华山医院抗生素

1、1会计学华山医院抗生素华山医院抗生素第1页/共71页第2页/共71页第3页/共71页第4页/共71页第5页/共71页第6页/共71页第7页/共71页第8页/共71页第9页/共71页第10页/共71页第11页/共71页第12页/共71页第13页/共71页第14页/共71页第15页/共71页伯菌第16页/共71页第17页/共71页第18页/共71页第19页/共71页各主要抗生素的各主要抗生素的特点特点鲍曼不动杆菌及嗜麦芽窄食单胞菌抗菌活性差。第20页/共71页各主要抗生素的各主要抗生素的特点特点第21页/共71页第22页/共71页为什么要执行3R原则中国危重病人细菌流行分布及抗感染策略-北京朝阳医

2、院ICU 陈惠德第23页/共71页掌握本医院、地区院内感染致病菌的流行分布掌握院内感染主要致病菌的耐药状况了解各种主要抗生素的抗菌活性,最大限度地发挥各类抗生素的作用完善各类感染性疾病的感染程度分级针对不同程度的感染患者,合理选用抗生素中国危重病人细菌流行分布及抗感染策略-北京朝阳医院ICU 陈惠德第24页/共71页近年G+菌逐渐增加，但G-菌仍占主导地位，约2/3G-菌感染主要为 肠杆菌科：埃希菌属的大肠埃希菌 克雷伯菌属的肺炎克雷伯菌 肠杆菌属的阴沟肠杆菌非发酵菌群：假单胞菌属的铜绿假单胞菌 不动杆菌属的鲍曼不动杆菌 嗜麦芽窄食假单胞菌近年有所增加我国院内感染致病菌流行分布中国细菌耐药监测

3、研究-G-杆菌耐药状况调查-北京大学临床药理研究所 李家泰NPRS研究结果-北京协和医院细菌室 陈民钧第25页/共71页第26页/共71页不动杆菌持续高产AmpC + 3代头孢阴,枸Imp.等(27) +卡巴,头孢粘,绿,嗜,洋,气第27页/共71页第28页/共71页第29页/共71页易产ESBLs致病菌：大肠埃希菌,肺炎克雷伯菌ESBLs的发生率逐年增加，发达城市高于一般城市，与大量使用三代头孢菌素相关，尤其是头孢噻肟及头孢曲松中国ESBLs多属CTX-M亚型，如果产ESBLs菌株对马斯平及头孢他啶敏感，应该可以用于临床肠杆菌科的细菌耐药状况-ESBLs中国细菌耐药监测研究-G-杆菌耐药状况

4、调查-北京大学临床药理研究所 李家泰第30页/共71页易产AmpC酶的致病菌，肠杆菌属，枸橼酸菌属，沙雷菌属对马斯平，碳青霉烯类敏感，对三代头孢菌素及酶抑制剂复合制剂耐药持续高产AmpC酶的发生率逐年增加，与三代头孢菌素的大量应用相关，临床应严格控制使用。肠杆菌科的细菌耐药状况-AmpC酶中国细菌耐药监测研究-G-杆菌耐药状况调查-北京大学临床药理研究所 李家泰第31页/共71页铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌为多重耐药菌,其耐药率逐年增加，与碳青霉烯类广泛应用有关嗜麦芽窄食单胞菌检出率亦逐年增加，与碳青霉烯类广泛应用有关非发酵菌群的耐药状况中国细菌耐药监测研究-G-杆菌耐药状况调查-北京大学临床药

5、理研究所 李家泰第32页/共71页大肠埃希菌（易产ESBLs）对主要抗生素的敏感性中华医学杂志，李家泰,2003,83(12),1037-1045中华医学杂志，陈民钧,2003,83(5),375-381 S% I%R%79.212.68.2大肠埃希菌（n=365，HAI:CAI=1:6.0）曲松 噻肟 他啶 哌酮 吡肟 亚胺 舒巴坦0%20%40%60%80%100%82.510.76.891.51.17.491.55.82.794.52.72.899.20.30.50%20%40%60%80%100%大肠埃希菌（n=360，HAI）曲松 噻肟 他啶 哌酮 吡肟 亚胺 舒巴坦 S% I%R%

