【医学】无创通气ppt课件

1、无创机械通气：t./ ；:；2无创通气的运用情况-国内v上海北京 山东v齐鲁医院呼吸科:无创通气 有创通气 有创通气与无创通气的区别(一)有创通气无创通气连接方式经口气管插管经鼻气管插管气管切开面罩鼻罩创伤性有无方便性不方便方便机器大小笨重轻巧控制模式压力控制容量控制压力控制有创通气与无创通气的区别(二)有创通气无创通气通气模式A/CSIMVCPAPS S/TTCPAP通气容量有保证无保证触发灵敏度低高漏气补偿弱强大流量(L/min)低高(4060)有创通气与无创通气的区别(三)有创通气无创通气报警设置多少镇定剂可用慎用痰液清除容易困难患者配合要求低必须配合入睡后气道阻塞无有无创通气的顺应症(

2、一)v轻症呼吸衰竭v呼吸衰竭“前期v 已存在明显的呼吸肌 疲劳,但尚未到达呼吸衰竭的规范, PaO2 60mmHg无创通气的顺应症(二)v慢性呼吸衰竭:COPD引起者v成人呼吸窘迫综合症(ARDS):早期vSARSv心源性肺水肿v呼吸睡眠暂停v肺间质纤维化无创通气的临床运用指征无创通气的临床运用指征1 1急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭PaCO245mmHgPaCO245mmHgPH 7.34PH 7.34PaO2/FiO2200PaO2/FiO22424次次/ /分，辅助肌参与，反向分，辅助肌参与，反向呼吸呼吸无创通气的临床运用指征无创通气的临床运用指征(2)(2)慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭PaCO2

3、45mmHgPaCO245mmHg限制性通气妨碍限制性通气妨碍夜间低通气，呼吸暂停，晨起头痛，夜间低通气，呼吸暂停，晨起头痛，白天嗜睡白天嗜睡估计通气胜利与脱机估计通气胜利与脱机PCO2PCO2减低、减低、PHPH升高在通气升高在通气1 12 2小时小时可允许高碳酸血症在足够维持氧合下可允许高碳酸血症在足够维持氧合下 PaCO2 90-120mmHg PaCO2 90-120mmHg PH7.20 PH7.20换插管或气道造瘘时间换插管或气道造瘘时间 平均平均2626小时小时 最高最高323323小时小时PaO2PaO2通气通气1 1小时改善不能估计通气治疗胜利小时改善不能估计通气治疗胜利PS

4、V5-8cmH2O PSV5-8cmH2O 可换成鼻导管或面罩供氧可换成鼻导管或面罩供氧无创人工通气的优点1. 减少气管插管及其合并症2. 减少病者的苦楚不适3. 无需用镇静剂4. 正常吞咽、进食5. 能讲话6. 生理性咳嗽7. 保管上气道加温、湿化和过滤功能8. 可以运用不同的通气方式、间歇运用、容易脱机NIPPV与有创正压通气的比较 NIPPV有创通气衔接方法罩或接口器插管或切开死腔增大减小密封紧固性较差好同步触发较差较好吸气相压力需较低可较高辅助通气的保证较低较高镇静药物运用不能可以病人的温馨性和配合要求高要求低去除分泌物困难容易入睡后出现上气道阻塞有无无创人工通气的参考指征 C O P

5、 D 或其他缘由引起的急性呼吸衰竭 1. 有急性呼吸窘迫的病症和体征 1中重度气促或气促比平常明显加重 2 呼吸频率24次/分，辅助呼吸肌动用，反常呼吸。 2. 气体交换的异常： 1 PaCO245 mmHg, pH7.35; 2 PaO2/FIO2200 mmHg.限制性胸廓疾病或中枢性的低通气引起的慢性呼吸衰竭 1. 病症：疲劳，早晨头痛，嗜睡，恶梦，遗尿，气促等； 2.体征：肺心病的体征； 3.气体交换的目的：1白天PaCO245 mmHg或2夜间血氧饱和度下降SatO290%继续5分钟或超越10%的总睡眠时间； 4.其它的指征：1急性呼吸衰竭的恢复期伴有CO2潴留；2因急性呼吸衰竭而反

