医院感染手册病房

1、天等县中医医院 医院感染管理医院感染管理和控制方案 医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分，为保证医疗安全和医疗质量，根据国家的有关法律法规，制定本院医院感染质量管理方案。 一、建立健全医院感染管理组织 医院内成立医院管理委员会，下设医院感染管理科，各临床科室成立医院感染控制小组，由科主任任组长，各配一名监控医生和监控护士。 二、建立健全医院感染监测制度 医院感染监测主要有感染病例监测、消毒灭菌效果的监测。1、医院感染病例监测：主要由临床各科室医院感染管理小组负责感染病例的发现、登记和报告，每月由感染科人员收集感染卡片进行统计分析； 2、使用中消毒剂、消毒灭菌效果的监测主要由使用科室及消毒人

2、员完成，并做好记录。感染管理科定期或不定期检查。 三、完善医院感染管理制度，规范医院感染管理 1、消毒产品的管理 消毒产品包括消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品，感染科参与消毒产品购入的质量控制，使用后处理的监督指导，使用中的监测和一次性医疗用品用后的检查、监督和指导。 2、参与抗菌药物合理应用的管理 成立由医务部、医院感染管理科、临床科主任和药剂科药学专业人员组成的抗菌药物合理应用指导小组，临床科室应根据国家和广西壮自治区有关抗菌药物合理应用的指导原则和规范要求，结合本科的具体情况合理应用抗菌药物，接受医院抗菌药物合理应用指导小组的监督、检查和指导。 3、医院医疗废物的管理 根据

3、卫生部和国家环保总局发布的医疗废物处理条例、医疗机构医疗废物管理办法、医疗废物管理行政处罚办法、医疗废物分类目录、医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定等制定医院医疗废物和管理规定，临床医技科室应遵照医院有关医疗废物处理的规定在垃圾产生的开始进行分类，后勤人员(保洁员)使用专用的包装物、容器进行分类收集、运送，医院感染管理科定期检查和监督垃圾的分类收集运送情况。 5、重点科室和部门的医院感染管理 根据医院感染管理办法和消毒技术规范的要求，加强重点科室和部门的医院感染管理。 四、消毒、灭菌与隔离的原则 1、医务人员必须遵守消毒灭菌原则。进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的

4、器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌，遇到特殊感染病例应遵循先消毒再清洗后灭菌的原则.所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。 2、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器具及物品、各种穿剌针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌；不耐热的物品如各种导管、精密仪器可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜选2%戊二醛浸泡灭菌；消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方选化学方法。 3、化学灭菌或消毒，可根据不同的情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作

5、用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效的浓度，并按要求定期监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。 4、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器等器材，必须每日更换用水、每周消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。呼吸机管道应遵照国家或国际“呼吸机相关肺炎的预防指南”定期更换、消毒。5、内镜的清洗消毒应按照卫生部« 内镜清洗消毒技术操作规范»的要求进行。 6、洗手是预防院内感染最基本最有效的措施.洗手的指征应遵循以下原则：(1)直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；(2)接触病

6、人粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；(3)穿脱隔离衣前后，摘手套后;(4)进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后;(5)当医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。7、医务人员在下列情况时应当进行手消毒:(1)检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前;(2)出入隔离病房、ICU和传染病病房等医院感染重点部门前后;(3)接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后;(4)直接为传染病人进行检查、治疗、护理或处理其污物后;(5)需双手保持较长时间抗菌活性时。 8、地面的清洁与消毒应达到以下要求： （

7、1）地面应湿式样清扫，保持清洁：当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂拖洗。 （2）清洗工具使用后应先消毒、洗净、再晾干。 9、医院应以中华人民共和国卫生部2009年4月1日发布的医院隔离技术规范为指导,在实施标准预防的基础上，根据其不同的传播途径，对感染病人采取相应隔离措施。 五、职业暴露的预防根据国家有关医务人员职业暴露防护的规定如医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则制定医院诊疗操作技术规程，正确处理使用后一次性用品，加强职业暴露防护工作的技术指导，如果医务人员发生职业暴露，应按照“医务人员发生血液或体液暴露处理流程表”进行暴露处理、报告、登记。 六、医院感染知识的培训 1

