化疗药物外渗的正确处理

1、第 三 节 化 疗 药 物 外 渗 的 正 确 处 理化疗药物造成局部组织损伤常发生于以下情况：给药期间细胞毒性药物刺激静 脉内壁造成静脉炎；细胞毒性药物由皮肤脉管系统渗出扩散至周围组织，导致局部 炎症反响称化学性蜂窝织炎；局部炎症进 一步开展造成局部组织坏死，称为渗出性坏死。一、概述局部皮肤毒性反响占抗肿瘤药物所致各种反响的 2%5%是肿瘤化疗中严重的 并发症之一。许多抗癌药物在静脉注射时，由于各种原因渗漏到注射部位周围的皮 下组织，会引起严重的局部毒性反响。据统计化疗药物在静脉给药过程中意外渗漏 的发生率为0.1 %6%,实际的发生率可能更高，尤其是在用药护士未受过严格系 统的专业技术训练

2、情况下最易发生。药物渗漏后通常表现为局部渗出区域的皮肤出现红斑、肿胀、皮下硬结及轻中 度疼痛。有时可为剧烈地烧灼样疼痛，严重者可出现皮肤及皮下组织坏死，形成经 久难愈的溃疡。如果侵及脉管系统及肌腱组织，有时需手术切除甚至截肢。另外， 神经压迫病症、肌肉挛缩及并发感染也较常见。因此，药物外渗可导致栓塞性静脉 炎和局部组织坏死。栓塞性静脉炎为注人化疗药物所用的静脉部位疼痛、皮肤发红，以后沿静脉走向皮肤色素沉着、脉管成条索状变硬和导致静脉栓塞。局部组织坏死：当刺激性强的化疗药外漏或渗出至皮下时，即可引起局部皮下 组织的化学性炎症，表现为局部红肿、疼痛严重，可持续23周，未及时处理时,那么可引起局部皮

3、肤坏死、形成溃疡，需要数月溃疡才能愈合。根据化疗药物外渗后对组织的损伤程度，可以将化疗药物分为两大类:1发疱性化疗药物外渗后可以引起局部组织坏死的药物。 如阿霉素、 表柔比星、 柔红霉素、放线菌素 D丝裂霉素、光芒霉素、氮芥、长春新碱、长春碱、去甲长春 碱、长春地辛、胺苯吖啶、美登素等。2非发疱性化疗药物(1) 刺激性化疗药物：外渗后可以引起灼伤或轻度炎症而无坏死的药物。如卡莫 司汀、达卡巴嗪、依托泊苷、替尼泊苷、链脲霉素、丙脒腙等。(2) 无明显刺激作用的药物：如甲氨蝶呤、替加氟、阿糖胞苷、门冬酰胺酶等。二、化疗药物造成组织损伤的发生机制 抗癌药物渗漏后引起组织损伤的详细机制尚不十分清楚，一

4、般认为是通过与正 常组织细胞的核酸(DNA)结合或不结合等两种方式产生损害。前者的代表药物是阿霉 素，能够迅速引起组织损伤，并在所浸润组织中长期滞留，有时达 5 个月之久，产 生持续性损害；后者如长春碱类，并不与 DNA吉合，也可迅速损害正常组织，但通 过代谢作用、灭活或排泄等方式，组织的修复机制可以正常进行，因而恢复较快。局部组织损伤可以由一种或几种途径引起：静脉给药期间，细胞毒性药物刺 激或渗出给药静脉通路；由于药物浸润到周围组织造成局部组织损伤；与细胞 DNA 吉合的药物最常导致组织坏死，此反响可在刺激性药物撤除后持续数周； 化学 刺激剂反响及诱导增殖细胞成熟停滞的作用也可导致局部组织毒

5、性，如化疗药物的 强酸、强碱或高渗性等。( 一) 导致药物发生外渗的原因 1血管因素年老体弱的患者由于血管硬化、营养不良等原因，血管脆性变大、 管腔变小、血液流速减慢，如果选择此类静脉输入化疗药物，那么可导致局部药物浓 度升高，从而加重化疗药物局部刺激作用，甚至发生外渗。另外，不恰当地选择较 细的血管，在注射药物时可能会由于注射压力较高而使药物自穿刺部位渗出。2疾病因素当患者并发上腔静脉压迫综合征，或由于腋窝淋巴结清扫术后造成 淋巴液回流受阻时，上腔静脉压升高。如果将药物经患肢外周静脉输入，会增加药 物外渗的危险性。3药理因素局部组织损伤与药物种类、外渗量以及接触局部组织的时间有关。 刺激性严