6、56.93.939.257.59.233.385.83.111.173.19.717.274.76.918.499.200.8第33页/共71页肺炎克雷伯菌（易产ESBLs）对主要抗生素的敏感性肺炎克雷伯菌（n=244，HAI:CAI=1:3.5）0%20%40%60%80%100%曲松 噻肟 他啶 哌酮 吡肟 亚胺 舒巴坦 S% I%R%80.311.18.683.210.26.691.41.27.494.74.11.295.92.02.198.80.40.8肺炎克雷伯菌（n=256，HAI）0%20%40%60%80%100% 曲松 噻肟 他啶 哌酮 吡肟 亚胺 舒巴坦 S% I%R%67

7、.23.529.366.48.225.485.53.910.677.09.413.685.93.910.210000中华医学杂志，李家泰,2003,83(12),1037-1045中华医学杂志，陈民钧,2003,83(5),375-381第34页/共71页阴沟肠杆菌（易产AmpC酶）对主要抗生素的敏感性0%20%40%60%80%100%阴沟肠杆菌（n=96，HAI:CAI=1:1.9）0%20%40%60%80%100%曲松 噻肟 他啶 哌酮 吡肟 亚胺 舒巴坦 S% I%R%50.014.635.447.919.832.353.12.144.882.313.54.291.74.24.197

8、.91.01.1中华医学杂志，李家泰,2003,83(12),1037-1045中华医学杂志，陈民钧,2003,83(5),375-381阴沟肠杆菌（n=181，HAI）曲松 噻肟 他啶 哌酮 吡肟 亚胺 舒巴坦 S% I%R%39.812.248.042.011.646.450.86.143.162.47.230.476.22.821.097.20.62.2第35页/共71页铜绿假单胞菌（易多重耐药）对主要抗生素的敏感性铜绿假单胞菌（n=268，HAI:CAI=1:1.4）0%20%40%60%80%100%曲松 噻肟 他啶 哌酮 吡肟 亚胺 舒巴坦 S% I%R%31.737.730.63

9、7.730.232.183.23.013.886.99.33.886.99.73.486.99.33.8铜绿假单胞菌（n=410，HAI）0%20%40%60%80%100% 曲松 噻肟 他啶 哌酮 吡肟 亚胺 舒巴坦 S% I%R%000000795167213157115475322中华医学杂志，李家泰,2003,83(12),1037-1045中华医学杂志，陈民钧,2003,83(5),375-381第36页/共71页0%20%40%60%80%100%不动杆菌属（易多重耐药）对主要抗生素的敏感性不动杆菌属（n=214，HAI:CAI=1:3.2）0%20%40%60%80%100%曲松

10、 噻肟 他啶 哌酮 吡肟 亚胺 舒巴坦 S% I%R%62.114.723.269.28.522.375.42.821.891.95.22.979.19.511.498.10.51.4不动杆菌属（n=342，HAI） 曲松 噻肟 他啶 哌酮 吡肟 亚胺 舒巴坦 S% I%R%20334727274652444691516549379613中华医学杂志，李家泰,2003,83(12),1037-1045中华医学杂志，陈民钧,2003,83(5),375-381第37页/共71页曲松噻肟 他啶 哌酮/舒巴坦 吡肟 亚胺大肠杆菌(含ESBL阳性)肺炎克雷伯菌(含ESBL阳性)阴沟肠杆菌(含AmpC阳