6、复住院；3阻塞性睡眠呼吸暂停综合征经单纯CPAP治疗无效。阻塞性肺疾病引起的慢性呼吸衰竭 1. 病症：疲劳，嗜睡，气促等； 2.气体交换的异常：1PaCO255 mmHg或PaCO2在5054 mmHg之间伴SatO288%的时间超越10%的监测时间常规吸氧下； 3.经适宜的治疗后无改善：1大剂量的支气管舒张剂和/或激素；2氧疗符合长期氧疗指征者； 4. 中重度阻塞性睡眠呼吸暂停经单纯CPAP治疗无效。 5. 治疗2个月后再评价；假设依从性足够4小时/天和有效者继续运用。无创通气的忌讳症绝对禁忌症 相对禁忌症 心跳呼吸停止 气道分泌物多/排痰障碍 自主呼吸微弱、昏迷严重感染误吸可能性高 极度紧

7、张合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定，消化道大出血/穿孔，严重脑部疾病等） 严重的氧血症（PaCO245 mmHg）/严重酸中毒（pH7.20） 面部创伤/术后/畸形（正压通气）近期上腹部手术后（尤其是需要严格胃肠减压者） 胸腹部手术后创伤（胸外负压通气） 严重肥胖不合作 上气道阻塞无创通气的忌讳症-绝对忌讳症v心跳呼吸停顿v昏迷：但PaCO2升高引起的可试用！v自主呼吸微弱,随时有呼吸停顿者v误吸能够性高:如颅内高压v合并其他脏器功能衰竭v面部创伤/术后/畸形:无法佩戴面罩v不协作无创通气的忌讳症-相对忌讳症v气道分泌物多,排痰妨碍v严重感染v严重呼吸衰竭: PaO2 45mmHg PH

8、 7.20v上腹部术后v严重肥胖v上气道机械性阻塞:如肺癌v精神紧张,难以配合无创通气的运用程序-预备阶段具备的条件: 选择顺应症.忌讳症 患者教育:重要性:放慢呼吸,少说话 摆好体位:半卧位 佩戴面罩吸氧:先顺应面罩无创通气的运用程序-衔接阶段无呼吸环路,运用单根管道,有死腔如何处理反复呼吸?漏气，不影响通气量患者-面罩-接纳-常规接纳-机器1.面罩侧孔排(漏)气2.接纳排(漏)气：条纹管3.单向阀接纳:用于PaCO2 较高者.但影响触发，不主张运用！ 无创通气的运用程序-上机调整机器:S/T方式:低IPAP+Ramp CPAP 衔接患者:尽量减少面罩漏气! 疗效断定并调整参数 制定疗程及运

9、用时间:休憩1-2小时,主张夜间佩戴 并发症处置 辅助治疗:湿化.排痰.支持 无创呼吸机的调整-符号及意义1vBiPAP(Bilevel Positive Airway Pressure) 双程度正压vEPAP(Expiratory Positive Airway Pressure) v 呼气气道正压vIPAP(Inspiratory Positive Airway Pressure) 吸气气道正压vRR (Respiratory Rate) 呼吸频率无创呼吸机的调整-符号及意义2vCPAP(Continuous Positive Airway Pressure) 继续气道正压v自主呼吸方式(

10、Spontaneous,S)v强迫通气(Time,T) v自主呼吸/强迫呼吸方式(S/T):无创呼吸机的调整-方式vS:自主呼吸稳定的轻度患者vS/T:自主呼吸稳定,但能够有呼吸停顿vT:vCPAP:自主呼吸稳定的“更轻症患者S方式特点1.呼吸完全由患者触发;2.每次自主呼吸都触发IPAP及EPAP的压力支持。S方式：自动触发方式在此方式下VPAP ST-A能探测到病人何时吸气，何时呼气。呼吸机能跟随病人的自主呼吸频率并提供适当的压力支持。当病人无论醒觉还是睡眠都有才干触发IPAP，且无睡眠呼吸暂停时采用触发方式。虽然病人能自主控制呼吸并能自主转换到EPAP，TiCONTROL的最大、最小吸气

