医患沟通(第二章医患沟通基础)

1、医患沟通基础医患沟通基础厦门市第五医院 杨凯春 第一节 医学人文内涵一、医学模式及渐变二、现代医学的含义三、医学人文与医学职业精神四、循证医学及实现途径医学模式及渐变 医学模式( medical model),是人类抵御疾病和认知人生命的实践中对医学的总的看法,即医学观。远古的神灵医学模式古代的自然哲学医学模式主宰医学界至今的生物医学模式生物一心理一社会医学模式现代医学的含义 现代医学现代医学是研究人类维护身心健康、提高生存质量及延长生命时间的科学体系与实践话动 医学实践以人类共同健康利益为准则,以医务卫生人员为主导,全社会合作参与,融合身心、社会及自然三个环境系统,用自然科学的技术,结合人文

2、社会科学的行为,通过医学研究、医护伤病、预防保健及医学教育等活动,实现个人健康长寿、国家与社会和谐发展的医学目的医学人文与医学职业精神含义:医学人文是体现医学对生命终极关怀的、内涵丰富的医学哲学范畴,其内涵结构蕴含着医学人文信仰、医学人文属性、医学人文精神、医学人文价值医学人文素质、医学人文关怀、医学人文知识等医学人文子范畴系列。医学人文知识是医学人文范畴的重要组成部分,也是医务人员知识结构的重要组成部分,是医务人员知识结构中的核心元素,人文医学人文医学的含义:人文医学是医学人文知识的理论化、系统化,是研究医学人文的学科倦。人文医学是医学知识体系中的组成单元,与基础医学、应用医学和技术医学共同

3、建构了现代医学体系。医学职业精神：医学职业精神：医学在形成和发展过程中,逐渐形成了一种对社会责任和医务人员的行为规范的总认识,并以医学人文精神为基本内核的价值理念,体现医学存在和发展的本质特征,维护着医学的神圣性与崇高性。 医学职业精神核心是将患者的利益放在首位。为病人谋最大的利益，把病人利益放在首位，是医学职业思想本质最集中的体现。 医学职业精神是从职业伦理的角度对医学职业道德的诉求,具有明显的职业特征;关爱生命是医学人文与医学职业精神具有的内在在的同一性,医学职业精神是因学人文在区学实践中的职业表征。视病人的健康利益高于一切的医学职业精神、正是关爱生命的体现。循证医学及实现途径循证医学(

4、evidence-based medicine,EBM) 慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据,同时结合临床医生的个人专业技能和多年的临床经验,考虑病人的价值和愿望,将三者完善地结合制定出病人的治疗措施。循证医学的核心思想 在临床医疗实践中,应尽量以客观的科学依据结果为证据,判断病人病情并做出诊治决策,即临床医生的专业技能与当前系统研究所获得的最佳结果有机结合,以整人为对象查找证据,严格评价,综合分析,将最好的证据应用于临床实践。最好的研究证据主要指来自临床基础的研究,尤其是以病人为中心的临床研究,包括3个方面:准确的诊断性:临床试验研究(包括临床检查);预后指标的强度研究,治疗

5、、康复、预防措施的有效性和安全性研究。医患沟通是循证医学模式实现的最佳形式第二节 医患关系与医患需求一、医患关系及趋势二、患方的需求三、医方的需求医患关系及趋势医患关系( doctor- patient relationships) 在医学实践活动中产生的人际关系 广义：指医务人员(包括医生、护士、医技人员、医疗行政和后勤人员等)与患者一方(包括患者、亲属、监护人及单位组织等)之间的关系 狭义：指医生与患者之间的关系医患关系的内容 一是医患关系的非技术方面,即与医生诊疗技术和方法无关的医生与患者“纯”人际关系。 二是医患关系的技术方面。医患关系模式的类型主动一被动型 传统的医患关系模式,普遍存

6、在于现代医学实践中。其特征是医生对患者单向作用,“为患者做什么”，,医生完全把握了医疗的主动权,决策权指导一合作型 属于现代医学实践中医患关系的基础模型。医生仍占有主导地位,而患者能有条件有限度地表达自己的意志,但必须接受医生的解释并执行医生的治疗方案,患者“被要求与医生合作”。共同参与型 医生以平等的观念和言行方式听取并尊重患者的想法,医患双方共同制定并积极实施医疗方案，它的特征是:“帮助患者自疗”。当今医患关系解析医患关系失和与分析 宏观层面:第一,医疗卫生经费投人不足、卫生改革及医院管理滞后。第二,医疗卫生相关法规不完善。 微观层面:第一,医患思想观念滞后于经济社会发展。第二,医患缺乏有

