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文档简介

1、项目编码:江苏省建设工程施工安全监督备案申报表工程名称:建设单位:(盖章)申报日期:江苏省建筑安全监督总站监制申报说明1、徐州市的建设工程中报安监前,建设单位、施工单位应先注册“徐州 建筑施工智慧安监系统”(网址:9:8888亿HAJ/),木工程 项目经理和安全员的B证和C证还应通过“徐州建筑施工智慧安监系统”验 证入库,注册和入库方法请登录徐州市城乡建设局官方网站下载中心下载“徐 州智慧安全系统使用手册”;2、建设单位凭项目登记编码及管理密码通过“省建筑市场监管与诚信信 息一体化平台”登录“江苏省建筑工程一站式中报系统”按要求中报安监;3、对中报安监所提

2、交中报材料中的第3、7、8项,建设单位应提供原件 备核;4、审查建设单位提ZB 土建设计室供的安全监督备案资料时,符合条件 的5日内办结备案手续;资V加ShejiyUan8料不全或不符合条件的,自收到 备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由;5、安全监督备案办结后,审核机关5日内发出建设工程安全监督备 案办结告知单,建设单位可登录“江苏省建筑工程一站式申报系统”自 行下载打卬;6、工程类型:房屋建筑、市政基础设施工程和其它工程;7、专职安全生产管理人员的配备按照建质2008 91号文件要求填写;8、建设单位应如实填写木表,各安全责任主体单位的名称应填写全称, 各安全责任主体的木项目负责人联

3、系电话应真实有效,并对中报材料的真实 性负责;9、建设工程安全监督备案中报表一式肆份,安监机构、建设单位、 监理单位、施工单位各一份。1-1建设工程安全监督备案申请书(安监机构):我单位建设的工程,按照建设工程安全生产管理条例、建筑工程施 工许可管理办法、房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定、房 屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程及危险性较大的分部 分项工程安全管理规定等相关规定,现提交下列材料到你单位办理工程安 全监督备案手续。联系人:联系电话:建设单位(盖章):年 月 日序号申报资料提供方式1施工中标通知书或施工合同系统自动调取2企业安全生产许可证,项目经理、专职安全生产管

4、理人员等安全生产知识考 核合格证书系统自动调取3建设、施工、监理单位法泄代表人及项目负责人安全文明施工承诺书上传扫描件4施工现场周边环境和地下设施情况交底表在系统上填写5危险性较大的分部分项工程淸单在系统上填写6工程项目安全生产事故应急救援预案现场备查7保险缴纳凭证(徐州地区为工伤保险登记证明)上传扫描件8安全文明施工措施费支付计划上传扫描件9其它规左需要文件(3、7、8项已上传除外,上传剩下安全监督申报表扫描件)上传扫描件1-2工程概况及建设各方责任主体基本情况工程概况2m建设单位称 名一话 电 系 联勘察单位称 名设计单位称 名监理单位称 名级 等 质 资目监 项总名 姓总监 代表名 姓监

5、理 工程师名 姓话 电 系 联名 姓名 姓话 电 系 联名称安全生产许可证编号组织机构代码证资质证书号资质等级法人或委托负责人安全考核证号企业技术负责人安全考核证号企业分管安全负责人安全考核证号项目 经理姓名身份证号码执业资格证书号执业资格等级安全考核证号联系电话(手机)项目技术负责人职称证书编号安 全 员姓名身份证号码安全考核证号联系电话姓名身份证号码安全考核证号联系电话姓名身份证号码安全考核证号联系电话我单位承诺所报送的丄程安全监督备案资料真实有效。建设单位(公章)年 月 日11-3建设单位安全生产承诺书本单位郑重声明:在工程建设过程中,严格遵守建筑法、安全生 产法、建设工程安全生产管理条

6、例、安全生产许可证条例等法律、 法规、标准、规范和各项规定。建立健全各项安全生产管理体系,落实各项安全生产管理措施,工程开 工前,依法中领施工许可证,积极创建安全文明施工标准化示范工地,提供 真实的材料,确保工程建设施工过程中安全生产,依法承担建设工程安全生 产责任。单位法定代表人授权为本工程建设项目负责人。承诺期内,若违反上述承诺内容,本企业和承诺人愿意接受建设主管部 门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。法定代表人(签名)承诺日期联系方式现场负责人(签名)承诺H期联系方式(单位公章)注:本承诺书一式二份,一份在办理安全监督手续时,报安全监督机构备案; 一份由建设单位收集保存。1-5施

7、工单位安全生产承诺书本单位郑重声明:在工程建设过程中,严格遵守建筑法、安全生 产法、建设工程安全生产管理条例、安全生产许可证条例、施 工企业安全生产评价标准、建筑施工安全检查标准等法律、法规、标 准、规范和各项规定。建立健全各项安全生产管理体系,落实各项安全生产管理措施,积极创 建安全文明施工标准化示范工地,提供真实的材料,确保工程建设施工过程 中安全生产,依法承担建设工程安全生产责任。单位法定代表人授权为本工程项目经理。承诺期内,若违反上述承诺内容,本企业和承诺人愿意接受建设主管部 门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。法定代表人(签名)承诺日期联系方式项目经理(签名)承诺H期联系方式

