心内科常见护理诊断及措施-心内护理诊断

1、精品文档心内科常见护理诊断及措施护理诊断护 理 措 施1、苦痛相关因素：心肌缺血、缺氧。 1、休息与运动：苦痛发作时马上停止活动，卧床休息。2、观看 1观看苦痛的部位、性质、程度、持续时间等；2有无心律失常、病人面色、心率、呼吸及血压变化，并记录。3、心理护理：1劝慰患者，解除紧急担忧心情，以削减心肌耗氧量。2向病人解释引起苦痛的缘由，指导病人避快活绞痛的诱发因素。 4、遵医嘱用药：遵医嘱赐予镇痛处理并留意观看缓解状况5、吸氧： 必要时遵医嘱吸氧。2、恐惊相关因素：胸闷不适、胸痛、濒死感。因病房病友病重或死亡。病室环境生疏/监护、抢救设备。1、鼓舞病人表达自己的感受，对病人的恐惊表示理解。 2

2、、设法削减去除诱发因素：尽快地使病人生疏环境并介绍监护系统等医疗设备。抢救危重病人时用屏风遮挡，削减不良刺激。介绍治疗成功的病例，增加病人战胜疾病的信念。护理工作中应沉着、镇静，避开紧急、忙乱。 3、准时解除病人的苦痛，以增加其平安感和舒适感。 4、关心病人，经常赐予病人减轻恐惊状态的语言性和非语言性劝慰，如握住病人的手等。 5、允许病人期望见到的亲友探视或陪伴。 6、遵医嘱赐予药物。3、焦虑相关因素：身体和心理上的特别感觉。环境和日常生活发生转变。社会经济状况的影响。 1、急躁向病人解释病情，消退心理紧急和顾虑，使能乐观协作治疗和得到充分休息。 2、供给平安和舒适的环境，促进病人对治疗护理的

3、信任：允许病人说话、呻吟。准时缓解病人苦痛。供给表达情感的时机。 消退不良刺激，避开与其他有焦虑的病人或家属接触。 3、指导病人作缓慢深呼吸。 4、制造轻松和谐的气氛，保持良好心镜。 4、自理缺陷相关因素：苦痛不适。 活动无耐力。 医疗受限。 1、心肌梗死急性期卧床期间帮助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理。 2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方。3、将呼叫器放在病人手边，听到铃响马上赐予答复。 4、供给病人有关疾病治疗及预后的精确消息，强调正面效果，以增加病人自我照看的力量和信念。 5、在病人活动耐力范围内，鼓舞病人从事局部生活自理活动和运动，以增加病人的自我价值感。 6、让病人有

4、足够的时间，缓慢地进行自理活动或者在活动过程中供给屡次短暂的休息时间 5、活动无耐力相关因素：苦痛/不适。与心排血量下降 有关虑弱/疲惫。强制性活动受限。 心律失常。1.活动过程中监测：病人在活动后消灭呼吸加快或呼吸困难，脉搏过快或在活动停止3min后仍未恢复，血压有特别转变，胸痛，眩晕或精神恍惚等反响，那么应停止活动，并以此作为限制最大活动量的指征。 2、活动支配：在两次活动之间赐予休息时间，指导并鼓舞病人自行设计活动方案表：最大活动量应渐渐增加，以不引起不适病症为原那么，避开过度疲惫。避开重体力劳动，精神过度紧急的工作或过长的工作时间。避开猛烈劳动或竞赛性的运动。在任何状况下，心绞痛发作时

5、应马上停止活动就地休息。经常参与肯定量的体力劳动及进行适当的体操和活动，既可挂念神经系统从疲惫中恢复，又有助于侧支循环的建立。 6、心输出量削减相关因素：心肌梗死。 1、尽可能削减或排解增加心脏负荷的缘由及诱发因素。 2、监测血压、脉搏、脉压、心率、心律、尿量、出入水量。3、严密观看病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图转变。 4、观看病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度转变。 5、按医嘱严格把握输液量，其速度一般不超过30滴/min，并限制水、钠摄人。 6、精确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。 7、观看药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩

