高台县医药卫生体制改革的实践与思考

1、0以改革促发展努力实现卫生事业跨越式发展高台县深化医药卫生体制改革的实践与思考赵国林 高台县共有县属医疗卫生单位5个（县医院、中医院、疾病预防控制中心、妇幼保健站、卫生监督所），乡镇卫生院11个，社区卫生服务中心1个，村卫生所124个，城区个体诊所、医务室16个。县、乡医疗卫生单位共有正式职工582人，其中：卫生专业技术人员500人，占85.9%。有乡村医生157人，城区个体医务工作者29人。全县共设病床565张，县、乡医疗卫生机构业务用房49017平方米，拥有各种医疗设备4451台（件），总价值达到2941.8万元。我县自2010年被确定为全省28个基层医疗卫生机构综合改革试点县和

2、全市基本药物制度试点县后，按照省、市医改工作的总体要求和部署，确立了以群众“平时少生病、患病有保障、看病更方便、治病少花钱”的医改目标，立足实际，统筹谋划，大胆探索，锐意改革，医改各项工作取得了阶段性成效。一、实践成效高台县紧紧围绕省、市提出的六项医改任务，按照“保基本、强基层、建机制”的工作要求，突出重点，统筹兼顾，医改工作稳步推进。一是基本医疗保障水平稳步提高。全县城镇职工、城镇居民、新农合三项医疗保障制度参保（合）率已连续三年达95%以上，提前实现了新医改提出的90%的目标。2012年参保（合）率分别达99.7%、99.5%、98.15%，实际补偿比分别达到80.03 %、60.2%、6

3、2.18%，最高支付限额分别达到20 万元、6万元、8万元，新农合门诊统筹规范实施，金穗惠农新农合“一卡通”工作全面启动，县、乡、村医疗机构实现了新农合网络视频监管系统全覆盖，医疗保障服务网络实现了纵向到底，横向到边，覆盖县乡村全部人群，全县以城镇职工、城镇居民、新农合、医疗救助为框架的“3+1”基本医疗保障体系基本形成。二是基本药物制度初步建立。2010年5月14日率先在全省实行基层医疗机构基本药物“零差率”销售，并覆盖全部乡村医疗机构。 “二次议价”药品价格下降23.73%，基本药物实现了 “一价制”，做到了目录、价格、采购、配送、执行“五统一”。目前，全县乡村医疗机构基本药物配备使用率达

4、到了95%以上，减轻患者药品费用负担586万元， “以药养医、以医补防”的状况得到明显改变。与去年同期相比，业务运行指标呈现了“三升三降”，即门诊人次、住院人次、医疗收入分别上升24.08%、26.02%、35%，次均门诊费用、次均住院费用、药占比分别下降 15.2%、 12.38 %、8.1 %。三是卫生服务体系逐步完善。积极争取和多方筹资5653万元完成了县医院、中医院、妇幼保健站、9个乡镇卫生院和85个村卫生所基础设施建设，建筑面积达21318平方米，为乡村医疗机构配备基本医疗设备2094台（件），救护车11辆，“120”急救服务网络、远程医疗会诊平台、医院计算机信息管理系统覆盖全部乡镇

5、。乡镇卫生院年均进修人员达10人以上，乡村医生岗位培训率100%，县乡村医疗卫生机构“软硬件”基础得到夯实，布局合理、功能完善、满足群众不同层次医疗需求的卫生服务体系日益完善。四是公共卫生服务不断强化。9个乡镇均成立了公共卫生管理办公室，13个县乡医疗机构均设立了公共卫生科，做到了人员、房屋、设施、制度、管理、任务“六落实”。大力推进基本公共卫生服务均等化工作，人均基本公共卫生服务补助标准达到25元。至目前，城镇、农村居民健康档案建档率分别达到88.4%、94.8%，县乡医疗机构对门诊就诊患者及家属的健康咨询率分别达60%、90%，儿童规划免疫接种率达到99%以上，县、乡医疗卫生机构全部实行传

6、染病微机网络直报，传染病报告及时率达到98%以上，孕产妇、儿童系统管理率分别达100%、98.04%，对9730名65岁以上老年人进行了健康体检，规范登记管理的高血压、糖尿病等慢性病患者和重性精神病患者分别达到6289人、4127人、116人，规范管理率100%。五是公立医院改革成效凸显。两所县级医院按照 “坚持公益性，调动积极性”的要求，继续坚持“因事设岗、按岗择人、绩效考核、按劳分配”的人事分配制度改革，积极推行医务人员“五个排队”、医疗机构“八个排队”、优质护理示范工程、住院病人临床路径管理和门诊处方点评制度，医生滥用抗菌素的现象得到有效遏制，患者就医负担明显减轻。县医院通过上述措施的实