11、时间参数可以用来对吸气时间进展最小及最大时间限制T方式特点1.呼吸完全由呼吸机决议(RR);2.呼吸周期完全由呼吸机决议。S/T方式特点和所设目的特点： 1.在自主呼吸时以S方式进展; 2.在所设定时间内无自主呼吸那么行强迫通气(T)。 S / T方式：触发方式时间方式v在此方式下，VPAP ST-A呼吸机能跟随病人的自主呼吸。但医生也可以设定一个呼吸频率，使病人呼吸频率不低于此阈值。该值为备用呼吸频率，当病人的自主呼吸频率低于此值时将用此频率。当病人不能继续触发呼吸机，或病人的根底呼吸频率较低时，医生要确保一个最小的备用呼吸频率时，采用此种方式。设定此呼吸方式后，呼吸机不仅会增进病人的自主呼

12、吸，当病人呼吸频率低于备用呼吸频率时还会输出额外的呼吸频率。TiCONTROL的最大、最小吸气时间参数可以用来对吸气时间进展最小及最大的时间限制。但在自主呼吸方式下，病人对自主呼吸及备用呼吸都能进展自主控制并能自主转换到EPAPCPAP特点和需设定的目的 特点： 只提供恒定的压力，IPAP=EPAP所设目的： 1.CPAP：4-20 cmH2OCPAP方式 在CPAP方式，呼吸机输出气流的压力是恒定的。CPAP常用于阻塞 性睡眠呼吸暂停的病人， 这类病人不需求添加潮气 量。RISE TIME升压时间调理温馨度 升压时间为压力从呼气压添加到吸气压所需时间。VPAP ST-A升压时间设置为最短MI

13、N并可在150-900毫秒间调理，升压时间越长，吸气压升高越柔和。调理升压时间长可使病人获得最正确温馨度。病人获得充分的气流而不会明显觉得到吸气压程度的转变，但是对高通气量需求高的病人，设置最短升压时间将有助于减少病人的呼吸作功呼吸频率的测定v假设医生觉得在睡眠中病人的呼吸频率会降低而又不能进展测定，那么可在辅助通气时测定病人安静呼吸时的呼吸频率。并以此对夜间呼吸频率进展估计通常睡眠呼吸频率较平常低4-6BPM并断定最大及最小吸气时间的设定值。上述情况能适宜大多数病人的情况。有时建议值能够需求根据病人的实践运用情况或临床评价进展微调人机同步是有效治疗的关键v它减少了呼吸的困难，加强了呼吸温馨度

14、，提高了患者的顺应性及睡眠质量。人机同步受面罩口腔漏气及患者病情程度等多方面要素影响，瑞思迈VPAP双程度正压呼吸机配合瑞思迈梦境系列面罩在患者吸气时提供较高压力IPAP，在患者呼气时提供较低压力EPAP。采用Vsync程序自动探测出患者何时呼气、何时吸气，确保完美的人机同步3. TiCONTROL 操作简便，易于控制v瑞思迈VPAP II系列双程度无创呼吸机经过特有的TiCONTROL时间控制程序使医生能预先设定IPAP Max最大吸气时间及IPAP Min最小吸气时间，控制吸呼转换时间，在大量漏气出现时为患者提供了吸呼转换的平安转换机制，从而进一步确保人机同步报 警Alarms1. 未衔接

15、(Disconnect): off on:秒2. 最低分钟通气量Low min Vent): off on:20L/min3. 窒息(Apnea) off on:5-20秒无创呼吸机的调整-压力vIPAP:相当于压力支持通气 PSVvEPAP:相当于呼气末正压 PEEP无创呼吸机的调整-IPAP范围:525cmH2O 初设:8cmH2O,逐渐升高.有益之处不良反应潮气量增加心排血量降低PaO2 腹胀明显PaCO2 不适心率减慢心率加快无创呼吸机的调整-IPAP原那么:以最低的IPAP,使PaO2 50mmHg ,SaO2 90%无创呼吸机的调整-EPAP作用:坚持呼气时肺泡开放,促进氧合范围:

16、 425cmH2O 初设48cmH2O有益之处不良反应PaO2 心输出量降低PaCO2(-)不适感无创呼吸机的调整-EPAP慢性呼吸衰竭,有内源性呼气末正压存在(PEEPi),平均7cmH2O ,设定EPAP为47cmH2O 便可.无创呼吸机的调整-EPAP急性呼吸衰竭(ARDS)EPAP 10cmH2O COPD：病理生理v气道阻力高：因此所需IPAP也较高v内源性PEEP：在呼气末肺泡均过度充气，仅需低的EPAP，3-5cmH2Ov型呼吸衰竭：低FiO2，VT较大。ARDS：病理生理v气道阻力低：所需IPAP低！v肺泡萎陷：高的EPAP，10-15cmH2O v型呼吸衰竭：高的FiO2，V

