卒中的全面管理

1、会计学1卒中的全面管理卒中的全面管理 智力正常智力正常 情绪协调，心境良好情绪协调，心境良好 能动地适应环境能动地适应环境 具备一定的意志品质具备一定的意志品质人际关系和谐人际关系和谐 保持人格完整保持人格完整 符合年龄特征符合年龄特征心理健康心理健康的要素的要素人数百分比100%19.3%71%9.7%64.3%27.2%8.4%Demographic and CT scan features related to cognitive impairment in the first year after strokeDemographic and CT scan features relat

2、ed to cognitive impairment in the first year after stroke Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry 2004;75:1562-15674 Died4 Died18 Lost18 Lost5 Died5 Died5 Lost5 Lost9.7%59.0%31.2%卒中后一年仍有卒中后一年仍有69.8%69.8%的患者存在的患者存在认知障碍认知障碍认知功能损害认知功能损害抑郁抑郁肢体残疾肢体残疾认知功能损害的防治认知功能损害的防治未被列入中国指南未被列入中国指南理念：理念：充分重视卒中

3、患者的非躯体功能充分重视卒中患者的非躯体功能认知与抑郁认知与抑郁实践：实践：如何干预卒中后非躯体功能损害？如何干预卒中后非躯体功能损害？ “亚临床（无症状）卒中是临床卒中的亚临床（无症状）卒中是临床卒中的5 5倍，并且可以影响思维、情绪和人格。倍，并且可以影响思维、情绪和人格。因此，我们要因此，我们要识别、治疗和预防识别、治疗和预防血管性认知功能损害血管性认知功能损害。”第五条第五条南非开普敦南非开普敦中国卒中杂志中国卒中杂志.2006; 1(11):757.目前已知所有卒中的危险目前已知所有卒中的危险因素均是血管性认知功能因素均是血管性认知功能障碍的危险因素障碍的危险因素Stroke. 20

4、08;39:739u在今后卒中治疗的临床试验中在今后卒中治疗的临床试验中关注认知功能并把关注认知功能并把它作为重要的预后指标它作为重要的预后指标。Stroke. 2007;38:1396-1403v世界卒中日宣言世界卒中日宣言v国际卒中指南国际卒中指南vStroke杂志重要社论杂志重要社论Stroke. 2008;39:2407-2408.Stroke主编主编 Hachinski教授教授l 今年世界卒中日重点强调今年世界卒中日重点强调VCI： 识别、治疗和预防血管性认知功能损害。识别、治疗和预防血管性认知功能损害。l 要认识到老年患者的某些认知改变可能与亚临要认识到老年患者的某些认知改变可能与

5、亚临床卒中和脑白质病变有关，床卒中和脑白质病变有关，如判断力改变、智如判断力改变、智力下降、人格改变、抑郁等力下降、人格改变、抑郁等20042004年第年第2 2版版 VS 2008VS 2008年第年第3 3版版有何不同？有何不同？关于抑郁关于抑郁应在应在卒中后卒中后1 1个月内筛查个月内筛查患者患者是否是否存在存在抑郁抑郁和焦虑，并持和焦虑，并持续监测患者的情绪状态。续监测患者的情绪状态。每个进入康复期每个进入康复期的患者都的患者都应应接接受受抑郁抑郁的筛查。的筛查。National Clinical Guidelines for Stroke : Second EditionNation

6、al Clinical Guidelines for Stroke : Third Edition第第3版版第第2版版所有患者应所有患者应尽快筛查尽快筛查是否是否存存在在认知损害。认知损害。每个卒中或短暂性脑缺血发作每个卒中或短暂性脑缺血发作的患者，在急性期都至少存在的患者，在急性期都至少存在某种程度的认知损害。某种程度的认知损害。应进行应进行常规筛查以确定认知损害的常规筛查以确定认知损害的程程度。度。关于认知关于认知v所有卒中患者所有卒中患者应在意识清醒后的应在意识清醒后的48h内内或在医疗环境改或在医疗环境改变时接受由专业培训医务人员进行的变时接受由专业培训医务人员进行的认知功能筛查认知功

7、能筛查v所有卒中患者所有卒中患者应在意识清醒后的应在意识清醒后的48h内内一级出院前的整一级出院前的整个医疗过程中进行个医疗过程中进行抑郁筛查抑郁筛查http:/www.canadianstrokestrategy.ca,2007 2007年加拿大卒中康复指南年加拿大卒中康复指南v所有的患者都应接受所有的患者都应接受认知认知和感知功能缺陷方面的筛查和感知功能缺陷方面的筛查v所有怀疑有情绪改变（如所有怀疑有情绪改变（如抑郁抑郁、焦虑、情绪不稳定）的患者，、焦虑、情绪不稳定）的患者，专业人员应使用标准化量表进行评估。专业人员应使用标准化量表进行评估。2007年澳大利亚急性卒中治疗指南年澳大利亚急性

8、卒中治疗指南Australian National Stroke Foundation. Clinical guidelines for acute stroke management,2007. “应用血管性认知功能损害（应用血管性认知功能损害（VCI）概念有重要的预防意义，因为引起各种认知损害概念有重要的预防意义，因为引起各种认知损害的血管性危险因素是的血管性危险因素是可以被识别和控制的可以被识别和控制的” 纠正纠正只注意躯体功能而忽视认知功能的倾向只注意躯体功能而忽视认知功能的倾向.中华内科杂志. 2007;46(12):1052-1055.单纯生物医学模式单纯生物医学模式生物心理社会生

