急性冠状动脉综合征ACS诊断及治疗的进展实用教案

1、1 概 念 ACS 系不稳定性斑块的破裂，引起CA内血栓形成致严重心肌缺血而产生的一组严重进展性的疾病谱。ACS包括： (1) 不稳定性心绞痛(UA) (2) 非Q波心肌梗死(NQMI)、Q波心肌梗死 (QMI) (3) 心脏(xnzng)性猝死 (Sudde death)第1页/共47页第一页，共48页。2不稳定性冠状动脉疾病(UCAD) 系稳定性绞痛(jio tn)与QMI/猝死之间中间状态。UCAD包括： (1) UA(716%可发展为AMI/猝死) (2) NQMI第2页/共47页第二页，共48页。3ACS图谱(tp) 静息( jn x)时缺血不适无无ST段段ST段段UANQMIQMI

2、 由于由于UA/NQMI与与QAMI规范治疗上有原则规范治疗上有原则(yunz)差别，近年来多数作者推荐差别，近年来多数作者推荐UCAD分类。分类。第3页/共47页第三页，共48页。4发病(f bng)机制ACS发生(fshng)是不稳定斑块(90%)所致。不稳定斑块致ACS机制：主动破裂主动破裂(巨噬细胞分泌巨噬细胞分泌(fnm)金属蛋白酶金属蛋白酶)被动破裂被动破裂(纤维帽最薄处物理应力纤维帽最薄处物理应力)斑块侵蚀斑块侵蚀(女性多见，占女性多见，占40%)炎症细炎症细胞介导胞介导血小板粘附、激活、聚集血小板粘附、激活、聚集血栓形成血栓形成完全性堵完全性堵塞性血栓塞性血栓非完全性堵塞性血栓

3、非完全性堵塞性血栓QMINQMIUA急性血栓堵塞急性血栓堵塞心性猝死，室颤心性猝死，室颤斑块破裂斑块破裂第4页/共47页第四页，共48页。5斑块破裂(pli)因素四高一抽：高血压病、高血糖(糖尿病)高血脂、高体重(肥胖)、抽烟有关因素： (1) 炎症(ynzhng)斑块裂处、活化T淋巴细胞积聚、活化T淋巴细胞释放或激活巨噬细胞(为稳定斑块69倍) (2) 血管内皮细胞功能-不稳定斑块处40%的新生内膜增生； (3) 血栓形成富含血小板血栓，血栓形成又与高凝因子，Tc，纤维蛋白原，纤溶损伤，感染有关 (4) 血管收缩5-羟色胺(5-HT) 、血栓素 A2(TXA2) (5) 遗传因素。第5页/共

4、47页第五页，共48页。6不稳定斑块：(易损斑块) 特点： (1) 脂质含量多(占斑块40%) (2) 纤维帽薄 (3) 胶质与血管(xugun)平滑肌少 (4) 炎症细胞多，易于破裂UCAD与AMI血栓形成的区别：UCAD：(1) 血栓为富含血小板的白血栓/灰血栓； (2) 易引起CA周期性,不完全性闭塞病变 AMI： (1) 血栓富含纤维蛋白的红血栓； (2) 可引起CA完全闭塞性病变。第6页/共47页第六页，共48页。7 诊 断 1. 临床表现： (1) 典型缺血性心脏疼痛：静息性AP(20min)新近发生严重AP；(发病时间2个月以内)恶化性AP； (2) 不典型： 静息性疼痛上腹痛初

5、发的消化不良(xio hu b lin)；胸部刺痛(22%)逐渐加重呼吸困难胸部触痛(7%)第7页/共47页第七页，共48页。82. 体格检查： 目的：排除 (1) 非心源性胸痛；(2) 非缺血性心脏病(心包炎，瓣膜疾病)；(3) 心外原因(气胸痛)。3. 心电图：静息ECG：诊断ACS关键(gunjin) (1) 如何做ECG：发作/症状时做静息ECG症状消失时再做ECG与过去ECG作对照从中筛选或排除心包炎、肺梗塞、心肌病等.第8页/共47页第八页，共48页。9(2) 如何分析ECG：ST移位/T波改变是ACS最可靠ECG标志，2个或2个以上ST1mm(胸导2mm)提示CA闭塞致透壁性缺血

6、；持续ST MI进展标志短暂ST：变异性AP特征： ECG正常，但症状可疑不能排除ACS(5%)T波改变：胸前导联“冠状T”：LAD严重(ynzhng)狭窄。第9页/共47页第九页，共48页。10多导联ST-T监测低运动负荷试验适应症： AP发作停止2448h； 静息ECG稳定；要 求：运动后HR达100120次/分负荷 量；意 义： 低运动负荷试验耐受良好(lingho)者，预后 好，很轻运动即诱发严重缺血，近 期预后极差，必尽早做PTCA/CABG。第10页/共47页第十页，共48页。114. 心肌(xnj)损伤的生物学标志 (1) 心肌(xnj)肌钙蛋白T/I(CTnT/cTnI)：肌钙