17、T较少肺间质纤维化：病理生理v气道阻力低：IPAP低v肺泡纤维化致扩张受限：EPAP略高v主要为低氧血症：较高的FiO2无创通气时的氧疗v运用氧混合器v面罩给氧：IPAP 16cmH2Ov EPAP 4cmH2Ov FiO2 25%v 氧流量 5L/mi n无创呼吸机的调整-报警设置v未衔接(Disconnect):v窒息(Apnea):尤其在CPAP及S方式v最低分时通气量：设置10L/min，正常6-10L/min.疗效断定-有效的目的 数分钟可见PaO2上升呼吸困难减轻呼吸频率减慢PaO2 50mmHg 或SaO2 90%心率下降,血压稳定疗效断定-PaO2 中华结核和呼吸杂志 2002

18、 . 25(3):130相对忌讳症: PaO2 45mmHg有效目的: PaO2 40mmHg?应以PaO2 50mmHg为有效目的疗效断定-能够无效的指征v严重的呼吸衰竭v肺感染未控制v气道分泌物多/排痰困难v不协作常见问题及处理方法(一):不耐受原因处理面罩不合适换连机顺序错面罩 调机 连接同步性差减少漏气;CPAP恐惧劝;站在身边参数设置不合理低压力,Ramp常见问题及处理方法(二):同步差v患者要素:1.呼吸过快:放慢呼吸,练习腹式呼吸v 2.低氧血症纠正:提高FiO2,提高IPAP v 或EPAPv3.气道阻力过高:排痰.解痉剂v 4.精神紧张v呼吸机要素:1.漏气过多:v 2.参数

19、设置不合理:CPAP,S/T ,Rise time ,Tiv 3.触发灵敏度不适宜：对呼吸较快者设较高的触发灵敏度；对呼吸较慢而无力者设较低的触发灵敏度。常见问题及处理方法(三):口咽枯燥v减少经口漏气v多喝水v运用加温湿化器常见问题及处理方法(四):罩压伤主要在鼻梁部;用胶可以减轻压力,同样可以减轻漏气常见问题及处理方法(五):恐惧获得患者的信任常见问题及处理方法(六):胃胀气v以最低的压力保证PaO2 50mmHgv少说话v胃肠减压：在IPAP20cmH2O时可用胃肠减压！常见问题及处理方法(七):误吸v有误吸能够的患者尽量不用v半卧位v防止饱餐后立刻无创通气常见问题及处理方法(八):排痰

20、妨碍鼓励患者自动排痰常见问题及处理方法(九):睡眠性上气道阻塞 睡眠时上气道肌肉松弛所致 1.侧卧位睡眠 2.运用下颌托 3.运用较高的EPAP总结(一)无创通气的目的: PaO2 5060mmHg 方法:提高FiO2 提高IPAP 提高EPAP总结(二)无创通气的目的:使PaCO2有所降低 方法:提高IPAP 减少反复呼吸 控制FiO2,使PaO2维持在5060mmHg无创正压通气参数的常用参考值 参数 常用值潮气量510 ml/Kg呼吸频率1630次/分吸气流量递减型，足够可变，峰值：4060 L/分吸气时间0.81.2秒吸气压力1025 cmH2O呼气压力（PEEP）35 cmH2O （型呼吸衰竭时用4-8 cmH2O）无创通气过程中的监护v普通生命体征监测：神志、血压、普通形状等v呼吸系统病症和体征：呼吸频率、胸腹动度、辅助呼吸肌动用、肺呼吸音等v呼吸机通气参数： 潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量、人机同步性等v血氧饱和度和血气分析：体表SatO2、pH、PaO2、氧和指数等v不良反响：胃胀气、误吸、罩压迫、口咽枯燥、鼻梁皮肤损伤、漏气、排痰妨碍、不耐受/恐惧、睡眠性上气道阻塞等v其他：心电监护、胸部X线等开展NIPPV的参考任务程序v1. 适宜的监护条件v2. 病人取坐位或卧位头高30度以上，留意上气道的通畅v3. 选择适宜的衔接器罩或接