7、效沟通。第三,国民整体人文素质教育不足。医患关系的本质特征和发展趋势 本质特征,即医患关系如“人”字结构,互相支撑形成一体。医者用仁爱之心和医学科技救治患者,维护人的身心健康;患者是医者最好的助手,是医者生存和发展的根本所在.架构医患关系“动态聚合”的新模式“动态聚合”模式,其中心是由医患双方同为一体构成的人患方的需求需要生命的安全需要特别的生理活动需要伤病相关的信息需要关爱和归属需要尊重需要高治疗的生存需要合理支出患者特别的生理活动生命的安全伤病相关信息关爱和归属尊重高质量生存合理支出医方的需求个人的成就患者和亲属的尊重和配合社会各界的理解实践和学习提高收入医方医方个人成就提高收入患者及亲属

8、的尊重和配合实践和学习社会各界的理解第三节 医患沟通伦理学基础一、伦理学概述二、伦理和医学与医患沟通三、医患沟通案例伦理解析伦理学概述伦理学( ethies)是对人类道德生活进行系统思考和研究的学科。道德(mmmy)是人们在社会生活实践中形成并由经济基础决定的,用善泄作为评价标准,依靠社会舆论、内心信念和传统习俗为指导的人格完善及调节人与人、人与自然关系的行为规范体系。“伦理”偏重于“行为事实如何的规律”,而“道德”侧重于人们形成的“品德”;即“伦理”多指外在的规范理论,进而制约内在的行为规范;“道德”是内在的个人品德,从而指导外在的行为规范。伦理学的基本理论(1)效果论:又称目的论,其功利论

9、(又称功利主义)与公益论都属于效果论或目的论。(2)道义论:又称义务论,以道义、义务和责任作为行动的依据,以行为本身或者行为所依据的原则的正当性、应当性作为善恶评价的标准。道义论可分为行为道义论与规则道义论。(3)美德论:又称德性论或品德论,它主要研究作为人所应该具备的品德、品格等。伦理学的分类描述伦理学( Description ethics)元伦理学( meta-ethics)规范伦理学( Normative ethics)应用伦理学( Applied ethics)伦理和医德与医患沟通医学道德( medical morality)是在医学领域中形成的行为规范,是职业道德的种简称医德。医德

10、是社会一般道德在医学领域中的具体表达,是医务人员自身道德品质和调节医务人员与病人、他人、集体及社会之间关系的行为准则、规范和总和。新世纪医师专业精神医师宣言,是当代医学道德的集萃,充分体现了当代医学的职业精神。医学道德的特点和作用特点：(1)实践性与稳定性 （2）继承性和连续性 （3）全人类性和阶级性作用：(1)维护人的健康,协调医患关系； (2)规范医疗行为,增进社会文明.医患沟通中的作用：1.加强道德修养,提升医疗卫生单位的形象； 2.增进医患信任度,发展和谐的医惠关系； 3.提高医疗质量，促进医学事业的发展。医患沟通案例伦理解析案例一 患者,男性,68岁,汉族,丧偶独居,退休工人,家庭经

11、济状况一般。患者双眼均患有老年性白内障,左眼视力0.2,右眼视力0.3,经过常规检查后收住入院,欲行白内障摘除术。在术前各项检查和手术中,各位医生与患者均未再次确认手术眼别,而将右眼进行了白内障摘除手术,并植入了人工晶体,手术顺利,术后视力有所提高。但术后患者却提出原本希望治疗的是左眼,而手术后视力与术前比较无明显提高,因此患者及其家属提出异议。案例二 一位少女因阴道出血在其母亲的陪同下来医院就诊。自述是骑自行车时摔伤后腹痛不止。外科检查未发现丝毫损伤的痕迹,透视也未查出疼痛和出血的原因。接诊医师根据观察和经验,怀疑其为宫外孕,建议转妇产科进一步检查和治疗。但是病人及其母亲都坚持少女未婚、月经