6、重的药物应该尽量选择中心静脉或粗大外周静脉输入。化疗药物外渗量多， 必然导致较为严重的副作用。另外，高浓度药物容易引起组织损伤，应予以缓慢静 注，但随着时间延长又使药物与局部组织接触时间延长。4注射部位选择不当应防止在肘窝处注射，此部位如果发生药物外渗后不易被 发现。手腕以及手背上的神经和肌腱分布多，选择该处静脉注射药物，外渗后可能 引起永久性损伤。从理论上说，最正确部位是前臂，因为该处静脉表浅，有丰富的软 组织，可以防止损伤肌腱和神经，应该防止在同一部位屡次穿刺。5注射血管选择不当血管内用药时，所选择的注射血管情况十分重要，一般而 言，一些较肥胖的患者、高龄患者由于血管可视性较差、血管弹性及

7、血流速度较低， 容易发生抗癌药物的血管外渗漏。另外，不恰当地选择较细的血管，在注射药物时 可能会由于注射压力较高而使药物自穿刺部位渗出。6医源性因素医务人员缺乏使用抗癌药物的经验，或者在药物外渗前后未采取 适当措施，或者缺乏熟练的静脉穿刺技术。7外界因素气温较低时，表浅血管容易发生收缩，血管脆性增高。因此宜先将 所选择的局部血管温暖化，使血管扩张，血流速度加快后再行药物注射。8放射线影响经放疗过的区域，血管弹性、密度均受到不同程度的影响，用药 后有时可发生渗漏。另外，抗癌药物也可激惹“放射回忆现象，加重局部区域的 损害。 二 与组织损伤相关的化疗药物分类根据化疗药物渗漏后对局部组织的作用结果可

8、将化疗药物分为三种：发疱剂： 指导致局部组织坏死或腐烂的药物；刺激剂：仅引起渗漏部位发生炎症或疼痛， 而不会导致局部组织坏死或腐烂的药物；非毒性剂：指不易引起局部组织炎症或 坏死的药物；实际上，发疱剂所产生的表现也包括了刺激剂所引起的病症。化疗药 物分类见表 38。临床表现为1输液过程中患者常表现出肿胀及急性烧灼样痛。2外渗液体在注射部位聚集形成硬结，严重者可出现簇疱疹及大水疱，随后出 现溃疡或大斑块，或二者皆有，斑块或溃疡下方常可见广泛组织坏死。3溃疡、斑块部位最终出现坚硬的黑色焦痂，焦痂外周的红斑肿胀持续数周。4由于皮下组织受累， 可出现关节僵硬、 活动受限、 神经病变及受累部位灼痛。 5

9、病理表现溃疡部位之下可见全层表皮及皮下组织坏死；溃疡外侧有明显表皮 增生、成纤维细胞及内皮细胞有丝分裂多见，为极度反响的表现，多数表皮细胞发 生有丝分裂；炎性反响迹象在新旧损伤中均不常见。6“静脉怒张反响这一反响的特征是沿前臂静脉通路方向的绒状皮疹，注药 的局部可以有红斑、水肿、硬结、瘙痒、触痛、浅表的疱疹和水疱。用药停止 48 小 时内这一反响消退， 且无残留组织损伤。 据估计阿霉素应用中 3以上患者出现静脉 怒张。7延迟的局部反响见于应用丝裂霉素化疗的患者， 在日晒后出现皮肤毒性反响； “回忆反响 " 见于应用阿霉素、丝裂霉素的患者，比方一侧手臂输药后，当从对侧手 臂再次给药时可

10、在上一次化疗给药部位出现局部损伤。三、化疗药外渗的预防和护理 一 渗出的分级在记录渗出情况的时候应该使用统一的标准衡量表。根据患者表现出的最严重 病症进行分级 表 3-9 。0 没有病症1 皮肤发白，水肿范围的最大处直径 <1 英寸，皮肤发凉。伴有或不伴有疼痛2皮肤发白，水肿范围的最大处直径在 76英寸之间，皮肤发凉，伴有或不伴 有疼痛3皮肤发白，半透明状，水肿范围的最小处直径 >6英寸，皮肤发凉，轻到中等 程度的疼痛，可能有麻木感4 皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出，皮肤变色，有瘀伤、肿胀，水肿范 围最小处直径 >6英寸，可凹性水肿，循环障碍，中度到重度的疼痛，任何容量

