超低出生体重儿的管理(讲课)

1、超低出生体重儿的管理超低出生体重儿的管理广州市妇婴医院广州市妇婴医院Telephone-mail：nicu-宋燕燕宋燕燕超低出生体重儿的管理：超低出生体重儿的管理： 一、出生前、出生时处理一、出生前、出生时处理二、体温管理二、体温管理三、水、电解质管理三、水、电解质管理 四、肠道喂养的管理四、肠道喂养的管理 五、静脉营养五、静脉营养六、呼吸管理六、呼吸管理七、七、 颅内出血的防治颅内出血的防治八、感染的预防和处理八、感染的预防和处理 九、黄疸的处理九、黄疸的处理十、早产儿视网膜病的防治十、早产儿视网膜病的防治十一、动脉导管开放的处理十一、动脉导管开放的处理 主要解决

2、的问题 及时有效的复苏 注意保暖 正确的转运复苏结束： 病情稳定后，尽快放入转运暖箱，在医护人员的陪同下，送NICU 复苏前准备：1、新生儿科必须一名医务人员参与及一名专门 护士参加， 争取在最短时间内复苏。 2、复苏用品与额外准备3、室温提高至2628，预热开放式抢救台，并准备好预热和100%湿化的转运暖箱4、外源性肺泡表面活性物质（PS）备用 5、预热毛巾、衣物复苏：复苏：1、胎儿娩出后置于放有加热垫的辐射台上，立即温用暖毛巾覆盖、擦干皮肤，吸引口咽、鼻分泌物 。2、一旦有呼吸困难症状，尽早鼻塞CPAP， 或用面罩及复苏囊做短暂正压通气，仍有呼吸困难，需气管插管加压给氧者。3、有条件者尽量

3、争取气管内滴入PS防治RDS。4、注意氧气浓度的不断调整，通过脉搏血氧饱和度仪测。注意：不轻易用气管插管。 注意各种操作应轻柔。严格限制使用高渗药物 及避免快速输液。ELBWI体温管理：体温管理：依胎龄、体重、生后日数的不同而变化。依胎龄、体重、生后日数的不同而变化。 保证体温的恒定，耙氧量最小保证体温的恒定，耙氧量最小1、双壁伺服式暖箱 注意箱-室温差不应超过7。 暖箱中性温度 10d为35.5 1020d为34 35 w为33 5 w以上为32*如转入NICU时体温已降至35以下，应尽快使体温恢复至36左右，此时箱温可达3738湿度：暖箱相对湿度生后一周内应为80%100%，一周后维持在7

4、0%左右，以减少水分丢失 2、开放式暖箱用于危重、情况不稳定、需经常干预的患儿不显性失水增加50%，需用透明薄膜覆盖，可使经皮水分丢 失减少30%待患儿情况稳定后即转入普通暖箱，不宜长期使用开放式暖箱 注意：至少每4h记录箱温、体温1次，并设定箱温和/或体温过高/过低报警 水电解质管理最重要原则：水电解质管理最重要原则：1、防止发生肺水肿和肺外水肿、防止发生肺水肿和肺外水肿 2、生后、生后1周内维持水电解质负平衡，限制水和盐类摄入量周内维持水电解质负平衡，限制水和盐类摄入量 3、1月内避免水分过多摄入月内避免水分过多摄入临床表现主要观察：临床表现主要观察：有无脱水或浮肿，每日测体重观察动态变化

5、有无脱水或浮肿，每日测体重观察动态变化血血K+、Na+、Cl-、BUN、肌酐、白蛋白、渗透压，生后、肌酐、白蛋白、渗透压，生后3d内至内至少检测少检测1次，必要时每日次，必要时每日1次。次。注意心脏杂音注意心脏杂音ELBWI出生后，水电解质需要量计算根据：出生后，水电解质需要量计算根据： 每日丢失量，包括显性和不显性失水，每日丢失量，包括显性和不显性失水，ELBWI生后最初几天每生后最初几天每日不显性失水可达足月儿的日不显性失水可达足月儿的10倍左右，约为倍左右，约为50150 ml/kgd 合并症的病情和代谢情况合并症的病情和代谢情况 婴儿细胞外容积是过多还是过少婴儿细胞外容积是过多还是过少