7、蛋白有三种CTnT-心肌(xnj)CTnI-心肌(xnj)CTnC-骨骼肌 基因编码不同，独特氨基酸序列的单克隆抗体基因编码不同，独特氨基酸序列的单克隆抗体(kngt)； 1/340%CK-MB正常的正常的UA者者CTnT/CTnI，新的，新的“金标准金标准”；第11页/共47页第十一页，共48页。12(2) CK、CK-MB (峰值正常(zhngchng)值上限2倍为异常)(3) 纤维蛋白原/D-=聚体， c-RP(正常(zhngchng)cTnT (cTnT正常值正常值0.1g/L)第12页/共47页第十二页，共48页。136. CAG(冠脉造影)TIMI临床标准：(四级)0 级 (无灌注

8、)、1级(渗透而无灌注)2 级 (部分(b fen)灌注)、3级(完全灌注)作用：作用： (1) 提供提供(tgng)有无有无CA疾病及严重性，疾病及严重性，“金标金标 准准”。 (2) LVEF第13页/共47页第十三页，共48页。14危险性分层 危险性评价(pngji)建议方法： A. 血栓形成的危险性标志(急性危险性) a. 再发的胸痛 b. ST段 c. 心肌肌钙蛋白 d. ST段动态改变 e. CAG发现血栓 B. 基础疾病的标志(长期危险性) B1. 临床标志：a. 年龄 b. OMI; c. 严重AP d. 糖尿病 B2. 生物学标志 CRP(纤维蛋白原？D-=聚体？) B3.

9、造影标志:a. Lv功能障碍 b. CAD范围第14页/共47页第十四页，共48页。15UA危险性分层 AP发作步频率，严重程度，持续时间增加；无静息时发作。 AP发作的阈值下降； 2w-2个月内新发生AP. ECG正常(zhngchng)/未改变。 CTnT、CTnI正常(zhngchng)。(1) 低低 危：危：第15页/共47页第十五页，共48页。16 静息AP发作时间(shjin)20min以上，现已缓解，但仍具有CAD的中、高危险因素 静息性AP(发作时间(shjin)20min以上，休息或用NG后可缓解) 夜间AP AP发作时伴有动态T波改变； 具有CAD中、高危因素，过去已有新近

10、发作CCSC(加拿大心血管协会)或级AP 多导联出现病理Q波或静息性ST65a(2)中中 危：危：第16页/共47页第十六页，共48页。17 缺血性胸痛(xin tn)时间延长(20min) 与缺血有关肺水肿； 静息性AP伴动态ST、1mm; AP时伴新近出现二漏杂音/系有二漏杂音加重； AP伴S3奔马律，新近出现/加重的肺部音； AP伴LBP；或AMI后AP或室性心律失常； CTnT或CTnI(3) 高高 危：危：第17页/共47页第十七页，共48页。18中国(zhn u)UA临床危险度分层 低 危 中 危 高 危AP类型类型 初发、恶化劳初发、恶化劳 力型，无静息力型，无静息A. 1个月内

11、出现个月内出现(chxin)静息静息AP，但但48h内无发作内无发作B. MI后后APA. 48h内反复发作静息型内反复发作静息型APB. MI 后后AP发作发作(fzu)时时ST 1mm 1mm 1mm持续时间持续时间20min20minCTnT/CTnI正常正常正常正常/轻度轻度第18页/共47页第十八页，共48页。19 治 疗 治疗新概念： 1. 强调危险(wixin)分层： 高危患者作CAG或血运重建，不赞成所有ACS患者一律做PTCA。 2. “预治疗”处理概念， “三抗”治疗后23d，以纯化不稳定斑块拟化活化。 3. “预治疗”23d后，仍有反复缺血发作，才推 荐CAG和血运重建。

12、第19页/共47页第十九页，共48页。20治疗原则：1. 拟/诊断ACS，收入CCU，23d，经 危险分层和积极内科治疗后，把患者分类： (1) 高危者“预治疗”23d早期积极作CAG和 PTCA； (2) 低危者转入普通病房治疗 (3) 稳定后出院，门诊随访(su fn)2. 严格使用溶栓药物，UCAD禁用纤溶蛋白溶 解剂(溶栓药物)第20页/共47页第二十页，共48页。21 ACS推荐(tujin)策略：ACS(体检体检(tjin)、ECG、血、血)持续持续(chx)ST溶栓或溶栓或血管成形血管成形无持续无持续ST 三抗三抗(抗凝、抗缺血抗抗凝、抗缺血抗脂脂)CTnTCTnI反复发作缺血、

