新生儿肺透明膜病浙江大学医学院附属儿童医院儿科护理学

1、新生儿肺透明膜病新生儿肺透明膜病（新生儿呼吸窘迫综合征）（新生儿呼吸窘迫综合征）浙江大学医学院附属儿童医院浙江大学医学院附属儿童医院 徐红贞徐红贞学习目标学习目标1掌握掌握nrds病因、诱因、发病机制及临床表现、病因、诱因、发病机制及临床表现、重要辅助检查（血气分析、胸片重要辅助检查（血气分析、胸片x线表现）及线表现）及护理护理2 熟悉熟悉nrds的定义、治疗要点。的定义、治疗要点。 概述概述 又名又名nrds 多见于早产儿多见于早产儿 肺缺乏表面活性物质所致肺缺乏表面活性物质所致(pulmonary surfactant, ps) 表现为生后不久出现进行性呼吸困难和表现为生后不久出现进行性呼

2、吸困难和呼吸衰竭呼吸衰竭 病理以肺泡壁附有嗜伊红透明膜和肺不病理以肺泡壁附有嗜伊红透明膜和肺不张为特点张为特点病因病因 肺缺乏表面活性物质肺缺乏表面活性物质(ps) ii型细胞分泌。降低表面张力作用。型细胞分泌。降低表面张力作用。 表面活性物质的成分：磷脂表面活性物质的成分：磷脂-蛋白质复合蛋白质复合物。磷脂占物。磷脂占90%（磷脂酰胆碱、磷脂酰（磷脂酰胆碱、磷脂酰甘油，鞘磷脂等）。蛋白有甘油，鞘磷脂等）。蛋白有spa，spb，spc，sp-d。病因病因 ps18-20周开始产生，周开始产生，35-36周迅速增加。周迅速增加。 肾上腺皮质激素、甲状腺素可增加肾上腺皮质激素、甲状腺素可增加ps量

3、。量。 母慢性妊高征、破膜时间延长、产前皮质母慢性妊高征、破膜时间延长、产前皮质 激素应用可使发病率减少激素应用可使发病率减少 诱发因素诱发因素1、早产、双胎、早产、双胎2、糖尿病孕妇婴儿：、糖尿病孕妇婴儿：胰岛素拮抗肾上腺皮胰岛素拮抗肾上腺皮 质激素作用。质激素作用。3、宫内窘迫、产时窒息：、宫内窘迫、产时窒息：缺氧损伤缺氧损伤ii型细型细 胞，缺氧肺水肿、出血抑制胞，缺氧肺水肿、出血抑制ps活活 性。性。4、低体温、酸中毒：、低体温、酸中毒：抑制抑制ps合成合成诱发因素诱发因素5、剖宫产：剖宫产：正常宫缩可刺激正常宫缩可刺激肾上腺皮质激肾上腺皮质激 素分泌素分泌6、各种原因导致胎儿血流量减

4、少：各种原因导致胎儿血流量减少：产科出产科出 血如前置胎盘、母亲低血压血如前置胎盘、母亲低血压7、肺部感染：、肺部感染： ii型细胞遭破坏型细胞遭破坏 ps减少减少肺泡表面肺泡表面张力增加张力增加肺不张、肺肺不张、肺顺应性降低顺应性降低肺通气不良肺通气不良低氧低氧酸中毒酸中毒肺血管收缩肺血管收缩阻力增加阻力增加动脉导管、动脉导管、卵圆孔开放卵圆孔开放肺毛细血管肺毛细血管通透性增加通透性增加液体液体纤维素渗出纤维素渗出透明膜透明膜形成形成早产早产,窒息窒息酸中毒酸中毒,剖腹产剖腹产发病机理病理变化病理变化1、肺不张、肺不张2、肺水肿、肺水肿3、肺淤血和出血、肺淤血和出血4、肺泡上皮坏死、肺泡上皮

5、坏死5、透明膜形成、透明膜形成临床表现临床表现1、多为早产儿、多为早产儿,常在生后不久常在生后不久(4-6小时小时)出现症出现症状及体征状及体征2、表现为、表现为 气急气急:进行性加重进行性加重,间有呼吸暂停间有呼吸暂停 紫紫绀绀 呼气呼气呻吟呻吟 吸气性吸气性三凹征三凹征 听诊两肺呼吸音减低听诊两肺呼吸音减低3、如能存活、如能存活3日以上，可逐渐好转日以上，可逐渐好转并发症并发症主要发生于氧气治疗或机械通气过程中主要发生于氧气治疗或机械通气过程中1、气漏：、气漏：气胸、纵隔气肿、心包积气气胸、纵隔气肿、心包积气 间质性肺气肿间质性肺气肿 2、氧中毒：、氧中毒：bpd、晶体后纤维增生、晶体后纤