6、 动态的体重变化动态的体重变化 动态的血压监测动态的血压监测正常时水、电解质的需要量：正常时水、电解质的需要量： 生后给生后给5%葡萄糖补充液体，第葡萄糖补充液体，第1天天6080ml/kg，第，第2天天80100ml/kg，以后每天增加，以后每天增加1020ml/kg，不超过，不超过150ml/kgd 细胞外容积减少后补细胞外容积减少后补Na+，34 mmol /kgd，明显代，明显代酸时补碳酸氢钠酸时补碳酸氢钠 有尿，血有尿，血K+5 mmol /L时补钾，时补钾，23 mmol /kgd。 低钠血症（低钠血症（Na+150mmol /L）更常见，系由经皮肤丢失水分过多）更常见，系由经皮肤

7、丢失水分过多所致，表现体重下降和脱水；也可因钠补充过多所致，所致，表现体重下降和脱水；也可因钠补充过多所致，表现体重增加，浮肿。表现体重增加，浮肿。血钠异常处理原则：治疗应逐步、小心，血钠异常处理原则：治疗应逐步、小心，24h内血内血Na+浓度纠正幅浓度纠正幅度应度应10 mmol /L。低钙血症：生后低钙血症：生后3d内常有生理性低钙。内常有生理性低钙。 病理性低钙与缺氧、酸中毒、低蛋白血症、组织分解、病理性低钙与缺氧、酸中毒、低蛋白血症、组织分解、肾功能损害、钙内流有关。临床常表现心功能不良和心肾功能损害、钙内流有关。临床常表现心功能不良和心律失常。律失常。低钙的治疗：血清钙低钙的治疗：血

8、清钙1.5mmol/L或游离或游离Ca20.9mmol/L，可防止发生非少尿性高钾血症。，可防止发生非少尿性高钾血症。一日补钙总量一日补钙总量45-75 45-75 mg/Kgmg/Kg元素钙元素钙, ,相当于相当于10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙5-85-8ml/Kg/dml/Kg/dELBWI肠道喂养原则：肠道喂养原则：依不同胎龄、体重、病情选择适当开奶时间依不同胎龄、体重、病情选择适当开奶时间 方法：方法： 平均开奶时间为生后1-4天开始，奶初始量0.51ml/次，间隔23小时，可用微泵注入。每天增加奶量0.51ml。 需要注意的情况：需要注意的情况：1、如出现腹胀、腹围增加2.0cm，

9、或一次胃潴留超过3ml/kg，或发生呕吐，高度警惕NEC的发生，暂时禁食，改为全静脉营养一段时间，待临床情况允许时，再重新谨慎试予部分肠道喂养。2、ELBWI生后吞咽和吸吮动作不完善，12周内或更长时期需用鼻饲胃管喂养，待体重增至1500克，可试经口喂养。 3、为促使体重增长，如母乳质量不高，出生一个月后可将母乳改为低体重儿专用配方奶。ELBWI到出生后4周时能耐受100ml/kgd的乳汁，使体重增加达到1520g/d。肠道营养热量供给可达120kcal/kgd。4、胎龄越小、出生体重越轻，胃食道返流（GER）发生率越高。尤其是对晚期反复出现呼吸暂停者需高度警惕GER。一旦诊断或高度考虑GER

10、，应注意将婴儿头和上身抬高2030度，并置于俯卧位或左侧卧位11。可试用药物：如抗酸剂、H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂等。若频繁发生GER，可进行十二指肠喂养。 呼吸管理主要是针对呼吸管理主要是针对RDS、BPD的预防和治疗的预防和治疗 氧疗氧疗目的是纠正低氧血症同时又要预防高氧血症。ELBWI氧疗时必须有脉搏血氧饱和度（SpO2）监护，维持在90%95%之间。鼻导管鼻导管吸氧因氧浓度高并增加气道阻力，不宜在ELBWI应用面罩面罩吸氧氧流量12L/min头罩头罩吸氧氧流量24L/min鼻塞鼻塞CPAP： 流量46L/min，压力36cmH2O，FiO2尽可能低RDS机械通气指征：机械通气指征：

11、1、胸片诊断级RDS或反复呼吸暂停 2、鼻塞CPAP压力6cmH2O，FiO20.40.6，SpO250mmHg，PaCO260mmHg。通气模式选用压力型婴儿呼吸机或压力调节容量控制通气模式，应有呼吸力学监护和同步装置（压力或流量传感器）。参数初调值参数初调值（参考）：PIP 1416cmH2O，潮气量58ml，PEEP 34 cmH2O，RR 5060次/分，TI 0.5，FiO2 0.30.4，流量 6L/min。为与快速自主呼吸同步，呼吸频率可达70-80次/min，应注意TE不宜过短。氧合作用主要根据平均气道压力（MAP），为避免高压力和高容量损伤，应适当提高PEEP。 PS替代疗法

