新生儿颅内出血

1、新生儿颅内出血新生儿颅内出血 华中科技大学华中科技大学 同济医学院同济医学院 常常 立立 文文病因与发病机制病因与发病机制临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗预后预后预防预防病因与发病机制病因与发病机制临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗预后预后预防预防病因和发病机制病因和发病机制早产早产缺氧窒息缺氧窒息外伤外伤( (以产伤为主以产伤为主) )其他其他 32W早产儿早产儿胚胎生发基质胚胎生发基质未成熟未成熟毛细血管网毛细血管网血管壁仅有血管壁仅有一层内皮细胞一层内皮细胞缺少胶原和缺少胶原和弹力纤维支撑弹力纤维支撑缺缺 氧氧出出 血血小脑软脑膜下颗粒层小脑软脑膜下颗粒层脑室周围室管膜下脑室周围室管膜下小

2、静脉系统小静脉系统易发生血流易发生血流动力学变化动力学变化血管壁破裂血管壁破裂室管膜下出血室管膜下出血脑室周围白质脑室周围白质出血出血脑室出血脑室出血血液外渗血液外渗毛细血管破裂毛细血管破裂穿破室管膜穿破室管膜动脉压动脉压呈呈“U”字形走字形走向汇于向汇于Galen静静脉脉胚胎生发层基质示意图（水平面）胚胎生发层基质示意图（水平面）尾状核头部尾状核头部尾状核尾部尾状核尾部内囊内囊丘脑丘脑侧脑室前角侧脑室前角侧脑室后角侧脑室后角胚胎生发层基质胚胎生发层基质窒息缺氧窒息缺氧血管内压增加血管内压增加低氧血症、高碳酸血症低氧血症、高碳酸血症脑内毛细血管缺脑内毛细血管缺血性损伤出血血性损伤出血脑内毛细血

3、脑内毛细血管破裂出血管破裂出血动脉压动脉压压力被动性血流压力被动性血流脑静脉血管脑静脉血管破裂出血破裂出血静脉淤滞、血栓形成静脉淤滞、血栓形成脑血管扩张脑血管扩张动脉压动脉压胎儿头部胎儿头部过分受压过分受压 胎儿过大胎儿过大 胎位不正胎位不正 胎头吸引胎头吸引 臀牵引臀牵引 急急 产产机制性损伤机制性损伤硬脑膜下出血硬脑膜下出血 产钳助产产钳助产病因与发病机制病因与发病机制临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗预后预后预防预防v 常见症状和体征常见症状和体征v 脑室周围脑室周围-脑室内出血脑室内出血v 原发性蛛网膜下腔出血原发性蛛网膜下腔出血v 硬脑膜下出血硬脑膜下出血v 小脑出血小脑出血 意识改变

4、意识改变 激惹、嗜睡、昏迷激惹、嗜睡、昏迷呼吸改变呼吸改变 增快或减慢、呼吸暂停增快或减慢、呼吸暂停颅内压增高颅内压增高 脑性尖叫、前囟隆起、惊厥脑性尖叫、前囟隆起、惊厥眼眼征征 凝视、斜视、眼球震颤凝视、斜视、眼球震颤瞳孔瞳孔 不对称、不对称、肌张力肌张力 增高、减低或消失增高、减低或消失其他其他 黄疸、贫血黄疸、贫血常见症状和体征常见症状和体征 脑室周围脑室周围-脑室内出血脑室内出血 PVH-IVHPeriventricular-Intraventricular Haemorrhage 级级 室管膜下出血室管膜下出血 级级 脑室内出血，无脑室扩大脑室内出血，无脑室扩大 级级 脑室内出血伴脑

5、室扩大脑室内出血伴脑室扩大 级级 脑室内出血伴脑实质出血脑室内出血伴脑实质出血头颅影像学检查分为四级头颅影像学检查分为四级 脑室内出血分级示意图（水平面）脑室内出血分级示意图（水平面）级级级级级级级级是引起早产儿死亡的主要原因之一是引起早产儿死亡的主要原因之一发病率发病率 GA愈小、愈小、BW愈低，发病率愈高愈低，发病率愈高 GA 32周、周、 BW 1500g高达高达40%50%以上以上出血发生时间出血发生时间 50%在生后在生后24h，90% 在在72h， 仅少数发病较晚仅少数发病较晚预后预后 级级级出血绝大部分存活、预后好级出血绝大部分存活、预后好 级级级出血者级出血者50%以上死亡，幸

