我国城乡居民医保基金监管问题及对策分析

1、    我国城乡居民医保基金监管问题及对策分析    余丽燕摘 要：随着我国城乡居民基本医疗保险民生工程的不断推进，城乡参保的覆盖面积越来越大，同时也使医保基金规模越来越大。然而医保基金在发展中暴露出一些问题，损害了群众对医保体系的信心，也造成了不良社会影响。本文结合工作实践，从城乡居民医保基金监管的现状调查入手，分析问题并解决问题，提出针对性建议。关键词：城乡医疗;医保基金;监管1.我国城乡居民医保基金监管调查（1）存在主要问题随着我国社会经济和保险体系的发展与完善，我国城乡居民医保基金规模越来越大，给医保基金监管提出了难题。从现状来看，我国城乡居民医

2、保基金监管体制日益进步，监管效果越来越好，但在监管工作的实践操作中仍然存在一些问题需要解决。一是基金监管呈“碎片化”管理模式，中央与地方之间存在较为明显的分割现象，尤其是小地方监管层面，各种关系盘根错杂，容易出现利益联盟，进而影响监管的效果。监管主体部门之间也存在较为显著的分割现象，城乡居民医保基金的监管组织体系中，监管主体较多，各主体间缺乏有效的协调配合，不利于监管效能的发挥。二是我国城乡居民医保基监管的组织结构尚未健全，包括缺乏对医保基金管理结构的法律性规定，城乡居民医保基金尚未独立于社会保险大体系。三是我国城乡居民医保基金的监管缺乏公众参与机制，在实际操作中公众知情权缺失，监督管理权缺失

3、。（2）原因分析造成当前我国城乡居民医保基金监管存在问题的原因是多方面的，归纳总结来看，主要包括以下几个方面：一是我国当前针对城乡医保基金监管的立法层次不高，司法功能缺位，一旦出现问题往往采取内部解决的方式，很少移交司法部门处理。二是专门针对城乡医保基金的监管体系不顺，权责归属不明，在体制上存在“管办不分”的弊端，很难和行政系统内的监管组织合作。三是医保基金监管中各方信息不对称，而且监管部门的监管技术有待提升，容易造成监管漏洞的出现，以及利用知识壁垒的优势谋取不当权益。四是社会参与监管的力度不足，监管过程受阻，这是由社会公众本身存在的监管障碍决定的，包括专业知识障碍、心理和价值观的障碍、承受打

4、击和接受损失的障碍。2.国外医保基金监管经验启示西方欧美等发达国家社会保险起步较早，对居民医保基金的监管体系也较为成熟，其成熟的经验体系有许多值得我国借鉴的地方。德国医疗保障体制改革中，在药费控降方面制定了药品参考定价制度、药费分担制度、药费支付限额制度等，从而有效的抑制药费。德国政府十分重视政府与社会组织的协作，政府在医保基管理制度中主要作用包括制定政策与规划，监督执行情况与提供公共服务等，而具体的行医资格标准、医院管理规范等内容则由医生联盟和医院联盟确定。从德国相关制度体系来看，其平衡各方利益和控制药费增长方面对我国具有积极的启示。美国在医保管理中采用了drg医保支付方式，这也被世界公认为

5、目前最先进的一种医疗费用支付方式之一。drg以定额预付方式代替了原本按照服务项目报销的事后补偿方式，进而有效的控制了医疗费用的不合理支出。结合我国基本情况而言，短期内建立drg支付方式显然投入太大，因此可在改变单一的按服务付费的支付方式方面做出改革，一步步完成以drg为主的多元支付模式。3.我国城乡居民医保基金监管对策（1）建立健全相关法律法规结合当前我国城乡医保基金监管的现状和问题，需要从立法层面进行完善，进而使整个医保基金监管体系有法可依。在当前已出台的社会保险法的基础上，尽快出台“社会保险基金监管条例”等相关文件，提高立法层次，且要明确城乡医保基金监管的各利益方的职责与权利。通过立法使城

6、乡居民医保基金能够在筹集、管理、支付的各環节有法可依，简化和规范基金的监管工作。此外还应极大城乡居民医保基金违规行为的司法追究力度，各监管主体做到公平、公正、公开，严格依法办事。（2）强化多主体参与功能一是从政策层面做出最明确的规定，协调处理好城乡医保基金监管主体的水平关系，蔡政府部门、审计部门、医疗卫生部门等应形成监管合力，明确责任，发挥好各部门的职责，协调好相互关系。在协调监管主体关系时，应遵循规则制定者与执行者分离、利益回避、业务素质优先导向等原则。二是要理顺衔接好监管主体的垂直关系，我国城乡医保基金监管体系是自上而下的体系，各级部门存在明显的上下级权限和职责划分，而且各级监管主体的职能

7、也有所不同，因此需要做好监管主体垂直关系的监管工作，加强行业监督和社会监督，通过政府与社会的相互配合达到监管的良好效果。三是发挥多监管主体参与的功能，积极引导社会组织的监管参与，发挥各监管主体的综合功能。在整个监管体系中，各监管主体要充分发挥自身优势，形成良好的互补作用。（3）加强对定点医疗机构的监督政府相关部门要提高城乡居民医保定点医疗结构的准入标准，引入并强化竞争机制，结合当地实际情况选择最优医疗机构，禁止不合规范的机构入选。此外还应防止一家独大的现象，发挥市场竞争的作用，通过竞争机制适当增加定点资格医疗机构的数目。监管机构要制定相应的服务规范，明确各项具体服务控制指标，提高监督力度，严格

8、按照法律规定的路程提供服务。政府相关部门与监管部门需制定动态性的考评机制，动态调整定点资格和封闭管理基金运行。此外还需建立基本药物制度，严格规范医疗机构用药和药物价格，避免在药物方面的过度支出。结合现状，推行单病种定额结算的补偿方式，建立基本业务申报、备案和审查制度。（4）建立城乡居民医保基金审计制度城乡居民医保基金监管工作中，政府及监管部门应重视内部审计制度和外部审计制度，建立健全内部审计部门和专业审计队伍，明确内部审计责任，建立内部审计的工作制度。此外还应充分发挥外部审计的功能，建立国家审计、内部审计与社会审计为一体的综合审计体系，充分发挥社会审计的作用，有注册会计师来完成审计工作，进而提

9、升审计工作的独立性和真实性。（5）加强信息化建设，提高监管效率城乡居民医保基金监管相关机构应重视网络技术的优势作用，建立信息化监管网络，提高监管的时效性。加强信息化监管网络的软硬件建设，建立信息交互平台，实现信息共享，维护新农合信息网络的安全。要建立信息公开制度，提高监管的透明性，加强城乡医保政策宣传和服务标准的公示，对支付补偿环节进行详细公示，提供信息反馈平台，开通投诉渠道。（6）明晰产权，创新运营方式要明确城乡居民医保基金的产权，合理运用市场化手段，在公共财政的性质基础上，借鉴国外商业医疗保险的模式，引入政府补贴与商业保险相结合的模式，逐步凸显城镇居民医保在大病统筹中的作用。此外，可适当引入中介，创新城乡居民医保基金的运营方式。引入医疗评估中介后，新的监管力量介入，可对当前监管组织产生积极的影响，能够减少因信息不对称而造成的违规行为，有约束了利益相关者的行为。医疗评估中介的引入有效的弥补了政府监督和社会监督的不足，形成了相对完善的城乡居民医保基金监管体系。参考文献：1蒋国平.加强城乡居民医保监管提高医保基金使用效益j.中国财政.2014.192陈伟强，徐桂标.桐乡市城