6、血管药可引起血压下降等。7、 学问缺乏相关因素：新消灭的疾病，未接受过有关训练。与年龄及文化层次有关。1、 告知患者的诱因因素 如劳累，心情感动，饱餐，寒冷，便秘等，嘱其尽量削减或避开诱因。2、 坚持按医嘱服药 随身携带硝酸甘油以应急，并让家人知道位置，告知药物保存方法，放于棕色瓶中，6个月更换1次，防止受潮、变质而失效。3、留意事项 洗澡时水温适宜，不锁门，让家属知道，且不宜在饱餐或饥饿时进行，以防止意外4、运动与休息 训练病人和家属体力活动前和活动后休息的重要性。 8、 便秘相关因素：活动削减。饮食不当：液体摄入量缺乏，饮食中缺乏粗纤维。体位转变。 环境影响，缺少隐蔽性。虚弱。1、指导患者

7、养成排便习惯。 2、消退或削减便秘的促成因素向病人及家属强调预防便秘的重要性和有效性。依据病情指导病人合理饮食，建议进食适量的高纤维素饮食，烹调时增加植物油用量。保证每日液体入量在1500-2000ml，心衰病人应适当削减并制定液体入量方案。不习惯于床上排便的病人，应向其讲明病情及需要在床上排便的理由并用屏风遮挡。 3、急性期病人可加强腹部按摩，恢复期病人可适当进行熬炼。 4、告知病人排便时不要太用力，可在排便用力时呼气，必要时在监护下排便，以预防生命体征发生转变。 5、遵医嘱赐予大便软化剂或缓泻剂。 9、潜在并发症-心力衰竭相关因素：梗死面积过大、心肌收缩力减弱。输入的液体过多、过快。 1、

8、向病人及家属解释说明心衰的诱发因素如：感染、劳累、心情感动，不适当的活动等。 2、假设突然消灭急性左心衰，应马上实行以下措施：马上帮助病人端坐卧位，两腿下垂。赐予高流量吸氧，并赐予20%-50%酒精湿化吸氧。严密观看神志、出汗、紫绀、咯痰、心率、心律、呼吸、血压、尿量等状况，随时报告病情变化。依据病情遵医嘱赐予强心、利尿、冷静、扩血管等药物治疗。 3、严格把握输液滴速，把握液体入量。 4、精确记录24h液体出入量。 10、潜在并发症-心源性休克相关因素：心肌梗死、心输出量削减。1、严密观看神志、意识、血压、脉搏、呼吸、尿量等状况并做好记录。 2、观看病人末梢循环状况，如皮肤温度、湿度、色泽。

9、3、留意保暖。 4、保持输液通畅，并依据心率、血压、呼吸及用药状况随时调整滴速。 11、潜在并发症-心律失常相关因素：心肌缺血、缺氧。电解质失衡。 1、赐予心电监护，监测病人心律、心率、血压、脉搏、呼吸及心电图转变，并做好记录。 2、嘱病人尽量避开诱发心律失常的因素，如心情感动、烟酒、浓茶、咖啡等。 3、向病人说明心律失常的临床表现及感受，假设消灭心悸、胸闷、胸痛、心前区不适等病症，应准时告知医护人员。 4、遵医嘱应用抗心律失常药物，并观看药物疗效及副作用。 5、备好各种抢救药物和仪器如除颤起搏器，抗心律失常药及复苏药。 12、潜在并发症心脏骤停 相关因素： 梗死面积过大。 饮食不当。 不能按

10、要求卧床休息。 排便用力。 心律失常。 1、尽可能削减或排解有可能引起心脏骤停的危急因素。 2、如消灭心脏骤停，马上抢救。 马上拳击心前区数次，如无心跳恢复那么行胸外心脏按压和口对口人工呼吸，并快速速通知医生。 消灭室速或室颤，应马上赐予电击除颤。 快速建立静脉通道，遵医嘱给药和输液，订正酸中毒。 保持呼吸道通畅，给氧。呼吸不能恢复进行气管内插管。 快速精确地协作抢救并做好记录。 13、气体交换受损相关因素：肺循环瘀血。肺部感染。不能有效排痰与咳嗽。1、休息与活动 半卧位或端坐位，限制活动量，削减活动中的疲惫。病情允许时，鼓舞病人适量下床活动，以增加肺活量。2、环境 尽量供给安静、舒适的环境，