8、、医院感染管理科负责医院感染控制知识的培训，内容包括管理知识和专业知识。管理知识包括：职业道德规范、医院感染管理相关的法律、法规、规章制度等，各类人员必须掌握。专业知识：根据专业/职业特点决定，主要有：无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、抗感染药物合理应用、消毒药械正确使用和标准预防。2、培训的安排：新上岗人员、进修生、实习生上岗前必须接受培训；在职医务人员每年应接受医院感染知识培训，时间不少于4学时。天等县中医医院感染管理科2012.01.12天等县中医医院 医院感染管理医院消毒隔离制度 1、医护人员上班时应衣帽整洁，严格执行无菌操作规程，遵守消毒灭菌原则，接触病人前后应及时洗手，进行无菌操

9、作必须戴口罩、帽子。2、室内布局合理，分区明确，标志清楚。设有流动水洗手设施或备有手消毒设施。3、无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；无菌 物品必须一人一用一灭菌。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。4、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。5、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。6、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污

10、染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。其中感染病人用过的医疗器材和物品,应先消毒,彻底清洗干净,再消毒或灭菌。7、坚持每日清洁、消毒制度，病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、体液及排泄物等污染时，应即时以用含有效氯500mg/L-1000mg/L含氯消毒剂拖洗，拖洗工具使用后应先消毒、洗净、再晾干。不同的区域应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。8、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。9、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。10、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、早产儿暧箱的湿化器等器材，必须每日更换用水，每周消毒

11、，用毕终未消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。呼吸机管道应遵照国家或国际“呼吸机相关肺炎的预防指南”定期更换、消毒。11、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡，床单元必须进行终未消毒处理。12、病人被服每周更换1-2次，特殊情况下及时更换；禁止在病房、走廊清点更换的衣物。13、餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。14、垃圾置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运；感染性垃圾置有明显标识的塑料袋内，必须进行无害化处理。15、医院应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。患者的安置原则应为：感染病人

12、与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。16、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处理后进行严格终末消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理。17、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定采取相应的消毒隔离和处理措施。传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。18、传染科门诊、肝炎、肠道门诊等应做到诊室、人员、时间、器械固定；挂号、候诊、取药、病历、采血及化验、注射等与普通门诊分开。肠道门诊必须设立专用厕所。天等县中医医院感染控制科201

13、2年1月16日天等县中医医院 医院感染管理2012年医院感染管理科工作计划2012年在医院领导的正确领导下,以医院感染管理办法和六项卫生行业标准以及国家有关法律法规为指导,以病人为中心,以管理为手段,加强医院感染的预防与控制,为提高医疗质量而努力.一、制定医院各科室的医院感染控制制度,并以制度为依据,实行环节管理,做好医院感染管理的每一个环节.积极参加专业学习和培训,尽最大的努力学习最新的医院感染控制知识和信息.在年度内至少召开两次感控小组会议,遇到重要或特殊的问题随时召开会议,对本院职工进行最少四次感控知识培训,遇到突发医院感染等问题随时进行培训及指导.二、年内的工作目标:力争全院医院感染率

14、10%,医院感染漏报率10%,无菌技术操作合格率为100%,医疗器械消毒灭菌合格率达100%,实行一人一针一管制,外科手术能够达到无菌切口感染率0.5%,无菌切口甲级愈合率97%.三、继续开展医院感染全面综合性监测,逐步实施目标性监测.不断完善医院感染监测,以监测促进感染控制与管理.在全面综合性监测中,主要由内科、外科和门诊医院感染小组负责感染病例的发现、登记和报告.医院感染管理专职人员负责对住院病人进行发病率调查并每个月进行统计分析.四、在环境卫生学监测方面:每季度对医院进行空气、医务人员手、物体表面进行卫生学监测,必要时随时检测.五、对于医院消毒灭菌效果监测,使用中的消毒剂灭菌剂按规定进行

15、生物监测和化学监测,在生物监测方面,消毒剂每季度监测一次,其细菌含量必须100 cfu/ml ,不得检出致病微生物,灭菌剂不得检出任何微生物.根据消毒剂灭菌剂的性能定期监测.含氯消毒剂每日监测,戊二醛的监测每周一次.六、做好重点科室和部门的医院感染管理工作.主要是做好手术室、内镜室和口腔科医院感染管理工作.手术室主要是根据卫生部新发的医院手术部室管理规范（试行）为指导,加强手术室医院感染管理工作.内镜的清洗工作按照卫生部内镜清洗消毒技术规范的要求进行消毒灭菌.口腔科的医院感染工作以卫生部颁发的医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范为指导.七、在医院隔离及感染监测及手卫生方面,主要以六项卫生行业标