6、存者半以上死亡，幸存者半 数以上遗留神经系统后遗症数以上遗留神经系统后遗症 A 左矢状切面左矢状切面 B 右矢状切面右矢状切面 双侧室管膜下强回声光团（箭头）双侧室管膜下强回声光团（箭头） 室管膜下出血室管膜下出血脑室内出血伴室管膜下出血脑室内出血伴室管膜下出血左左矢状切面矢状切面:室管膜室管膜下出血（下出血（绿箭头绿箭头）侧脑室内出血（侧脑室内出血（黄箭黄箭头头）,侧脑室无扩张侧脑室无扩张 脑室内出血伴脑室扩张脑室内出血伴脑室扩张冠状切面冠状切面 : 双侧脑双侧脑室内出血，侧脑室室内出血，侧脑室明显扩大，左侧更明显扩大，左侧更明显。明显。脑室内、脑实质出血脑室内、脑实质出血 冠状切面冠状切面

7、 :右侧脑室右侧脑室内出血内出血(绿箭头绿箭头)破入破入临近脑实质临近脑实质右颞右颞-枕枕叶脑实质出血（叶脑实质出血（红箭红箭头头）.室管膜下出血室管膜下出血(箭头箭头）室管膜下室管膜下(绿箭头绿箭头）及侧及侧脑室体部出血脑室体部出血(红箭头红箭头）侧脑室积血侧脑室积血(蓝箭头蓝箭头） 、左侧脑、左侧脑室旁脑实质小血肿室旁脑实质小血肿(黄箭头黄箭头） 右右室管膜下出血室管膜下出血(粉红箭头粉红箭头） 脑室内出血脑室内出血(绿绿箭头箭头） 脑室扩大（脑室扩大（黄箭头黄箭头）脑室内出血、脑室扩大脑室内出血、脑室扩大原发性蛛网膜下腔出血原发性蛛网膜下腔出血 SAH Primary Subaracho

8、id Haemorrhage 出血出血原发部位原发部位在蛛网在蛛网膜下腔内，膜下腔内，不包括不包括硬硬膜下、脑室内或小脑膜下、脑室内或小脑等部位出血后向蛛网等部位出血后向蛛网膜下腔扩展膜下腔扩展 蛛网膜下腔（箭头所示）蛛网膜下腔（箭头所示）是新生儿常见的出血类型是新生儿常见的出血类型病因病因 主要为缺氧、酸中毒、产伤主要为缺氧、酸中毒、产伤预后预后 大多出血量少，无临床症状，预后良好大多出血量少，无临床症状，预后良好部分典型病例部分典型病例 生后第生后第2天发生惊厥，但发作天发生惊厥，但发作 间歇表现正常间歇表现正常极少数病例极少数病例 大量出血短期内死亡大量出血短期内死亡主要后遗症主要后遗症

9、 交通性或阻塞性脑积水交通性或阻塞性脑积水 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血冠状扫描冠状扫描:示蛛网膜下腔示蛛网膜下腔（E）和半球裂隙（）和半球裂隙（I）显著增宽，蛛网膜和皮显著增宽，蛛网膜和皮层表面回声增强，层表面回声增强，S为矢为矢状窦状窦外侧中央沟及大脑表面沟多发浅条外侧中央沟及大脑表面沟多发浅条状及点状高密度影状及点状高密度影, ,蛛网膜下腔出蛛网膜下腔出血（箭头所示）血（箭头所示）, ,大脑弥漫性水肿大脑弥漫性水肿硬脑膜下出血硬脑膜下出血 SDH Subdural Hemorrhage硬脑膜下腔（黑箭头所示）硬脑膜下腔（黑箭头所示）出血量少出血量少 无症状，少数数月后发生慢性硬脑无症状，

10、少数数月后发生慢性硬脑 膜下积液膜下积液出血量多出血量多 出生出生24小时后出现惊厥、偏瘫和斜视小时后出现惊厥、偏瘫和斜视严重天幕、大脑镰撕裂和大脑表浅静脉破裂严重天幕、大脑镰撕裂和大脑表浅静脉破裂 出生后数小时死亡出生后数小时死亡 硬脑膜下出血硬脑膜下出血冠状切面冠状切面: :右侧大脑右侧大脑半球（顶额颞叶）表半球（顶额颞叶）表面大片无回声暗区，面大片无回声暗区，脑实质受压变形（脑实质受压变形（箭箭头头） 右侧硬脑膜下右侧硬脑膜下大量出血大量出血。硬脑膜下出血（硬脑膜下出血（箭头所示箭头所示） 天幕缘出血天幕缘出血 （箭头所示箭头所示）小脑出血小脑出血 CH Cerebellar Hemor

11、rhage多见于多见于GA32周、周、 BW1500g的早产儿或的早产儿或有产伤史的足月儿有产伤史的足月儿 严重者出现脑干症状频繁呼吸暂停、瞳孔严重者出现脑干症状频繁呼吸暂停、瞳孔变化、心动过缓，可在短时间内死亡变化、心动过缓，可在短时间内死亡 小脑出血小脑出血冠状切面显示小脑部位弥漫性强回声改变，左矢状切面冠状切面显示小脑部位弥漫性强回声改变，左矢状切面示小脑回声显著增强，小脑失去正常形态，边缘不规则示小脑回声显著增强，小脑失去正常形态，边缘不规则小脑出血（箭头）小脑出血（箭头） 冠状切面冠状切面矢状切面矢状切面小脑出血（小脑出血（箭头所示箭头所示）v小静脉栓塞、毛细血管压力增高、破裂所致小