11、的血 液制品、刺激性或腐蚀性的液体渗出 二 预防1化疗前应识别是发疱性还是非发疱性药物，以适当种类以及适当剂量的稀释 液溶解药物，以免药物浓度过高。2输液部位的选择： 避开手腕和肘窝及施行过广泛切除性外科手术的肢体末端， 输液的适当部位为前臂近端 未手术 及重要结构上覆盖有大量皮下组织的部位。乳 腺癌根治术后防止患肢注射，防止下肢静脉。适宜的部位为前臂，应该防止在同一 部位屡次穿刺，有方案地调换静脉，选择静脉需从小到大，由下到上，由远端到近 端。假设上述部位血管条件不佳，选择手背上直的、弹性好的易于穿刺的血管亦可行， 外周静脉留置针优于标准静脉注射针。3预期可能有联合输液时，应考虑使用中心静脉

12、留置针，经外周插管的中心静 脉导管或皮下埋藏式导管输注系统。如果患者拒绝使用中心静脉，应在护理记录中 说明，加强输液观察。4化疗给药必须由经验丰富的护士执行或指导。注射化疗药物前，必须先用0.9 的生理盐水冲管，确保针头在静脉内再注入化疗药。输液过程中严密观察静脉 情况，并询问患者注射部位是否有疼痛和烧灼感，对于语言沟通障碍、老年或意识 欠清的患者要给予重点关注，任何阻塞的迹象均需立即停止输液并检查，如疑似肿 胀或患者主诉疼痛需回抽局部残留药液后拔出针头，给予冲洗注射，必要时按化疗 药物外渗处理。应尽快给予稀释溶液，防止局部组织与药物长时间接触，以及药物 浓缩造成损伤。化疗时可以使用化疗观察表

13、，严密观察输液情况。5注射化疗药物前，应检查是否有回血，如果发现外渗明显，应及时另选注射 部位，防止使用同一静脉远端。如果同时使用多种药物，应先注入非发疱性药物； 如果两种均为发疱性，应先注入稀释量最少的一种，两次给药之间应用生理盐水或 5葡萄糖液冲洗管道。6输入化疗药物后， 应该用 0.9 生理盐水充分冲洗管道后再拔针 除奥沙利铂 外，奥沙利铂输入前后必须要用 5葡萄糖冲洗静脉管道 ，使化疗药物完全进入体 内，并减少药液对血管壁的刺激。有报道，在输入去甲长春碱前后用生理盐水 100ml +地塞米松5mg利多卡因100mg静脉滴注，可减少静脉炎的发生。7通过茂菲滴壶给药时不要施加压力，液面较低

14、时用一手捏住茂菲滴壶下方， 一手推注给药，自然输入后重复以上操作。8在用药前，详细向患者讲解药物渗出的临床表现，如果出现局部隆起、疼痛 或输液不通畅，教会患者关闭输液器的调节阀，及时呼叫护士，尽量减少化疗药物 渗出量。 三 如何判断是否外渗1 挤压针管有无回血，观察注射部位有无肿胀，是否出现局部隆起、输液不通畅。2对肥胖患者用手适中按压注射部位，如外渗时有凹陷或有张力无弹性。3对暴露的血管可观察血管的硬度走向有无条索状的红线，询问患者有无胀痛感。( 四 ) 外渗的处理1根本处理原那么如果药物漏出血管外，或患者出现局部疼痛或烧灼感等可疑渗 漏病症时，护士应该能够识别和评估外渗，并提供恰当的护理干

15、预措施，使外渗的 影响降到最低。应按以下原那么进行处理：(1) 立即停止药物注射，保存注射针头，回抽残留的药物。(2) 更换输液器，输人生理盐水。(3) 可选择性注入25mg氢化可的松，然后拔掉针头。(4) 防止局部按压，在渗漏部位皮下多点注射相应的解毒剂。(5) 局部给予氦氖激光照射，每日12次，每次20分钟，直至病症缓解为止。(6) 抬高患肢；局部冷敷或冰敷612小时，一般禁忌热敷，注意预防冻伤。疼痛剧烈者可用 2普鲁卡因局部封闭。密切观察及随访。(7) 氟轻松软膏或如意金黄散外敷，也可用硫酸镁湿敷。(8) 有局部皮肤破溃时不要涂抹任何膏剂，应采用无菌换药的方法处理，清理创 面后也可用高渗