6、维增生 3、动脉导管开放：、动脉导管开放：严重病例右向左分流、严重病例右向左分流、 恢复期左向右分流恢复期左向右分流 4、颅内出血：、颅内出血：缺氧引起缺氧引起 肺出血：肺出血：心衰肺水肿所致心衰肺水肿所致并发症并发症5、呼吸暂停、呼吸暂停6、慢性肺疾病（、慢性肺疾病（cld）：）：未成熟肺受高氧未成熟肺受高氧+气压气压损伤引起损伤引起7、脑瘫问题、脑瘫问题实验室检查实验室检查1、血气分析：、血气分析： paco2 , pao2 ，ph 2、l/s比值：比值：2:13、泡沫稳定试验：、泡沫稳定试验：ps可稳定泡沫。可稳定泡沫。 取胃液、羊水或支气管分泌物取胃液、羊水或支气管分泌物0.51ml+

7、等量等量95%酒精摇荡酒精摇荡15秒后静立秒后静立15分钟，试管上部较分钟，试管上部较厚泡沫层（厚泡沫层（+），说明），说明ps多。多。胸部胸部 胸部特点为胸部特点为低肺容量（小肺），低肺容量（小肺），可有：可有： 肺透亮度降低肺透亮度降低 颗粒状影（肺泡细小不张）颗粒状影（肺泡细小不张） 呈毛玻璃样改变（肺不张扩大）呈毛玻璃样改变（肺不张扩大） 支气管充气征（支气管通畅充气）支气管充气征（支气管通畅充气） 白肺、心缘不清白肺、心缘不清正常胸片正常胸片nrds（小肺、网状颗粒影、支气管充气征）（小肺、网状颗粒影、支气管充气征）nrds（白肺（白肺+支气管充气征）支气管充气征） 治疗治疗rds的

8、治疗原则的治疗原则1、 纠正低氧纠正低氧2、 表面活性物质的应用表面活性物质的应用 3、 对症及支持疗法对症及支持疗法治疗治疗一、表面活性物质的应用一、表面活性物质的应用1、制剂：、制剂：天然（来源于羊水或猪、牛肺灌洗天然（来源于羊水或猪、牛肺灌洗 液，较好）、人工、混合三种制剂液，较好）、人工、混合三种制剂2、指征：、指征： 40 ， 34周（或周（或35周）：周）：fio250-603、时间：、时间：最好在生后最好在生后2小时内，小时内，6-12小时可再用小时可再用 1次，效果更佳。次，效果更佳。 治疗治疗一、表面活性物质的应用一、表面活性物质的应用3、剂量：、剂量：第一剂第一剂200mg

9、/kg，第二剂，第二剂100mg/kg 加加ns35ml稀释稀释4、使用方法：、使用方法： a：患儿暂时脱离呼吸机，将表面活性物质患儿暂时脱离呼吸机，将表面活性物质于仰卧、右侧、左侧、再仰卧于仰卧、右侧、左侧、再仰卧4体位各体位各1/4量分量分次注入气管插管，每次注入后皮囊加压次注入气管插管，每次注入后皮囊加压12分分钟。钟。 b：患儿不脱离呼吸机，表面活性物质由气患儿不脱离呼吸机，表面活性物质由气管插管侧孔注入。管插管侧孔注入。二、氧疗二、氧疗 需监测血气分析，维持氧分压在需监测血气分析，维持氧分压在50-80mmhg，应加温、加湿，应加温、加湿（一）鼻导管、面罩、头罩吸氧（一）鼻导管、面罩

10、、头罩吸氧 治疗治疗 治疗治疗（二）持续呼吸道正压（二）持续呼吸道正压（cpap）1、作用：、作用：早期早期cpap应用能减少机械通气的机会；应用能减少机械通气的机会；能减少肺萎缩、水肿及保护表面活性物质的功能减少肺萎缩、水肿及保护表面活性物质的功能。能。2、适应症：、适应症： 轻型或早期轻型或早期rds，需，需fio20.4，维持，维持pao2 50-80mmhg，paco2 55mmhg；中度；中度rds与与ps配合使用。配合使用。 治疗治疗（二）持续呼吸道正压（二）持续呼吸道正压（cpap） 3、方法、方法 采用鼻塞或鼻采用鼻塞或鼻咽插管咽插管 压力压力2-10cmh2o，一般，一般2-