8、(单位公章)注:本承诺书一式二份,一份在办理安全监督手续时,报安全监督机构备案;一份由施工单位收集保存。1-6施工现场周边环境及地下设施情况交底表工程名称建设单位负责人总监理工程师施工单位技术负责人项目经理序号交底项目交底情况1地上管线,如毗邻高压线、网线的状况2施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响3深基坑施工对周边环境的影响4施工对周边通信、道路等公用设施的影响L3施工现场的临建设施选址是否合理,结构是否安全,用挡是否按标准设宜6施工现场对周边交通、行人.集贸市场和学校等人流密集区域的影响7施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害8拟使用起重机械设备对周边环

9、境的影响9施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气彖水文观测资料10其它可能造成严重后果的危险源交底方负责人签字:见证方负责人签字:接收方负责人签字:建设单位(章)监理单位(章)施工单位(章)年月日年月日年月日可另附页。1-7危险性较大(含超过一定规模的)的分部分项工程清单工程名称结构层次施工单位项目经理监理单位总监理工程师危险性较大的分部分项工程范围分部分项工程内容预计实施时间一、基坑工程开挖深删13m (含3m)的勒t (槽)的上方开挖、刘户、降水T程虽未超过伽,但地质条件、周国环境和地下管线复杂,或影响毗 邻建、构筑物安全的基坑(槽)的上方开挖、支护、降水工程二、模板工程 及支撑体系各类工具

10、式模板工程:包括滑模、爬模、飞模.隧道模等工程混凝上模板支撑工程:搭设髙度5m及以上,或搭设跨度Iom及以上, 或施工总荷载(荷载效应基本组合的设讣值,以下简称设汁值) IOkN/m2及以上,或集中线荷载(设讣值)15kNm及以上,或髙度 大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝上模板支撑工程承重支撑系统:用于钢结构安装等满堂支撑体系三、起重吊装 及安装拆 卸工程采用非常规起重设备、方法,且单件起吊重量在IoKN及以上的 起重吊装工程采用起重机械进行安装的工程起重机械设备的安装、拆卸四、脚手架工 程搭设髙度在24m及以上的落地式钢管脚手架工程(包括采光井. 电梯井脚手架)附着式升降脚手架

11、工程悬挑式脚手架工程髙处作业吊篮卸料平台.操作平台工程异型脚手架工程五、拥虹程可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物的 拆除工程六、暗挖工程采用矿山法、盾构法、顶管法施工的隧道、洞室工程七、其他建筑幕墙安装工程钢结构.网架和索模结构安装工程人工挖孔桩工程装配式建筑混凝土预制构件安装工程采用新技术、新工艺、新材料、新设备可能影响工程施工安全, 尚无国家及行业及地方技术标准的分部分项工程超过一定规模的危险性较大的分部分项工程范围分部分项工程内 黑预计实施时间一、深基坑 工程开挖深度超过5m (含5m)基坑(槽)的上方开挖、支护、降水工程二、模板工程 及支撑体 系各类工具式模板工程:

12、包括滑模、爬模、飞模.隧道模等工程混凝上模板支撑工程:搭设髙度8m及以上,或搭设跨度18m及 以上,或施工总荷载(设计值)15kNm2及以上,或集中线荷载 (设计值)20kNn及以上承重支撑系统:用于钢结构安装等满堂支撑体系,承受单点集中 荷载7KN以上三、起重吊装 及起重机 械安装拆 卸工程采用非常规起重设备、方法,且单件起吊重量在IoOKN及以上 的起重吊装工程起重量30OkN及以上,或搭设总高度20Om及以上,或搭设基础 标髙在20Om及以上的起重机械安装和拆卸工程四、脚手架 工程搭设髙度50m及以上的落地式钢管脚手架工程提升高度15Om及以上附着式升降脚手架工程或附着式升降操作 平台工

13、程分段架体搭设高度20m及以上悬挑式脚手架工程五、拆除工程码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气(液) 体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建.构筑物的拆除工程文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区影响范用内的拆 除工程六、暗挖工程采用矿山法、盾构法、顶管法施工的隧道、洞室工程七、其他施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程跨度36m及以上的钢结构安装工程,或跨度大于60m及以上的网 架和索模结构安装工程开挖深度16m及以上的人工挖孔桩工程水下作业工程重 IOOOKN及以上的大型结构整体顶升、平移、转体等施工 工艺采用新技术、新工艺、新材料、新设备可能影响工程施工安全, 尚无国家.行业及地区技术标准的分部分项工程建设单位意见项目负责人(签字):建设单位(盖章)年 月 日勘察单位意见项目负责人(签字):勘察单位(盖章)

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