汗。心功能的描述-Killip分级第6页/共54页分型临床表现CIL.min.m2PCWPmmHg死亡率%I既无肺淤血又无周围灌注不足，心功能处于代偿状态。2.2182.2II有肺淤血，临床表现有气急、肺部罗音、X线肺淤血影像等变化，无周围灌注不足症 2.21810.1III有周围灌注不足、即末梢循环不良，临床表现为低血压、脉速、精神及神经症状、紫绀、皮肤湿冷、尿少等；无肺淤血。该型多见于右室梗塞，亦可见于血容量不足者。 2.21822.4IV此型兼有肺淤血与周围灌注不足，为严重类型。见于大面积急性心肌梗塞 2.21855.5心功能的描述-For

3、eester分型第7页/共54页分级临床表现I皮肤干 温暖II皮肤湿 温暖III皮肤干冷IV皮肤湿冷第8页/共54页第9页/共54页第10页/共54页第11页/共54页第12页/共54页心肌顿抑 （myocardium stunning） 概念 心肌顿抑是指心肌短暂缺血后，当冠脉血流恢复正常或接近正常时，心肌形态和超微结构正常，但心功能和心肌代谢异常却长时间持续存在的状态。 缺血后心室功能障碍 “ 缺血心肌血流恢复与机械功能恢复不匹配。” 特点 1.发生于短时缺血(2-20min)再灌注后 2.心功能障碍是可逆的 3.局部心肌血流正常或几乎正常 4.心肌局部能量物质储备降低 机制 1. 氧自由

4、基损伤 2. 钙超载 3 .心肌氧利用障碍 4 .冠脉内皮细胞功能失调 5. 热休克蛋白（HSP）释放 第13页/共54页第14页/共54页l 漂浮导管测上腔静脉、右心房、右心室、肺动脉的压力及心输出量。能测心输出量及混合静脉血氧饱和度，右心室舒张末期容积和射血分数。可区别心源性或非心源性原因。保证心室最佳的液体负荷，指导血管活性治疗和应用正性肌力药。第15页/共54页第16页/共54页第17页/共54页第18页/共54页第19页/共54页第20页/共54页第21页/共54页第22页/共54页l血管扩张药-奈西利肽l(Nesritide) 人脑钠肽也称B型利钠肽（BNP）或奈西利肽，是一种重组

5、，与内生荷尔蒙完全相同。扩张静脉、动脉和冠状血管，减轻前后负荷并在无直接正性肌力作用的情况下增加心输出量。 慢性心衰的患者静注奈西利肽可通过促进钠外排和抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统而产生有益的血液动力学作用。 奈西利肽与静脉注射硝酸甘油比较可更有效地改善血液动力学并具有较少不良反应。奈西利肽可能导致低血压，一些病人对其无反应。第23页/共54页第24页/共54页第25页/共54页第26页/共54页第27页/共54页第28页/共54页正性肌力药物正性肌力药物第29页/共54页正性肌力药物正性肌力药物-多巴胺多巴胺第30页/共54页第31页/共54页第32页/共54页第33页/共54页第34页/共54页第35页/共54页第36页/共54页第37页/共54页第38页/共54页第39页/共54页第40页/共54页第41页/共54页第42页/共54页第43页/共54页第44页/共54页第45页/共54页第46页/共54页急性心力衰竭急性心肌梗死游离壁破裂室间隔穿孔二尖瓣反流急性心肌梗死并发急性心衰第47页/共54页第48页/共54页适应证： 1.对迅速输液、血管扩张剂和正性肌力药无反应； 2.并发明显的二尖瓣反流或室间隔破裂，为保持血流动力学稳定以明确诊断和治疗时使用IABC； 3.伴有严重的心肌缺血，正准备进行冠状动