13、反复发作缺血、血流动力学血流动力学/心律不稳定、心律不稳定、MI后后AP抗抗 凝凝CAG入院时和入院时和12h后后CTnT、CTnT正常正常出院前出院前/后行运动负荷试验后行运动负荷试验门门 诊诊随随 诊诊3. 规范药物治疗方案规范药物治疗方案第21页/共47页第二十一页，共48页。22具体(jt)治疗措施 (三 抗) (一) 抗缺血 1. 硝酸酯类 (1) 作用： 扩张静脉致前负荷 LVDEV ，心肌 氧耗 扩张CA，增加(zngji)CA侧支循环 抑制血小板聚集第22页/共47页第二十二页，共48页。23(2) 证据：试验规模(gum)小，为观察性，少有随机、双盲、安慰剂对照(3) 制剂：

14、 三硝基：亚硝酸异戊酯，亚硝酸辛酯 二硝基：NG、硝酸异山梨醇酯(爱信、 肖心痛) 单硝基：长效异乐定、异舒吉、欣康第23页/共47页第二十三页，共48页。24(4) 建议： ACS者无禁忌，静脉给硝酸酯、剂量逐渐上调至症状减轻/出现副反应；可加入( jir)极化液； 多采用短期持续滴注(2448h)； 症状控制后改口服，或间隔或同类药物 (syndonnimines)或K+通道抑制剂 注意耐药现象。第24页/共47页第二十四页，共48页。252.- 阻滞剂：(1) 作用： 抑制受体 mvo2 对AMI/MI后者降低死亡率(2) 证据： 3项双盲，随机(su j)、安慰剂对照-A治疗UA； 荟

15、萃分析：使AMI危险性13%，对UA死亡率影响无差异。第25页/共47页第二十五页，共48页。26(3) 制剂(zhj)：选择性： 美托洛尔、比索洛尔(康可，博苏)醋丁洛尔非选择性： 普茶洛尔、纳多洛尔 吲哚洛尔、氧烯洛尔-阻滞剂： 卡维地洛(达利全、洛德、金洛)第26页/共47页第二十六页，共48页。27(4) 建议/注意(zh y)事项： CAS并HR/HBP者效果好 脂溶性-A(美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛)可减少心脏性事件及AMI发生率， 从小剂量开始2448h调整一次剂量，使HR降至60次/分以下，(6050次/分)，清醒时HR50次/分是安全 注意(zh y)用药禁忌症：严重AVB

16、、支哮、ALVHF第27页/共47页第二十七页，共48页。283. 钙拮抗剂：(1) 作用： 抑制Ca+1 L通道的1上，是血管扩张剂，扩张CA，增加心肌氧供； 对AV传导，HR有明显(mngxin)作用； 抑制心肌收缩力，mvo2第28页/共47页第二十八页，共48页。29(2) 依 据： UA治疗(zhlio)中有几个随机试验：HINT、DBT(51个月) 地尔硫卓 -及异搏定对无ST的AMI有保护作用， 短效双氢吡啶可使CAS的剂量依赖性死亡率(3) 制 剂： 维拉帕米(异搏定)：异搏定，缓释异搏定，心钙灵 硝苯地平(心痛定)： 主张用控释、缓释、长效制剂：氨氯地平(络活喜施慧达)，非洛

17、地平(波依定)：拉西地平(乐息平)拜心同等。 地尔硫卓(硫氮卓酮、恬尔心、合心爽)。第29页/共47页第二十九页，共48页。30(4) 建议/注意事项： 具有减慢心率的Ca+1-A对ACS是安全有效的，但与-A合用需谨慎； 短效双氢吡啶反射引起HR儿茶酚胺 ；血压波动大，加重心肌缺血， MI或死亡率风险，不主张(zhzhng)单用于治疗ACS。 顽固性UA，变异型AP可联合用长效Ca+2-A 注意禁忌症：明显LVHF-AVB等。第30页/共47页第三十页，共48页。31(二) 抗栓1. ACCP(第六届美国胸科医师学会)关于(guny)抗栓药物治疗七项进展： (1) 低制量(80325mg)的