11、6cmh2o 气源流量气源流量5-12升升/分分 用时必须留置胃管减压用时必须留置胃管减压 治疗治疗（三）机械通气（三）机械通气（cmv） 1、适应症：、适应症： cpap无效：无效： fio2大于大于60%，压力，压力 8cmh2o，pao2 6070mmhg 反复反复呼吸暂停呼吸暂停治疗治疗（三）机械通气（三）机械通气 2、方法：同步间隙指令通气（、方法：同步间隙指令通气（simv）或辅助）或辅助/控制通气（控制通气（a/c）潮气量目前多主张设置为潮气量目前多主张设置为5ml/kg降低肺损伤。降低肺损伤。倾向于开始用较短的吸气时间（倾向于开始用较短的吸气时间（0.3-0.4秒）。秒）。pi

12、p20-25cmh2o，peep4-6cmh2o ，rr20-40次次/分。分。治疗治疗（三）机械通气（三）机械通气 上呼吸机后半小时测血气根据血气结果调呼吸上呼吸机后半小时测血气根据血气结果调呼吸机参数机参数治疗治疗（四）高频震荡通气（四）高频震荡通气（hfov） 应用应用cmv氧合无改善可用氧合无改善可用治疗治疗三三、no治疗：治疗：较强扩血管作用，用于肺动脉高压。较强扩血管作用，用于肺动脉高压。 治疗治疗四、其他治疗四、其他治疗1 1、纠正酸中毒、纠正酸中毒2 2、支持疗法、支持疗法3 3、抗生素、抗生素并发症治疗并发症治疗一、一、pda问题问题（一）（一）pda的表现：的表现：rdsr

13、ds恢复期出现不明原因的持续的呼吸暂停；恢复期出现不明原因的持续的呼吸暂停；心尖博动明显；心率增快（心尖博动明显；心率增快（160/min160/min），心脏），心脏收缩期或连续性杂音；心功能不全的表现收缩期或连续性杂音；心功能不全的表现 pcopco2 2增高；增高； 氧依赖增加；氧依赖增加； 肝脏肿大。肝脏肿大。x x线胸片示心影增大，线胸片示心影增大， 肺血增多；肺血增多；并发症治疗并发症治疗（二）（二）pda治疗指征：治疗指征： 应用呼吸机的应用呼吸机的10001000克的早产儿有明显克的早产儿有明显pda pda 症状时，不管是否存在明显左向右分流的症状时，不管是否存在明显左向右分

14、流的 体征，都应该治疗体征，都应该治疗 10001000克的早产儿，仅在有血液动力学有意克的早产儿，仅在有血液动力学有意义的义的pdapda并发呼吸或心血管系统体征时应用并发呼吸或心血管系统体征时应用 消炎痛治疗。消炎痛治疗。 并发症治疗并发症治疗（三）（三）pdapda治疗：治疗： 1 1、用消炎痛或美林，无效并严重者手术。、用消炎痛或美林，无效并严重者手术。 2 2、消炎痛用法：消炎痛用法：共用共用3 3次，每剂间隔次，每剂间隔1212小时。小时。 首剂首剂0.2mg/kg;0.2mg/kg;第二、三剂第二、三剂0.1mg/kg(0.1mg/kg( 2 2天）天）,0.2mg/kg,0.2

15、mg/kg（2-72-7天天), 0.25mg/kg(), 0.25mg/kg( 7 7天天) )。 并发症治疗并发症治疗（三）（三）pdapda治疗：治疗：3 3、消炎痛副作用、消炎痛副作用血小板功能影响：胃肠道、肺出血等血小板功能影响：胃肠道、肺出血等脑、肾、肠系膜动脉血流影脑、肾、肠系膜动脉血流影: :肾功能影响、肾功能影响、necnec影响胆红素代谢影响胆红素代谢并发症治疗并发症治疗二、呼吸暂停防治二、呼吸暂停防治俯卧位：俯卧位：1515头倾斜头倾斜保持高保持高paopao2 2(60-70 mmhg)(60-70 mmhg)用用og og 代替代替 ngng喂养喂养延迟奶瓶喂养延迟奶

16、瓶喂养将保温箱温度设置在将保温箱温度设置在ntente的下限的下限震荡水床震荡水床药物药物并发症治疗并发症治疗三、三、cld1 1、定义：对于、定义：对于32=32=32周出生在生后周出生在生后2828天仍需用天仍需用氧者称为支气管发育不良（氧者称为支气管发育不良（bpdbpd）或慢性肺疾）或慢性肺疾病（病（cldcld）2 2、激素治疗、激素治疗护理护理一、护理评估一、护理评估1 1、健康史、健康史 2 2、身体状况、身体状况 3 3、心理社会状况、心理社会状况 护理护理一、护理评估一、护理评估（一）健康史（一）健康史1 1、胎龄、出生史、有无窒息抢救史、胎龄、出生史、有无窒息抢救史2 2、

