TIA的诊断和治疗

1、整理课件TIA早期诊断和评估流程早期诊断和评估流程整理课件n 短暂性脑缺血发作 局灶性脑功能的突然丧失 症状持续不超过24小时 由于血液供应的不足什么是什么是TIA整理课件TIA：历史：历史n 1950s-1960sTIA开始使用n 1958年，Fisher:症状可以持续几小时，一般5-10分钟n 1964年，Acheson和Hutchinson支持使用1小时的时间 界限n 1964年，Marshell建议使用24小时概念（尽管3/4病人在1小时内）n 1965年，第四届普林斯顿会议强化了24小时的概念n 1975年，NIH分类采纳了24小时的概念整理课件 TIA质质 疑疑n 流行病学资料表明

2、，大部分TIA患者的症状持续时间不超过1小时n 超过1小时的患者在24小时内可以恢复的几率很小。n 部分24h内临床症状完全恢复的患者，影像学已提示脑梗死存在n 基于“时间和临床”概念的TIA不利于患者的及时处理n 基于“时间和临床”的TIA定义已经受到质疑整理课件2009年年6月，美国卒中协会（月，美国卒中协会（ASA）在）在Stroke杂志上发布了杂志上发布了TIA的新定义：的新定义：脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍梗死的短暂性神经功能障碍 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作(TIA)整理课件短暂性（脑）缺血发作的中

3、国专家共识更新版（2011年）新定义新定义 vs 传统定义传统定义核心内容时间限定组织学界定诊断临床干预预后TIA与脑梗死的关系传统定义症状持续时间24小时内未提及侧重症状持续时间等待症状自行缓解，干预不够积极暗示是一个良性过程与心绞痛和心梗的关系不统一新定义是否有组织学损伤无时间限定脑、脊髓或视网膜未发生梗死鼓励使用神经影像学观察有无组织学损伤促进对急性缺血进行早期积极干预，如溶栓暗示可引起严重的神经功能缺损类似心绞痛与心梗的关系整理课件7TIA7天内天内卒中风险为卒中风险为4-10%Coull A, et al.BMJ.2004;328:326-328; 7天 1个月 3个月卒中发生率（%

4、） 牛津血管研究，基于人群的前瞻性队列研究，纳入英国牛津郡9个家庭卫生中心174例小卒中/TIA患者小卒中/TIA时间后整理课件TIA的诊断步骤的诊断步骤n 症状符合TIA吗？n 缺血的部位是哪里？n TIA的机制是什么？n 什么是其病因和危险因素？n 评价病因需要什么特殊检查？n 如何采用针对病因的治疗？n 如何评估患者的预后？整理课件TIA的诊断步骤的诊断步骤n 症状符合TIA吗？n 缺血的部位是哪里？n TIA的机制是什么？n 什么是其病因和危险因素？n 评价病因需要什么特殊检查？n 如何采用针对病因的治疗？n 如何评估患者的预后？整理课件是否是否TIA？n起病突然n脑或视网膜局灶性缺血

5、症状n持续时间短暂，颈内动脉系统TIA平均发作14分钟，椎基底动脉系统TIA平均发作8分钟，多在1小时内缓解，最长不超过24小时n恢复完全n反复发作 整理课件TIA容易混淆的疾病容易混淆的疾病n 癫痫n 偏头痛等位征n 代谢异常n 多发性硬化n 重症肌无力n 周期性麻痹n 胸出口综合征n 硬膜下出血n 一过性全脑缺血整理课件不是不是TIA的症状的症状n非局灶症状n意识丧失n头晕n全身无力n伴意识水平下降的视力丧失1.大小便失禁n下列单一症状n眩晕n复视n吞咽困难n平衡丧失n耳鸣n局限于一个肢体或面部的感觉症状n闪光暗点n遗忘n坠倒发作n构音不良整理课件TIA的诊断步骤的诊断步骤n 症状符合TI