7、施，次均门诊、住院费用与去年同期相比分别下降了31.88%、11.8%，门诊、住院人次分别上升23.81%、8.1%，步入良性发展轨道。六是中医特色优势日益彰显。按照省上提出的“走中医特色医改之路”的要求，中医药政策倾斜力度加大，县中医院“龙头”地位日益彰显，县医院、妇幼保健站、疾控中心、卫生监督所均设立了中医药科室，并按要求开展了中医药工作，11个乡镇卫生院中医诊疗人次、中药收入、中医业务收入均达到了35%以上，80%以上的村卫生所能够提供中医药服务，社区卫生服务机构中医药工作进一步普及，“简、便、验、廉”的特色优势在全县充分彰显，被国家中医药管理局命名为全国农村中医药工作先进县，被省卫生厅

8、命名为全省中医药特色社区卫生服务示范单位。同时，又被省卫生厅列为全省首批中医药工作示范县创建单位。二、主要做法在深化医药卫生体制改革的具体工作中，采取了“五抓、五到位”，确保医改工作顺利有效推进。一是抓协调统筹，确保组织领导到位。成立了由县政府常务副县长任组长，分管副县长任副组长，各有关部门主要负责人为成员的医改工作领导小组，分别在县发改委和县卫生局设立了综合协调办公室和日常事务办公室，具体负责医改日常工作。县医改领导小组各成员单位密切配合，建立了定期会商制度。县卫生局副科级以上领导干部实行了 “包保责任制”，各乡镇卫生院院长就实行基本药物零差率制度向社会作出公开承诺，公共卫生服务项目细化分解

9、落实到具体责任领导和各实施单位。通过健全领导责任机制，强化部门统筹协调，狠抓责任层层落实，从组织、制度上为全县医改工作顺利推进凝聚了合力，提供了保障。二是抓调查研究，确保医改决策到位。为了顺利启动医改工作，及时组织财政、人事、卫生部门相关人员对乡村医疗机构的人员状况、业务收支、药品加成、运转成本等进行了全面细致的调查摸底，认真测算相关数据，提出了医改的具体措施和办法，制定出台了高台县深化医药卫生体制改革实施方案（20102011年），提出到2011年全县初步建立基本医疗卫生制度框架、到2020年基本建立覆盖城乡的基本医疗卫生制度的总体目标。围绕实现这一目标，配套制定了综合改革、财政补偿、人员分

10、流、绩效考核等“一主五副三配套”医改政策性文件，确保了医改工作有目标、有方向、有步骤地推进。三是抓宣传发动，确保舆论引导到位。高度重视舆论宣传的导向作用，把舆论引导和政策宣传贯穿于改革的各个环节，同安排，同部署，采取制作宣传专栏、印发宣传资料、编发手机短信等多种形式，借助省市县报刊、电视新闻等主流宣传媒体，广泛开展宣传活动，使广大群众全面了解和掌握医改的重大意义、目标任务、政策措施及取得的可喜成果，切身感受到医改给老百姓带来的实惠，使医改惠民政策深入基层、深入群众、深入人心，为深化改革创造了良好的舆论氛围和社会环境。    四是抓财政补偿，确保经费投入到位。按照“

11、保工资、保运转、保发展”的财政补偿要求，优先安排资金，加大投入保障医改工作。县医院、中医院实行财政定额补助，每床位补贴分别达到了8000元和12000元，疾控中心、妇幼站、卫生监督所和11个乡镇卫生院人员工资全部为财政全额补助，乡村医生补助由6000元提高到1.2万元。县财政每年补助50万元用于乡村医疗机构因实施基本药物“零差率”销售后的运转，新农合、基本公共卫生服务补助标准分别从120元提高到240元、15元提高到25元后，县级配套资金全部拨付到位，医改财政补偿机制初步建立。五是抓机制创新，确保管理服务到位。立足实际，因地制宜，着力创新机制体制，创造性地贯彻落实各项医改政策。围绕提高医疗机构

12、运行效率，积极推进服务内容从单一诊疗向防治结合转变，服务方式从坐等病人向上门服务转变，为城乡居民提供了安全有效的低成本服务。围绕提高医疗机构服务水平，全面推行以“院长竞聘制、全员聘用制、绩效工资制、财政补偿制、中医药三三制、医德医风考核制”等为主要内容的“十制”综合改革，充分激发了乡村医疗机构的内部活力。强化监督落实保障，县卫生局通过建立企业诚信档案、药价公示公开、每月监测报告、收费票据管理、药价执行追究、定期监督考核等措施，确保了基本药物“零差率”销售不折不扣落到实处。三、几点体会一是领导重视是前提。医改工作是一项德政民心工程，必须要有各级领导的高度重视和积极参与。县委、县政府高度重视医改工

13、作，主要领导亲自抓，分管领导经常抓，县上多次召开会议，听取专题汇报，研究部署医改工作；县委、县政府分管领导多次深入乡村医疗机构调研改革工作，及时召开联商会议，研究解决改革过程中遇到的困难和问题。只有领导重视了，工作才能有序开展，改革才能深入推进。二是政府投入是保障。医改政策的推行涉及多方利益调整，对财政压力很大，对医疗机构和医务人员冲击很大。我县对乡镇卫生院人员工资给予全额补助，乡村医生每年给予定额补助，基本药物“零差率”销售补助以及各项医改配套资金能落实到位，为乡村医疗机构积极参与改革、顺利推行改革投服了“定心丸”，也保证了乡村村医疗机构的正常运转和发展建设。医改的持续推进，依然有赖于政府投