16、生理盐水纱布湿敷，上面覆盖透气的溃疡贴。如果有严重的局部组 织损伤或坏死，可请外科会诊，做清创处理。(9) 所有与外渗有关的情况都应该记录在患者的病历中。2常用化疗药物渗漏后的处理(1) 蒽环类抗生素：最正确方法是冰敷或冷敷。其机制为：使局部血管收缩，降低 皮下组织对药物的吸收；减弱药物对正常组织细胞的破坏能力，限制损伤范围；减 弱在炎症反响时所释放的白细胞的破坏力和酶反响性。冰敷时间通常在最初 72小时 之内，每天冰敷4次，每次30分钟。解毒剂可考虑选用二甲亚砜(DMSO局部外用, 每 6 小时 1 次，共 2 周或依情况而定，可防止发生皮肤溃疡。但应注意有无毒性加 重情况。皮质类固醇激素能

17、加重皮肤的毒性，不宜使用。(2) 丝裂霉素：与阿霉素(ADM一样，也与细胞的DNA吉合，常常产生持续的进 展性局部毒性，易形成经久难愈性溃疡。无论冷敷还是热敷，效果均不好。可在局 部皮下注射维生素B6,机制是在组织中维生素B6转化为吡哆醛及磷酸吡哆醛，与丝 裂霉素(MMC形成复合物，减少对皮肤的损害。据报道局部外用 DMSO可减低MMC勺 局部毒性。也可用(1/66)mol/L的硫代硫酸钠10ml注射于外渗处(由10%硫代硫酸 钠4ml加注射用水6ml配置而成)或50mg/ml的维生素C局部静注都可以起到直接 灭活的作用。(3) 柔红霉素：假设漏出血管外，可以在局部注射 50100mg氢化可的

18、松或局部静 注8.4 %碳酸氢钠5ml，减少药物与DNA吉合，同时给予冷敷，减轻炎症反响。(4) 氮芥：首选硫代硫酸钠，可与氮芥发生化学性中和反响。一般用法为 10%的硫代硫酸钠4ml与6ml的蒸馏水混合，局部注射及静脉滴注，同时局部冰敷612小时。(5) 植物碱类：对于此类药物外渗处理，目前仍存在争议，其中去甲长春碱 (诺 维本、长春瑞宾)和长春碱(VLB)的局部刺激性比拟强，应尽可能防止使用外周血管。 处理原那么为稀释药物浓度，促进组织吸收。常用方法为：透明质酸酶或生理盐水 1ml,局部皮下注射。透明质酸酶能够破坏组织中的透明质酸，使抗癌药物易于扩散 吸收；给予氦氖激光照射。(6) 卡莫司

19、汀：外渗后，可以局部静注 8.4 %碳酸氢钠5ml，起化学灭活作用。(7) 假设无上述解毒剂可用 2%普鲁卡因 2ml 加生理盐水 510ml 或用 50100mg 氢化可的松于患处注射 (使用普鲁卡因前应做过敏试验 ) 。如果经保守治疗 2 3 天后仍持续疼痛或发生溃疡，可以考虑外科治疗，早期手 术切除可以加快愈合，防止长期疼痛。在应用具有发疱性质的抗癌药物之前，用药护士应仔细观察要注射部位的组织完整性及其状态，根据所用药物的不同，考虑最正确稀释浓度和应用方法，可先向血管内注入1020ml生理盐水，以确保静脉血管通畅及完整。静脉注射化疗药物期间， 应注意观察注射部位有无红斑、水肿、不适或疼痛

20、，必要时每注人2ml，观察血回流情况，以确保针头在血管内。一旦发生外渗或可疑渗漏，那么按照上述原那么进行及时 处理。四、解毒剂的研究抗癌药物渗漏后应用解毒剂可以缓解病症，其目的在于防止或限制溃疡形成， 并促进损伤的恢复。目前经动物模型研究的解毒剂有：碳酸氢钠、氢化可的松、丙 醇、去甲肾上腺素、N乙酰半胱氨酸、谷胱甘肽、利多卡因、布比卡因、透明员酸 酶、苯海拉明、维生素 E、二甲亚砜DMSO以及丁酸羟甲苯BHT等，应用方式包括 局部外涂和皮下注射。1 氢化可的松应用机制在于皮质类固醇激素具有抗感染作用。虽然有些报道认 为局部应用可以减轻ADM引起的毒性，但基于以下原因，多数专家目前不主张在 ADM 渗漏时应用：组织学检查证实，ADMI致组织缺血性：坏死，而非炎症改变；大量的动物模型研究未能证实应用氢化可的松有任何益处；许多临床报道说明皮内 注射氢化可的松并不能减轻毒性反响，而且使毒性加重。2 .碳酸氢钠其机制是酸性环境有利于某些抗癌药物与组织细胞DNA等大分子成分的结合，而碱性环境那么具有相反效果。但近来有资料说明，如果pH从