11、保持病房空气新颖，定时通风换气。 3、给氧 依据缺氧轻重调整氧流量，观看用氧效果。 4、用药与观看 硝酸甘油留意滴速，监测血压，输液者把握输液速度，不行过快。5、教会病人正确咳嗽与排痰方法：尽量坐直，缓慢地深呼吸，屏气3-5s，用力地将痰咳出来，连续2次短而有力地咳嗽。必要时帮助病人翻身、拍背。7、向病人/家属解释预防肺部感染方法：如避开受凉、避开潮湿、戒烟等。8、饮食 赐予易消化、富含维生素的饮食，避开过饱。9、二便 勿用力排便 14、预感哀痛 相关因素：疾病的影响。对治疗及预后缺乏信念。对死亡的恐惊。1、病人消灭呼吸困难、胸闷等不适时，守候病人身旁，给病人以平安感。 2、急躁解答病人提出的

12、问题，赐予健康指导。 3、与病人/家属建立融洽关系，避开精神应激，护理操作细致、急躁。 4、尽量削减外界压力刺激，制造轻松和谐的气氛。 5、供给有关治疗信息，介绍治疗成功的病例，留意正面效果，使病人树立信念。 6、必要时查找适宜的支持系统，如单位领导和家属对病人进行劝慰和关心15、体液过多：与右心衰竭致体循 环淤血有关评估水肿程度 精确记录出入量。饮食 限制水钠摄入，补充养分，高蛋白、高维生素的易消化清淡饮食。使用利尿剂的护理 观看有无利尿剂的副作用低钾血症，利尿剂应在早晨或日间服用为宜。输液的护理 把握输液量和速度，防止快滴诱发急性肺水肿。皮肤 预防压疮16、有受伤的危急警惕低血压反响 1服

13、药后如有晕厥、恶心、乏力时、马上平卧头低足高位，以增加脑部血流量。2假设经常发生体位性低血压，指导病人起床活动时应先穿上弹性袜再离床活动。 预防体位性低血压的方法：1避开洗热水澡、大量饮酒、猛烈运动后马上停止，引起的血管扩张所致的血压下降。2变换姿势宜缓慢，使循环系统有足够的时间适应姿势的转变。3避开站立太久，特殊是服药后的最初几个小时，因为站立时会使腿部血管扩张，血液淤积在下肢，脑部或其他重要器官的血流量削减，导致昏倒。4预防便秘。因便秘会使降压药的吸取增加或变得不规章，导致血压下降。避开受伤 上厕所或外出时有人陪伴，常用物品放在病人顺手可及的地方，防止摔伤。避开潜在的危急因素 避

14、开猛烈运动，快速转变体位，地面滑，病室内有障碍物，厕所无扶手等，卧床休息时加床档17、潜在并发症: 洋地黄中毒1、 预防洋地黄中毒：（1） 用药留意事项 不与奎尼丁、心律平、异搏定、钙剂、胺碘酮等药物合用。（2） 必要时监测血药浓度，教会病人自测脉搏，脉搏<60次/分或节律不规章应暂停并告知医师2、 观看洋地黄中毒表现（1） 胃肠道肠道反响：食欲下降、厌食、恶心、呕吐； （2） 神经系统病症：视物模糊、黄视、绿视、乏力、头晕； （3） 电解质紊乱：血钾降低； （4） 心血管系统：加重心力衰竭、心律失常最常见的心律失常是早搏，多呈二联律或三联律3、 洋地黄中毒

15、处理1停药(2)、补钾、补镁(3)、订正心肌缺血(4)、停用协同药物(5)、传导阻滞中用阿托品，禁用肾上腺素、异丙肾上腺素(6)、临时安装起搏器(7)、室性心律失常者用利多卡因(8)、室速不用电复律(9)、室颤用电复律18、潜在并发症： 高血压所致脑血管疾病、心脏衰竭、肾衰竭以及视网膜病变 1.避开危急因素  训练病人理解保持良好心态和遵医嘱服药对于预防高血压并发症的重要意义。平常留意遵照医嘱服药，规律测量血压，选择适当的饮食，保证每日充分的休息与睡眠，避开心情紧急。 2.病情监测  定期监测血压，如觉察血压急剧上升、猛烈头痛、呕吐、大汗、视力模糊、面色及神智转变、肢体运动障碍等病症，马上通知医师。留意观看头痛的性质、精神状态及语言力量，以便及早觉察有无脑血管疾病等并发症。留意观看有无心脏衰竭、冠心病及肾衰竭的临床表现19、养分失调： 低于机体需要量与进食量