6、A吗？n 缺血的部位是哪里？n TIA的机制是什么？n 什么是其病因和危险因素？n 评价病因需要什么特殊检查？n 如何采用针对病因的治疗？n 如何评估患者的预后？整理课件TIA综合征综合征n 前循环n 偏瘫n 一侧感觉丧失n 视野缺损(单眼盲)n 凝视麻痹n 失语1. 左侧视空间障碍n 后循环n 偏瘫n 四肢瘫n 偏侧或四肢感觉丧失n 交叉性n 复视n 分离性凝视n 凝视麻痹n 眼球震颤n 构音不良、吞咽困难n 眩晕n 意识水平下降n 共济失调1. 呕吐整理课件TIA的诊断步骤的诊断步骤n 症状符合TIA吗？n 缺血的部位是哪里？n TIA的机制是什么？n 什么是其病因和危险因素？n 评价病因

7、需要什么特殊检查？n 如何采用针对病因的治疗？n 如何评估患者的预后？整理课件病因机制病因机制血流动力学型微栓塞型动脉-动脉心源性梗死型短暂性脑缺血发作整理课件不同机制不同机制TIA的鉴别的鉴别发作频率发作频率密集稀疏持续时间持续时间短暂较长临床特点临床特点刻板多变整理课件TIA的诊断步骤的诊断步骤n 症状符合TIA吗？n 缺血的部位是哪里？n TIA的机制是什么？n 什么是其病因和危险因素？n 评价病因需要什么特殊检查？n 如何采用针对病因的治疗？n 如何评估患者的预后？整理课件凝 血 性 疾 病小 血 管 病-腔 隙颅 内 大 血 管 病 变颅 外 大 血 管 病 变心 源 性 病 变整理

8、课件危险因素危险因素n高血压n吸烟n心脏病（冠心病、心律失常、心衰和瓣膜病）n过度饮酒n血脂异常n糖尿病n体力活动过少n雌激素替代治疗整理课件TIA的诊断步骤的诊断步骤n 症状符合TIA吗？n 缺血的部位是哪里？n TIA的机制是什么？n 什么是其病因和危险因素？n 评价病因需要什么特殊检查？n 如何采用针对病因的治疗？n 如何评估患者的预后？整理课件根据病史做的进一步检查根据病史做的进一步检查病史提示检查产后或脱水状态下头痛静脉血栓MRI、MRV和DSA发热亚急性或急性细菌性心内膜炎血培养，强化或不强化CT。在确定细菌性心内膜炎的部分病人，实施脑血管造影以除外霉菌性动脉瘤意识浑浊、头痛、癫痫

9、CNS血管炎高血压脑病脑血管造影、血沉、腰穿血压检测、考虑MRI风湿病，使用拟交感药物CNS血管炎脑血管造影、血沉、腰穿（重点是看是否有白细胞升高）新近心肌梗死心源性栓塞经胸或经食道超声心动图整理课件根据病史做的进一步检查根据病史做的进一步检查病史提示检查头颈或下颌疼痛，尤其是创伤后颈动脉或椎动脉夹层考虑脑血管造影或其他颈部影像学检查突然严重头痛，伴畏光或晕厥蛛网膜下腔出血急诊CT，如果CT阴性做腰穿。脑血管造影除外动脉瘤或动静脉畸形意识浑浊，模糊，昏迷，其他脑干症状椎基底动脉缺血脑水肿，脑疝考虑MRA或DSA，如基底动脉有血栓，考虑动脉溶栓即刻头部CT，如果CT阳性，急诊手术无明显卒中危险因

10、素隐匿性卒中，PFO，房间隔瘤，瓣膜或主动脉弓病变考虑脑血管造影，经食道超声心动图，高凝状态相关检查整理课件TIA的诊断步骤的诊断步骤n 症状符合TIA吗？n 缺血的部位是哪里？n TIA的机制是什么？n 什么是其病因和危险因素？n 评价病因需要什么特殊检查？n 如何采用针对病因的治疗？n 如何评估患者的预后？整理课件25CT或MRI（DWI）颈动脉超声/TCD/ CTA或MRA/DSACTP/PWI超声心动图、心电监测（如果怀疑心源性栓塞）神经科门诊（7d内）诊疗可疑缺血性脑血管病事件神经功能症状持续1h以上不缓解否是鉴别：病史及查体提示TIA？TIA症状出现在2d7d内TIA症状出现在2d