12、：替代疗法：PS替代疗法的指征：替代疗法的指征： ELBWI合并 RDS或有呼吸困难和呻吟，用鼻塞CPAP，FiO2需要超过0.4，愈早用愈好。剂量：剂量： 每次100mg/kg，气管内滴入，812小时后，如呼吸机FiO2仍需0.4以上，MAP8cmH2O以上，可用第2次PS。所有ELBWI有条件可于出生后2小时内应用PS预防RDS 机械通气：机械通气：ELBWI一般用高频震荡通气（HFOV）， 换用高频的指征尚未统一，根据不同经验选择。国外报道ELBWI应用高频通气，颅内出血发生率未见降低，BPD见减少 据国外90年代资料，出生体重7511000克ELBWI，RDS发生率66%，经治疗后BP

13、D发生率为31%26%，在确定感染已被控制，也可用激素（地塞米松）治疗BPD，疗程不超过7d。目前也有报道表明激素应用对早产儿脑发育有影响，甚至可致脑室周围白质软化 ELBWI 最常见的颅内出血是缺氧缺血引起的IVH据国外90年代统计：7511000克ELBWI IVH发生率I、II级为23% III、IV级为15%，两者共计38% PVL的发生率为7%ELBWI发生重度（IIIIV）IVH的最主要因素是机械通气治疗引发IVH的重要因素是压力被动性脑血流和过度灌注IIIIV级IVH可合并脑积水，预后不良，易发生神经后遗症IVH的发生：的发生：与脑室周围室管膜下及小脑膜下均存在胚胎生发基质这一特

14、殊的解剖生理结构密不可分临床上引发临床上引发IVH的诱因有的诱因有：输液过多、过快，使脑血流量增多缺氧、高碳酸血症使脑血管扩张，低碳酸血症（PaCO218h2、羊水有味或有胎粪o污染3、Apgar评分538，持续48h。 ELBWI临床提示感染：临床提示感染： 体温38或1 心率150次/min 呼吸窘迫（呼吸增快至50次/min，伴青紫） 呼吸暂停发作，24h内至少3次，每次持续20秒以上 胃肠道症状如呕吐、腹泻、腹胀 肌张力低下，肢体活动减少 皮肤颜色苍白，皮肤毛细血管再充盈时间3 24h内体重丢失10% 血糖水平的波动疑似感染的管理：疑似感染的管理：两个部位抽血做血培养检测WBC总数，杆

15、状核/中性粒（I/T）比值，CRP摄胸部X线片，有痰做痰培养、涂片观察有无感染的症状和体征高度怀疑感染用抗生素治疗，4872h后观察化验结果及症状体征变化，决定是否继续用药，抗菌治疗至所有症状缓解，各种化验结果正常 ELBWI高胆红素血症更常见，更严重，延续时间也更长高胆红素血症更常见，更严重，延续时间也更长在生后2周内血清胆红素8mg/dL(136.1umol/L)即有可能发生神经后遗症和听力损害措施：措施：1、生后1224h即应做预防性间歇光疗2、纠正低蛋白血症、低血糖，维持血Ph 7.353、注意实行早期微量喂养， 静脉营养： 热卡5060kcal/kgd， 氨基酸2.5g/kgd，以防

16、止或减轻胆汁淤积 ELBWI光疗及换血指征：光疗及换血指征：根据中华医学会儿科学会新生儿学组制定的新生儿黄疸干预推荐方案给予换血治疗换血时注意血液选择，目前主要为成份血，一定要注意换血时血压、电解质、血小板等的监测，每次抽血和输血同步进行，速度宜慢，注意酌情更换血量510ml/次，12ml/kgmin，大约在23h内完成，减少动脉血压的波动，最后可用鱼精蛋白对抗等量的肝素，必要时输血小板，防止颅内出血的发生 *ROP的发生：的发生： 由于ROP发生与ELBWL有较直接关系，胎龄越小，出生体重越小，发生率越高*ROP的筛查：的筛查： 全部病均例均需于住院4周或纠正胎龄32周开始筛查。检查前给予睫状肌麻醉剂扩瞳，由专业熟练的眼科医生进行筛查。依每次检查结果，每周或隔周复查，随访至少至纠正胎龄46周，或者专业眼科医生认为可停止随访为止。*ROP的预防：的预防： 注意用氧的指征、氧浓度和氧饱和度的监测，同时注意及时发现和积极处理各种并发症，如低氧血症、休克、黄疸等 胎龄越小