9、物心理社会现代医学模式现代医学模式身体身体状况状况精神精神寄托寄托生活生活环境环境社会社会关系关系独立独立能力能力心理心理状况状况让我们有尊严地活着！让我们有尊严地活着！69%抑郁与血管因素抑郁与血管因素糖尿病糖尿病来自第来自第2届世界神经病学争论大会的思考届世界神经病学争论大会的思考雅典雅典 2008.10.23-26George S. Alexopoulos, MD纽约康奈尔大学精神病学教授纽约康奈尔大学精神病学教授Weill-Cornell老年精神病学研究所创立人老年精神病学研究所创立人“血管性抑郁血管性抑郁”先驱者先驱者Alexopoulos教授提出：教授提出：Neuropsychop

10、harmacology (2004) 29, 22782284抑郁未缓解的患者比例抑郁未缓解的患者比例缓解天数缓解天数有血管负担有血管负担无血管负担无血管负担P0.008新思路：抗抑郁药联合血管干预新思路：抗抑郁药联合血管干预中国卒中杂志 2008年6月 第3卷 第6期: 423-429.u从另一个角度进行干预：血管角度从另一个角度进行干预：血管角度u循证及指南证实：有效循证及指南证实：有效u药物经济学：合理药物经济学：合理麦角碱类麦角碱类 临床常用药物临床常用药物（暂无充分循证医学支持）（暂无充分循证医学支持） 银杏叶制剂银杏叶制剂都可喜都可喜中药中药 具有循证医学证据具有循证医学证据 胆碱

11、酯酶抑制剂胆碱酯酶抑制剂钙拮抗剂钙拮抗剂 多奈哌齐 卡巴拉汀 加兰他敏 美金刚 尼莫地平尼莫地平 唯一一种唯一一种从血管角度、从血管角度、同时改善认知同时改善认知和抑郁和抑郁的药物的药物Ca+Ca+Ca+Ca+Ca+Ca+Ca+Ca+Ca+Ca+Ca+Ca+保护神经元扩张脑血管 从血管角度进行从血管角度进行干预干预 具有循证证据和具有循证证据和指南推荐指南推荐Stroke. 2005; 36: 619-624第一项专门治疗皮质下血管性痴呆的双盲随机对照研究第一项专门治疗皮质下血管性痴呆的双盲随机对照研究长达一年的认知损害研究长达一年的认知损害研究尼莫地平有效改善血管性认知功能损害尼莫地平有效改

12、善血管性认知功能损害2005年循证医学证据年循证医学证据 多中心、双盲、随机、安慰剂对照临床试验多中心、双盲、随机、安慰剂对照临床试验101例门诊卒中后抑郁患者例门诊卒中后抑郁患者尼莫地平组：氟西汀尼莫地平尼莫地平组：氟西汀尼莫地平30 mg tid 对照组：氟西汀安慰剂对照组：氟西汀安慰剂使用使用17题汉密尔顿抑郁评分对患者进行题汉密尔顿抑郁评分对患者进行8个月随访个月随访Int Psychogeriatr. 2005 Sep; 17(3):487-498八个月内复发率，八个月内复发率，尼莫地平组仅为单纯氟西汀组尼莫地平组仅为单纯氟西汀组十分之一十分之一精良工艺精良工艺荣获荣获美国专利美国专

13、利脂溶性药物易溶入酒精，而不易溶入水，脂溶性药物易溶入酒精，而不易溶入水，片剂的工艺成为高生物利用度的关键。片剂的工艺成为高生物利用度的关键。Acta.Pharm Sinica(1997)生物利用度高生物利用度高 尼膜同片剂的相对生物利用度是国产尼莫地平片尼膜同片剂的相对生物利用度是国产尼莫地平片的的359%，是临床疗效的，是临床疗效的重要前提重要前提重新重视尼莫地平在卒中后患者中的应用重新重视尼莫地平在卒中后患者中的应用尼莫地平防治卒中后认知功能损害尼莫地平防治卒中后认知功能损害/抑郁抑郁v世界卒中日宣言世界卒中日宣言v国际卒中指南国际卒中指南vStroke杂志重要社论杂志重要社论20042

14、004年第年第2 2版版 VS 2008VS 2008年第年第3 3版版有何不同？有何不同？v所有卒中患者所有卒中患者应在意识清醒后的应在意识清醒后的48h内内或在医疗环境改或在医疗环境改变时接受由专业培训医务人员进行的变时接受由专业培训医务人员进行的认知功能筛查认知功能筛查v所有卒中患者所有卒中患者应在意识清醒后的应在意识清醒后的48h内内一级出院前的整一级出院前的整个医疗过程中进行个医疗过程中进行抑郁筛查抑郁筛查http:/www.canadianstrokestrategy.ca,2007 2007年加拿大卒中康复指南年加拿大卒中康复指南v所有的患者都应接受所有的患者都应接受认知认知和感知功能缺陷方面的筛查和感知功能缺陷方面的筛查v所有怀疑有情绪改变（如所有怀疑有情绪改变（如抑郁抑郁、焦虑、情绪不稳定）的患者，、焦虑、情绪不稳定）的患者，专业人员应使用标准化量表进行评估。专业人员应使用标准化量表进行评估。2007年澳大利亚急性卒中治疗指南年澳大利亚急性卒中治疗指南Australian National Stroke Foundation. Clinical guidelines