11、内ABCD2评分3分TIA症状出现在7d前是启动卒中急诊流程：在到达急诊室30分钟内完成相应检查,筛查静脉rt-PA的适应证是是否图1注：rt-PA：重组组织型纤溶酶原激活剂；DWI：弥散加权成像；CTP：CT灌注成像；PWI：灌注加权成像：TCD：经颅彩色多普勒；TIA：短暂性脑缺血发作；CTA：CT血管成像；MRA：磁共振血管成像急诊（尽快）收入院诊疗是低血流动力型动脉-动脉源性栓塞性心源性栓塞型 TIATIA早期评价与诊断流程早期评价与诊断流程整理课件TIA的治疗决策的治疗决策TIA心源性TIA动脉源性TIA抗凝治疗抗凝治疗抗血小板治疗（阿司匹林，氯吡格雷）抗血小板治疗（阿司匹林，氯吡格

12、雷）低灌注TIA栓塞性TIA停用降压药停用降压药扩容剂扩容剂尽快血管内治疗尽快血管内治疗双重抗血小板双重抗血小板他汀类药物他汀类药物丙丁酚丙丁酚整理课件TIA的诊断步骤的诊断步骤n 症状符合TIA吗？n 缺血的部位是哪里？n TIA的机制是什么？n 什么是其病因和危险因素？n 评价病因需要什么特殊检查？n 如何采用针对病因的治疗？n 如何评估患者的预后？整理课件n 年龄60 岁 (1)n 血压(mm Hg): SBP140 或 DBP90 (1)n 临床症状单侧无力 (2)不伴无力的言语障碍 (1)n 症状持续时间 a) 60 分钟 (2) b) 10-59 分钟 (1)n 糖尿病 (1) 患

13、者状况评价 ABCD2评分ABCD2评分评分2天内卒中发生天内卒中发生率率高危 （67分）8.1%中危 （45分）4.1%低危 （30分）1.0%整理课件ABCD3、ABCD3-I评分评分ABCD3ABCD3得分ABCD3-IABCD3-I得分年龄60 岁 11血压SBP 140 或 DBP90mmHg 11临床症状单侧无力22不伴无力的言语障碍11症状持续时间60 min2210-59 min 11糖尿病有11双重双重TIATIA（7d7d）2 22 2影像检查影像检查同侧颈动脉狭窄同侧颈动脉狭窄50%50%无无2 2DWIDWI检查出现高信号检查出现高信号无无2 2总分0-90-13Lan

14、cet Neurol. 2010;9:1060-1069整理课件 不同不同ABCD 评分评分所采用的不同风险分层界值所采用的不同风险分层界值(分分)ABCDABCD评分系统评分系统 低危低危 中危中危 高危高危ABCDABCD分值分值0-20-23-43-45-65-6ABCD2ABCD2分值分值0-30-34-54-56-76-7ABCD3ABCD3分值分值0-30-34-54-56-96-9ABCD3- IABCD3- I分值分值0-30-34-74-78-138-13表2不同ABCD 2分级方法所采用的不同风险分层界值(分)整理课件TIA是：急是：急 症症n 7天卒中风险4%-10%n

15、90天卒中风险10%-20%n ABCD2大于3分的患者90天复发风险高达14%n TIA是急症，尽早启动二级预防，从而减少卒中复发n 早起积极的强化干预可显著减少患者的住院天数、住院花费和6个月致残率整理课件推荐推荐-2014中国急性缺血性卒中指南中国急性缺血性卒中指南n TIA 是最为重要的脑血管病急症，越早期卒中复发风险越高，应该引起高度重视。n 推荐使用ABCD2等危险分层工具，尽早识别，尽早启动如血管评价、抗栓、稳定斑块和血压管理等综合干预措施。n 具有高卒中复发风险（ABCD2评分3分）的急性非心源性TIA患者，应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21天（氯吡格雷首日负荷量300mg，随后氯吡格雷75mg/d，此后，氯吡格雷、阿司匹林科作为长期二级预防的一线用药。整理课件TIA的治疗（非心源性）的治疗（非心源性）n 2013年天坛医院王拥军教授领衔的CHANCE研究在新英格兰杂志发表。结果显示，在TIA或小卒中后应用阿司匹林氯吡格雷联合治疗在降低卒中复发风险方面优于阿司匹林单药治疗，且不增加严重出血风险。n 建议对非心源性栓塞性TIA患者进行长期的抗血小板治疗。初始治疗方案可以选择阿司匹林(50325 mgd)或氯吡格雷(75 mgd)单药治疗。但对于24 h内联合应用氯吡格雷(首次300 mgd负荷剂量后续75 mgd)和阿司匹林治疗(首次162