17、出生后几小时出现症状、出生后几小时出现症状3 3、母亲分娩前用药史，母亲有无糖尿病病史。、母亲分娩前用药史，母亲有无糖尿病病史。护理护理一、护理评估一、护理评估（二）身体状况（二）身体状况1 1、生命体征，观察呼吸状况，是否存在气促、生命体征，观察呼吸状况，是否存在气促、鼻扇和青紫。鼻扇和青紫。2 2、了解血气、电解质和酸碱平衡情况、了解血气、电解质和酸碱平衡情况3 3、根据胸片了解、根据胸片了解rdsrds的进展程度。的进展程度。护理护理一、护理评估一、护理评估（二）心理社会状况（二）心理社会状况1 1、评估家长对本病的了解程度和对患儿的关注、评估家长对本病的了解程度和对患儿的关注程度，程度

18、，2 2、评估家庭经济状况。、评估家庭经济状况。 护理护理二、护理问题二、护理问题 1 1、不能进行有效呼吸、不能进行有效呼吸 与肺泡表面物质缺乏有与肺泡表面物质缺乏有 关关2 2、体温不稳定、体温不稳定 与早产及保温不当有关与早产及保温不当有关3 3、营养失调、营养失调- -低于机体需要量低于机体需要量 与摄入量不足有与摄入量不足有 关关4 4、有感染的危险、有感染的危险 与早产免疫功能差、损伤性与早产免疫功能差、损伤性 操作及人工气道有关操作及人工气道有关5 5、合作性问题、合作性问题 水电解质酸碱失衡、肺气漏、水电解质酸碱失衡、肺气漏、 氧中毒。氧中毒。护理护理三、护理措施三、护理措施1

19、 1、正确氧疗，防止低氧和氧中毒：氧气加温、正确氧疗，防止低氧和氧中毒：氧气加温、湿化，湿化， fio2、paopao2 2监测，保持监测，保持spo28595%。2 2、cpapcpap及呼吸机应用时保持患儿安静以防气漏及呼吸机应用时保持患儿安静以防气漏发生，及时清理呼吸道痰液以免影响使用效果，发生，及时清理呼吸道痰液以免影响使用效果，并留置胃管。并留置胃管。护理护理三、护理措施三、护理措施3 3、尽早使用肺表面活性物质：、尽早使用肺表面活性物质： 用前充分吸痰，用时力求药物均匀分布，用药用前充分吸痰，用时力求药物均匀分布，用药后及时调整呼吸机参数防止肺损伤或过度通气。后及时调整呼吸机参数防

20、止肺损伤或过度通气。用后用后6 6小时内禁吸痰。小时内禁吸痰。护理护理三、护理措施三、护理措施3 3、保持气道通畅：在肩背部垫一薄的毛巾卷，有、保持气道通畅：在肩背部垫一薄的毛巾卷，有人工气道者定期气管内吸引但避免过勤吸痰。人工气道者定期气管内吸引但避免过勤吸痰。4 4、维持正常的体温：将患儿置于辐射床或保温箱、维持正常的体温：将患儿置于辐射床或保温箱中，选择中性环境温度。中，选择中性环境温度。护理护理三、护理措施三、护理措施5 5、保护性隔离：接触患儿前洗手，做好口腔、保护性隔离：接触患儿前洗手，做好口腔、皮肤、脐部护理。布类等物品消毒。皮肤、脐部护理。布类等物品消毒。6 6、注意输液总量及控制输液速度，防止肺水肿。、注意输液总量及控制输液速度，防止肺水肿。7 7、保证营养：保持血糖稳定，病情稳定后尽早、保证营养：保持血糖稳定，病情稳定后尽早予少量的肠内营养。予少量的肠内营养。护理护理三、护理措施三、护理措施7 7、并发症的护理、并发症的护理 pdapda：限制液量与速度，消炎痛剂量正确，观限制液量与速度，消炎痛剂量正确，观 察药物的毒副作用；察药物的毒副作用； 肺动脉高压：肺动脉高压：可采用可采用nono吸入疗法；吸入疗法； 气胸：气胸： 非张力性气胸，无临床表现者可观非张力性气胸，无临床表现者可