11、性)铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌-+ + + +-+-+ + + +- +- + +-+ + + +注: - S60% +- 60%S70% + 70%S80% + 80%S90%-+- + +- +第38页/共71页第39页/共71页第40页/共71页应用时机应用时机发热中性粒细胞减少者抗生素应用的若干建议上海瑞金医院血液科 沈志祥第41页/共71页发热中性粒细胞减少者抗生素应用的若干建议上海瑞金医院血液科 沈志祥第42页/共71页低危高危不需要万古霉素口服i.v需要万古环丙沙星+阿莫西林+克拉维酸（仅适于成人）马斯平头孢他啶或碳青霉烯类单药治疗双药联用氨基糖甙类+抗假单孢菌青霉素马斯平头孢他啶

12、碳青霉烯万古霉素+马斯平，头孢他啶或碳青霉烯类氨基糖甙类35天后再评价(略)第43页/共71页呼吸科重症CAP患者诊断标准 主要标准1.需要机械通气2.48h内肺部浸润增大50%3. 脓毒性休克4. 急性肾衰 次要标准1.呼吸30/min2. PaO2/FiO22503. 双肺或多叶受累4. 收缩压90mmHg5. 舒张压60mmHg诊断：1条主要标准或2条次要标准AJRCCM 2001; 163: 1770第44页/共71页呼吸科呼吸科重症重症HAP患者诊患者诊断标准断标准 ATS标准（1995年）与CAP标准相同，但呼 吸频率改写需要入住ICU 预计新标准会参照CAP标准AJRCCM 20

13、01; 163: 1770第45页/共71页Cunha BA推荐方案（Med Clin North Am 2001，85：19）HAP的经验性抗菌治疗(1) 单药治疗 马斯平、美罗培南，哌拉西林/三唑巴坦 因为高耐药可能，应避免环丙、头孢他 啶或亚胺培南单药治疗第46页/共71页HAP的经验性抗菌治疗(2)联合治疗 马斯平(头孢吡肟) + 左氧氟沙星或氨曲南， 或阿米卡星，或哌拉西林 美罗培南 + 同上避免环丙沙星、头孢他啶、庆大霉素用于联合治疗方案因为即使联合亦不能避免耐药；若选择氨基糖苷类，优先考虑阿米卡星一日一次若选择喹诺酮类，优先考虑左氧氟沙星，其在联合方案中对铜绿假单胞菌有良好作用（

14、与环丙沙星相当）青霉素过敏患者可选择美罗培南,它与青霉素无交叉过敏Cunha BA推荐方案（Med Clin North Am 2001，85：19）第47页/共71页入住ICU-CAP（重症CAP）抗菌治疗（1）病原体 治 疗a. 无铜绿假单胞菌感染的危险因素肺炎链球菌（包括PRSP）军团菌属流感嗜血杆菌肠道G-杆菌金葡菌肺炎支原体呼吸道病毒混合感染肺炎衣原体、结核分支杆菌、真菌静脉使用-内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松）+静脉用大环内酯（阿奇霉素）或静脉氟喹诺酮类AJRCCM2001；163：1730第48页/共71页入住ICU-CAP（重症CAP）抗菌治疗（2）b. 有铜绿假单胞菌感染的危险

15、因素上述所有细菌+铜绿假单胞菌静脉用抗假单胞菌-内酰胺类（头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦）+抗假单胞选择性菌的喹诺酮类（环丙沙星），或选择性静脉用抗假单胞菌-内酰胺类（头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦）+静脉用氨基糖苷类+静脉用大环内酯类（阿奇霉素）或静脉用非抗假单胞菌类氟喹诺酮类病原体 治 疗AJRCCM2001；163：1730第49页/共71页关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识(1) 经过病情评估，即早给予广谱覆盖。强有力的经验性治疗是十分重要的（“猛击原则”，Kollef）；一旦获得可靠的病原学诊断，即改用针对性的相对窄谱的治疗（“降阶梯治疗”，即目标治疗