12、一直正常,何来“宫外孕”而拒绝转诊。无奈之下医师只好给予病人常规的止痛止血剂治疗。可是当天夜里病人就因宫外孕大出血导致休克而紧急住院,经全力抢救虽保住了性命,但却因宫体破裂出血过多而不得不摘除了子宫,留下终生的遗憾。案例三 某产妇,因足月临产入院。该产妇身材矮小,骨盆狭窄,经试产无法顺利分娩。产妇请求医师为其采用剖宫产手术,医生也认为行剖宫产手术是较为理想的方法。于是医生将有关情况告诉了产妇的丈夫。但其丈夫担心妻子生个女儿,故意躲着医师不肯签字。产妇再三请求医师尽快为其做剖宫产手术,而医师却因无其丈夫的签字迟迟不敢实施手术,结果导致产妇子宫破裂。这时才将产妇送进手术室抢救，实施子宫全切术，但为

13、时已晚，产妇胎儿死亡。第四节 医患沟通心理学基础一、心理学概述二、医学心理学概述三、社会心理学概述四、医患沟通案例心理解析心理学概述心理学是研究人和动物心理现象发生、发展和活动规律的一门学科。目的在于揭示心理现象发生、发展的客观规律,用以导人们的实践活动。心理学主要包括理论心理学与应用心理学两大领域,既研究动物的心理(研究动物心理主要是为了深层次地了解、预测人的心理的发生、发展规律)也研究人的心理,而又以人的心理现象为主要研究对象心理学的研究任务(1)描述心理事实； (2)揭示心理规律； (3)指导实践应用。心理学认知规律：(1)表征性启发； (2)刻板印象:也叫定型化效应。心理学与医患沟通1

14、.有助于增进医患之间的深层了解；2.有助于提高疾病的治愈率；3.有助于增进医患之间的信任。医学心理学概述医学心理学( Medical psychology)是将心理学的理论和技术应用于医学领域,研究心理因素在人类健康和疾病及其相互转化过程中的作用及其规律的一门学科。医学心理学研究内容: (1)研究心理行为的生物学和社会学基础及其在健康和疾病中的意义; (2)研究心身相互作用的规律和机制; (3)研究各种疾病过程中的心理行为变化及其干预方法; (4)研究情绪和个性等心理行彳为因素在健康保持和疾病发生、发展变化过程中的影响作用及其规律; (5)研究如何将心理行为科学知识和技术应用于医学其他各个方面

15、。医学心理学在医患沟通中的作用和意义作用：研究和解决人类在健康或患病以及二者相互转化过程中的一切心理问题,即研究心理因素在疾病病因、诊断、治疗和预防中的作用。意义：不仅具有重要的理论意义,而且有着更大的实践意义。协助医学揭示人类维护健康、战胜疾病的规律,寻找与丰富人类疾病的诊断、治疗、护理与预防的更全面、更有效的方法,提高医疗水平,促进人的身心健康。 社会心理学概述杜会心理学社会心理学( Social psyehology)是研究个体和群体的社会心理与社会行为及其规律的一门学科。是存在于心理学和社会学之间的一门边缘学科，受到来自两个学科的影响。个体社会心理现象指受他人和群体制约的个人的思想、感

16、情和行为,如人际知觉,人际吸引、社会促进和社会抑制、顺从等 群体社会心理理象指群体本身特有的心理特征,如群体凝聚力社会心理气氛、群体决策等。社会心理学在医患沟通中的作用1.合理的调节医患之间的社会背景差异2.有助于获得患者的信任3.促进群众对医患关系的正确理解医患沟通案例心理解析案例一 男性糖尿病患者,51岁,工人。因需要开糖尿病药物而就诊,此时内分泌科医生恰好不在,患者便走进另外医生的诊室,要求帮忙开药。当患者说“睡不好觉”时,医生不问原因,头也不抬,边写病历边回答:“只能开点安眠药”。当病人感到被蔑视、被怠慢后,便怒气冲冲地说要开“敌敌畏”时,医生才警觉地抬起头来与患者进行解释。最后患者拿

17、着病历悻悻地走了。案例二 年近70岁的韩大妈到某医院想了解一下自己10多年来的心脏病病情。韩大妈来到该院的胸外科专家门诊,接诊医师对该患者进行检查后认为有手术指征,并建议患者手术治疗。当韩大妈问及手术危险性时,该医师回答说:“现在科学技术非常先进,类似手术已不算大手术了,而且术后10天即可出院。韩大妈回家与家人商量后一致认为,既然手术无风险且医师如此有把握,决定接受手术治疗。 三天后,韩大妈住进了医院。术前,韩大妈亲属再次向该医师询问有关病情及手术方面的问题,该医师说:“你这种情况如不动手术,生活能力只有普通人的30%,而经过手术治疗后能恢复到普通人的80%。”患者家属听后倍感欣慰。 然而出乎