12、静脉栓塞、毛细血管压力增高、破裂所致v出血部位、量不同，临床表现及预后而异出血部位、量不同，临床表现及预后而异v脑干出血有脑干症状，而前囟张力不高脑干出血有脑干症状，而前囟张力不高v主要后遗症为脑瘫、癫痫和精神发育迟缓主要后遗症为脑瘫、癫痫和精神发育迟缓v出血部位可液化形成囊肿，与脑室相通形成出血部位可液化形成囊肿，与脑室相通形成 脑穿通性囊肿脑穿通性囊肿 冠状切面冠状切面: :双侧大脑双侧大脑半球团块状强回声光半球团块状强回声光团，左侧更重，脑中团，左侧更重，脑中线轻度移位线轻度移位脑实质脑实质出血出血HIE并皮层下多发灶状并皮层下多发灶状出血（出血（红箭头红箭头）白质小血肿（白质小血肿（黄

13、箭头黄箭头）白质广泛性水肿白质广泛性水肿 半卵圆中心出血（半卵圆中心出血（红箭头）红箭头）皮层下出血（皮层下出血（黄箭头黄箭头）右侧室管膜下出血（右侧室管膜下出血（红箭头红箭头）白质血肿白质血肿 （绿箭头绿箭头）弥漫性皮层下出血（弥漫性皮层下出血（绿箭头绿箭头）及基底）及基底节出血（节出血（黄箭头黄箭头） ，弥漫性水肿，弥漫性水肿病因与发病机制病因与发病机制临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗预后预后预防预防诊诊 断断病史、症状、体征病史、症状、体征 提供诊断线索提供诊断线索 头颅头颅B超超 、 CT、MRI 确诊确诊头颅头颅B超超 无无创、价廉、床边操作、连续进行创、价廉、床边操作、连续进行对对

14、PVH-IVH及及白质软化（白质软化（PVL）、多囊多囊脑软化脑软化分辨率高分辨率高首选首选生后生后37天进行，天进行，1周后动态监测周后动态监测 检查检查PVL最佳时间是生后最佳时间是生后3 4周周CT 有助于了解颅内出血类型有助于了解颅内出血类型最适检查时间为生后最适检查时间为生后25天天MRI 分辨率高分辨率高，无创、无，无创、无X线辐射危害线辐射危害轴位、矢状位及冠状位成像轴位、矢状位及冠状位成像清晰显示清晰显示颅后窝颅后窝及及脑干脑干等等B超和超和CT不易探及部位病变不易探及部位病变病因与发病机制病因与发病机制临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗预后预后预防预防治治 疗疗支持疗法支持疗法

15、止血止血控制惊厥控制惊厥降低颅内压降低颅内压 治疗脑积水治疗脑积水保持患儿安静，尽可能避免搬动、保持患儿安静，尽可能避免搬动、 及刺激性操作及刺激性操作维持正常的维持正常的PaO2、PaCO2、pH、 渗透压及灌注压渗透压及灌注压维生素维生素K1 5mg/d 维生素维生素C 0.10.5/d 止血敏止血敏 0.125/d首选首选 苯巴比妥钠苯巴比妥钠 负荷量负荷量20mg/kg，1530分钟内静脉滴入分钟内静脉滴入 若不能控制惊厥，若不能控制惊厥，1小时后可加用小时后可加用10mg/kg 维持量为维持量为5mg/（kgd） 安定安定 苯巴比妥钠无效时加用苯巴比妥钠无效时加用 剂量剂量0.30.5 mg/kg，静滴，静滴注意注意 两药合用对呼吸抑制两药合用对呼吸抑制 高胆红素血症患儿须慎用高胆红素血症患儿须慎用 颅内高压颅内高压症状症状速尿速尿每次每次0.51.0mg/kg，每日，每日23次，静注次，静注减少脑脊液减少脑脊液 乙酰唑胺乙酰唑胺 50100mg/kg.d，分，分34次口服次口服级级 级级PVH-IVH 病情稳定后（生后病情稳定后（生后2周左右）连续周左右）连续腰椎穿刺腰椎穿刺 每日或隔日每日或隔日1次，防止粘连和脑积水（此法尚存次，防止粘连和脑积水（此法尚存争议）争议）梗阻性脑积水梗阻性脑积水 脑室脑室-腹腔分流术腹腔分流术 预预 后后早产儿早产儿、级级