18、ASA与较大剂量 (5001000mg)防治心脑血管病同样有效； (2) 口服GPb/a受体拮抗剂对于心肌缺血无效； (3) 和ASA与力抗栓联合使用相同，ASA和氯吡格 雷(clopidogrel)联合应用对于支架安置术病人具 有协同作用，而氯吡格雷使WBC要比力抗栓少。第31页/共47页第三十一页，共48页。32(4) 口服抗血小板药物，氯吡格雷和静脉GP b/a受体拮抗剂被公认(gngrn)重要抗栓药物。(5) 在ACS和静脉血栓栓塞(VTE)治疗中，低分子肝素可有效取代静脉用普通肝素。(6) AF时口服华法令(可密定)抗凝的低限国际标准化比值 (INR ) 2.0或2.0以上(7) A

19、F联合使用小剂量华法令或IR2.0和ASA未被证明有效。第32页/共47页第三十二页，共48页。33 2 分类及制剂： 抗血小板药物 ASA：首剂 0.15,以后(yhu) 80325mg Qd 力抗栓 ： 0.25 BidQd 氯吡格雷75150mg Qd (CURE试验，CAPRIE试验等) 泰嘉(Talcom)25mg Qd 海力生 2片 Bid第33页/共47页第三十三页，共48页。34GP b/a受体抑制剂：(a) 阿昔单抗(abciximab) 0.25mg/kg.iv 10g/kg.h 静滴12h(b) 自然产生(chnshng)的GP b/a受体拮抗剂：裂解素Barbourin

20、(小响尾蛇尾)(c) 人工合成的肽类/非肽类拮抗剂。第34页/共47页第三十四页，共48页。35肽类：RGD肽：线性， Eptifibatide bitistatin.环状：埃替巴肽(选择性) KG肽：(赖-甘一天冬氨酸)：Integzelin非肽类：替罗非班(Tirofiban 默沙东 A to Z试验(shyn)塞米非班(xemilofiban) 试验(shyn)：PUKSUIT、PRISm、PRISMPLUS、PARAGON、加拿大Lamifiban 研究。第35页/共47页第三十五页，共48页。36B. 抗凝血酶： 低分子肝素(速避凝、克赛、法安明、低分子肝素钙)0.4ml 腹壁皮下

21、Bid 普通(ptng)肝素： 水蛭素(hirudin)未批准用于ACS 上述上述(shngsh)出现严重出血时，处理：出现严重出血时，处理：即停药，用硫即停药，用硫 酸鱼精蛋白酸鱼精蛋白.0.1ml LMWH=1mg鱼精蛋白鱼精蛋白C. 纤维蛋白溶解制纤维蛋白溶解制(链链/脲激酶应用等脲激酶应用等) 无无ST的的ACS者不推荐应用纤溶治疗。者不推荐应用纤溶治疗。第36页/共47页第三十六页，共48页。37(三)抗脂 (调/降脂)1. 调/降脂作用(以他订类为代表) (1) 全面调/降脂 (2) 调/降脂外的作用 改善内皮功能； 减少炎症反应(CRPSAA -血清(xuqng)淀粉样蛋白)；

22、稳定斑块； 抑制脂质氧化；抑制脂质氧化； 改善糖耐量；改善糖耐量； 减少血小板聚集减少血小板聚集(jj)； 逆转逆转LVH。第37页/共47页第三十七页，共48页。38 2. 分类及用法(yn f)： 他汀类：洛伐他汀(美降之)2040mg QN普伐他汀(普拉固)1020mg QN辛伐他汀 (舒降之)2040mg QN氟伐他汀(来适可)4080mg QN 阿托伐他汀(立普妥，阿乐LiPitor)1040mg QN 西立伐他汀(拜斯亭)0.30.8mg QN 血脂康 36# tid 脂必妥 2# tid 试验 MIRAC、A to E、TNT、SEAR cH、IDEAL等。第38页/共47页第三

23、十八页，共48页。39贝特类非诺贝特(立/力平酯)0.2 QN 0.1 tid益多脂(特调脂)0.25 Bid吉非贝齐(诺衡)0.6 Bid苯扎贝特(必阴脂)200mg tid-tid第39页/共47页第三十九页，共48页。40(四) 冠脉血管(xugun)重建(心肌再血管(xugun)化、介入疗法)1. 经皮腔内冠状动脉成形术PTCA CA内支架安置术CA内激光(jgung)成形术，CA内旋切/磨术CA内超声成形术2. CABG(搭桥手术)第40页/共47页第四十页，共48页。41(五) 心脏(xnzng)激动剂 1. ACEI 已证实ACEI在ACS中作用：心功能不全：SAVE、SOLVD明显降低了心脏性事件(shjin)，AMI发生率。 心功能正常：HOPE(降低死亡率25%，AMI发生率20%)、EUROPA、PEACE在(试验中)第41页/共47页第四十一页，共48页。422. ATA(沙坦类)