18、意料的是,当天上午7时30分,满怀希望的韩大妈被推进手术室后,直至下午4时30分,家属却接到了患者的病危通知。晚上7时30分,该医师找家属谈话,告知患者因心脏衰竭已无生还的希望。面对突然降临的臘耗,家属无法接受这从“希望”到“绝望”巨大的心理落差。结果,医生成了“被告”。案例三 病人,女性,42岁,公务员,病人因头痛伴恶心来医院就诊,MRI显示是胶质瘤。人院后给予控制脑水肿,降低颅内压治疗。在一次静脉输液时,病人说头头痛得很厉害,护士简单地说了一句:“头疼,你不能忍一忍吗?”第一次穿刺失败,护士未做任何解释,就准备第二次穿刺,这时病人大骂护士,与护士发生了矛盾,引起病人头痛加剧,家属了解情况后

19、非常生气,要求护士当面道歉,并要求领导对该护士予以处罚。第五节 医患沟通的法律基础一、医师法概述二、医事法律关系与法律责任三、医事法律中医患的权利和义务四、医患沟通的法律解析医事法概述医事法( Medical jurisprudence)是其中一个特殊的子系统,它是指由国家专门机关制定或认可,并由国家强制力保证实施的,调整因医事活动而形成的各种社会关系的法律规范的总称。医事法的内容：包括诊断治疗、医药供给、优生优有预防与保健、医疗与康复、监督与管理、医事仲裁与诉讼,以及医患之间的相关言语、行动等等。医事法的来源方式：主要包括制定与认可。制定,是指国家机关根据法定权限和程序创制规范性法律文件的活

20、动;认可,是指国家机关根据需要对社会上早已存在的风俗习惯、道德规范、宗教信条、技术操作规程等加以确认,并赋予其法律效力的活动。医事法的一般法律的特征: 国家意志性； 确定性和可预测性； 国家强制性。医事法自身的特性: 以保护公民生命健康权为根本宗旨； 综合性和多样性； 科学性和技术规范性； 社会共同性。医事法在医患沟通中的作用规范作用包括: 指引作用； 评价作用； 预测作用； 教育作用； 强制作用。医事法的社会作用： 1.维护法的秩序； 2.发展社会公共事务.医事法律关系与法律责任医事法律关系( relation of medical jurisprudence)是指行为主体在卫生管理和医药卫

21、生预防保健服务过程中,依据医事法律规范所形成的权利和义务关系。医事法律关系的主要特征为:以医事法规为基础；动态复杂性；主体特殊性。医事法律责任是指对违反议事法律规范的行为主体，进行否定性评价以及予以其所应承担的带有强制性的不力法律后顾。医事法律责任：民事责任，行政责任，刑事责任。医事法律中医患的权利和义务医方的权利： 特定情形下的医疗主导权； 医方特定情形下的免责权； 医方的特殊干预权； 医方的其他合法权益。与医方权利对应患者的义务: 在治疗过程中,应自觉遵守国家法律、法规及医方制定的规章制度、遵守医疗秩序,如给付医疗费用,正常出院等,以及不妨害医务人员工作,生活身体健康。另外,患者有配合诊疗

22、护理的义务,如实陈述病史,病情、按嘱接受各项检查和接受治疗。患方的权利： 医疗自由权； 知情同意权； 医疗救助权； 赔偿权； 隐私权； 人格尊严权； 法律维护权。患方权利相对应医方的义务在一般情况下不得侵犯患方的身体或限制人身自由；告知义务及如实填写、妥善保管、提供病历资料的义务；依法依约提供医疗服务；医疗过错损害及医疗产品缺陷的责任赔偿义务；依法保护患者隐私权的义务；注意及报告的义务；遵守各项规章制度和技术操作规范,做适当检查的义务;提高专业技术水平的义务;对发生医疗事故或者发现传染病疫情、食物中毒、涉嫌伤害事件或者非正常死亡等事件及时报告的义务。医事具有未知性、专业性、风险性、有限性,且患者个体具有很强的差异性、情感性,医患之间的沟通交流对促进双方相互理解、宽容,减少、化解双方冲突,显得异常重要。医事法以权利义务的方式发挥作用,为医患双方沟通提供了一定的行为标准,使医患关系渐渐摆脱了传统医疗父权主义的专断性。在公众已经经历了现代性人权、法治理念洗礼的社会,只有既尊重医方的专业权威,又尊重患者的自我决定权,才能使双方真诚而又富