16、）。二者是整个治疗过程的两个阶段，是有机联系和统一的 马斯平为“低耐药潜能”抗生素，对产AmpC酶和部分产ESBL菌以及铜绿假单胞菌有良好抗菌活性，而且作为策略性换药可以降低三代头孢菌素的耐药率。共识应在三代头孢菌素和碳青霉烯类抗生素之间(Gap)。重症肺炎界定标准与抗菌治疗的探讨复旦大学附属中山医院呼吸科 何礼贤第50页/共71页关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识(2) 碳素霉烯类抗生素一般不作为重症感染的一线用药。仅在下列情况为一线选择： 重症感染导致器官功能损害，威胁生命； 高APACH评分 严重产ESBLs菌感染，特别是已应用过多种抗生素 严重免疫抑制患者并发重症感染。 马斯平的良好作用是

17、重症肺炎（CAP和HAP）在多数情况（三代头孢菌素耐药较重而尚不具备碳青霉烯类使用指征）下的第一线用药。重症肺炎界定标准与抗菌治疗的探讨复旦大学附属中山医院呼吸科 何礼贤第51页/共71页关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识(3) 重症肺炎的病原学诊断困难，多数仍属经验性治疗。在经验治疗无效时抗菌药物调整可参考下表，马斯平在多种情况下可以选择。用抗生素患者的经验性调整治疗青霉素类头孢菌素类庆大霉素/妥布霉素亚胺培南喹诺酮类碳青霉烯类碳青霉烯类环丙沙星环丙沙星/氨基糖苷类*氨基糖苷类马斯平哌拉西林/三唑巴坦，马斯平阿米卡星美罗培南，马斯平* 依据本地药敏监测资料(Wanderink RG, 2001)

18、已用药物 首 选 可 选重症肺炎界定标准与抗菌治疗的探讨复旦大学附属中山医院呼吸科 何礼贤第52页/共71页ICU患者临床应用抗菌药物策略碳青霉烯类危及生命的重症感染：或加万古霉素（替考拉宁）或加抗真菌药物马斯平：怀疑G-杆菌所致感染(包括产 AmpC酶,ESBLs敏感致病菌, 铜绿假单胞菌）中至重度院内感染头孢哌酮/： （非危及生命）舒巴坦 怀疑对四代头孢菌素耐药 哌拉西林/： 的产ESBLs致病菌 他唑巴坦中国危重病人细菌流行分布及抗感染策略-北京朝阳医院ICU 陈惠德第53页/共71页ICU患者临床选用抗菌药物的原则(1)院内中至重度和手术后常规控制感染的患者：经验性治疗：根据本病区细菌

19、学调查敏感的抗生素选用马斯平、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、环丙沙星等或同时可以联合应用氨基糖苷类药物。目标性治疗：(获得血培养结果、或来自于病灶的病原菌结果)(多个部位、多种耐药菌株；多重耐药的菌株）根据患者病灶细菌学调查选用敏感的抗生素：马斯平、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、环丙沙星等或同时可以联合应用氨基糖苷类药物。中国危重病人细菌流行分布及抗感染策略-北京朝阳医院ICU 陈惠德第54页/共71页ICU患者临床选用抗菌药物的原则(2)严重感染伴血液动力学不稳定和或MODS患者：经验性治疗：碳青霉烯类或加万古霉素（替考拉宁）或加抗真菌药物目标性治疗： （获得血培养结果、或来

20、自于病灶的病原菌结果）（多个部位、多种耐药菌株；多重耐药的菌株）根据细菌学调查结果，结合临床疗效选用一个广谱抗菌素或几个抗菌素联合应用中国危重病人细菌流行分布及抗感染策略-北京朝阳医院ICU 陈惠德第55页/共71页第56页/共71页第57页/共71页第58页/共71页第59页/共71页第60页/共71页发热中性粒细胞减少者抗生素应用的若干建议上海瑞金医院血液科 沈志祥第61页/共71页重症感染重症感染发热中性粒细胞减少者抗生素应用的若干建议上海瑞金医院血液科 沈志祥第62页/共71页第63页/共71页第64页/共71页第65页/共71页第66页/共71页第67页/共71页第68页/共71页肺炎克雷伯菌（易产