14、入保障机制的落实。三是主体发挥是核心。医务人员是医改的主力军，不发挥医务人员的积极性，医改不可能成功。基层医疗机构推行的“十制”综合配套措施，旨在刺激和调动医务人员的积极性和创造性，用新医改政策调整医务人员的收入结构，通过加强内涵建设和内部管理，建立有责任、有保障、有激励、有约束、有竞争、有活力的运行机制，树立医务人员的良好形象，从而使他们成为推进医改的主角。四是信息化管理是手段。利用高科技手段服务于大量的医改配套措施，是加快推进医改进程的重要手段，也是社会发展的必然要求。我县多方筹资，花大力气建立了覆盖县乡村医疗机构的医院HIS管理系统、新农合管理信息系统、居民健康档案管理系统、传染病报告管

15、理系统，通过信息化的管理，在医疗保障、医疗服务、公共卫生服务、药品管理等方面，对卫生信息资源进行全面的采集、汇总、分析和利用，全面有效地提高了管理效率和水平,促进了新医改政策的落实。五是群众受惠是根本。医改的出发点和落脚点是群众得实惠。抓住这一点，在医疗机构中大力倡导优质服务，把服务质量和群众满意作为考核医务人员的重要指标，药品零差率销售、公共卫生服务均等化、医疗机构费用控制监控、医疗保障水平提高等一系列改革措施的推行，使得患者次均门诊、住院费用明显下降，公共卫生服务逐步均等化，医疗设施条件大幅改善，患者满意度回升了，群众得到了实惠，达到了医改的预期目标。四、建议思考三年来，我县医改初步取得了

16、“老百姓得实惠、医疗机构得发展、政府得民心”的“三赢”目标，实践证明，改革取得了一定成效。同时也触及到了一些深层次困难和问题。要更加深入、桌有成效地推进基层医改工作，以下几个方面需要作进一步探索和完善。1.建立财政长效补偿机制。建立全新的补偿机制关系到医疗卫生机构的平稳运行和健康发展，关系到医改的持续高效推进。目前，我县财政虽然对乡村医疗机构实行药品“零差率”销售给予一定的补助，但仍没有明确具体的财政补偿来源和补偿渠道，乡村医生定额补助从公共卫生服务经费中列支，社区卫生服务中心人员工资未落实财政全额补助政策，基层医疗机构日常运转及发展建设经费仍有资金缺口。如果政府能够核定收支，健全财务核算中心

17、，明确财政对基层医疗机构“经常性投入”测算口径，保障基层医务人员合理待遇和基层医疗卫生机构有效运行的需求，明确对医改资金的投入责任，提高预算执行力，建立财政补偿长效机制，就能为基层医改提供最坚强的基础保障。2.完善基本药物制度实施办法。我县实行基本药物制度以来，切实减轻了群众用药负担，但是在实施过程中遇到新的问题。比如基本药物采购配送机制还不完善，基层医疗机构药品收入占总收入的比例仍然偏高，医生不合理用药问题还很严重，社会药店还存在私自出售处方药等问题，一定程度上影响了国家基本药物制度纵深推进。建议开展基本药物使用宣传培训，改变用药习惯，提高基层医疗机构医务人员基本药物的应用水平；尽快启动基本

18、药物省级统一招标价格动态调整机制，严格控制社会药店数量，杜绝无序竞争；加强药品市场监管，有效杜绝监管漏洞，促进基本药物制度健康、有序、长效推进。3.充分利用卫生服务信息平台。目前卫生信息平台还存在部分数据不统一、信息资源无法互联共享等难题，群众健康档案、诊疗检查、医保补偿等信息综合利用率较低。如果以县为单位，将现有的新农合等医疗保障信息平台、居民健康档案信息平台、医院管理HIS系统等信息资源整合互联，建立统一的卫生服务信息平台，县、乡、村卫生信息实现全面对接，就能实现全县卫生信息资源共享；如果更进一步对接省卫生厅信息网络，逐步建立全省统一的卫生信息系统，医疗服务信息化、科学化水平将会出现一次飞跃。4、提高基层医疗卫生机构服务能力。随着医改的深入和人们对改革预期的升高，乡村医疗服务能力与百姓医疗服务需求不相适应的矛盾日益凸显，乡村医药卫生资源总量不足，医疗卫生服务体系薄弱。建议加快乡村医疗机构标准化建设步伐，采取订单定向免费培养医学生、招聘执业医师、城乡人员双向流动、全科医生规范化培训等措施，加强乡村医务人员培训和人才队伍建设，提高乡村医疗机构服务能力。建立县级医院扶