16、准为指导,做好日常清洁卫生工作,及时发现感染病例并上报.八、加强医疗废物的管理,建立医疗废物暂存间,指导临床及医技科室和后勤人员做好医疗废物的分类收集和暂存工作.九、成立医院感染管理质量控制小组,定期或不定期对医院个科室及部门进行质量检查,发现问题及时指正和解决.将质量控制纳入医院绩效考核范畴.天等县中医医院感控科2011年12月25日天等县中医医院 医院感染管理病房医院感染控制方案和措施1、科室有感染监控小组，每月进行院内感染自查自评.  2、按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。院内感染率控制在10%以内，漏报率10%。3、医务人员上

17、班要穿戴工作服、裤、帽，不戴首饰，上班后、下班前都要以肥皂流水洗手,洗手是控制感染基本而有效的措施。4、发生（或怀疑）院内感染应及时进行相应的有关检查。5、严格掌握抗菌素用药指征，合理使用抗生素。6、常规器械消毒灭菌合格率100%。无菌物品存放符合要求，灭菌有效期为7天.7、有紫外线灯管强度检测，及时更换无效灯管。治疗室每日用紫外线进行空气消毒一次，每次一小时。8、弯盘、治疗碗、药杯、血压器及体温计等用后应及时消毒处理。10、被服类一般每周更换1-2次，被血液、体液污染时，及时更换；病人出院后，应及时做好终末消毒。11、病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面污物随时清扫，每日湿拖两次（

18、上下午各一次）。12、加强各类设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。13、各科室对产生的医疗废物按医疗废物分类目录分类收集, 在与统一收集运送人员交接医疗废物时必须填写“医疗废物处理登记本”，资料保存三年备查。 14、严格执行陪护及探视制度，防止医院内交叉感染。天等县中医医院外科2012年1月16日天等县中医医院 医院感染管理2012年病房医院感染管理工作计划一、指导思想：围绕在以胡锦涛为首的党中央周围，以医院感染管理办法及六项卫生行业标准以及国家有关法律法规为指导，积极配合医院感染管理科工作。努力完成医院交给的各项工作任务.二、加强医院感染管理,强化全科室人员院感控制意识。实施医院感染

19、管理制度，加强医疗废物管理，消毒药械管理，特别要加强一次性医疗用品管理制度的实施与监督检查。三、对医院感染病例进行监测，采取有效措施，重点做好手术病人和换药室及处置室的管理工作,降低本科室医院感染发病率，及时发现及时报告医院感染管理科.四、在医院隔离方面,科室将以中华人民共和国卫生部2009年4月1日发布的医院隔离技术规范为指导,在实施标准预防的基础上，根据其不同的传播途径，对感染病人采取相应隔离措施。五、按规定做好消毒灭菌效果监测；定期监测消毒灭菌剂的有效浓度及紫外线灯管的强度，确保医疗安全，杜绝医院感染的爆发。六、严格掌握抗菌素用药指征，合理使用抗生素。参与抗菌药物合理应用知识培训。七、加

20、强对手术室及手术病人的管理,力争年内全院医院感染率10%,医院感染漏报率10%,无菌技术操作合格率为100%,医疗器械消毒灭菌合格率达100%,实行一人一针一管制,外科手术能够达到无菌切口感染率0.5%,无菌切口甲级愈合率97%.，八、加强手卫生活动宣传。以中华人民共和国卫生部2009年4月1日发布的根据国家卫生部的手卫生指南，加强医务人员手卫生意识宣传，促进和提高医务人员手卫生依从性。 九、 按医疗机构临床管理办法(试行)和临床输血技术规范有关规定的要求,规范本科室用血行为.十、加强医疗废物的管理。根据国家规范，按照标准要求进行医疗废物的分类、收集、运送、暂存,做好交接登记工作. 天等县中医

21、医院外科2012年1月17日63天等县中医医院 医院感染管理 (病房版)本科室医院感染监控小组名单及职责本科室医院感染监控小组名单时间组长小组成员科主任护士长监控医生监控护士医院感染监控小组职责各临床科室应成立医院感染管理小组,由科主任、护士长及本科室兼职监控医生和护士组成,在科主任领导下开展工作.其主要职责是:1、负责本科室医院感染管理的各项工作，并且根据本科室医院感染的特点，制定管理制度并组织实施。2、严格执行隔离技术规范，根据病原体传播途径，采取相应的隔离措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。3、监督检查本科室抗感染药物使用情况

22、。4、组织本科室学习关于预防、控制医院感染的知识。5、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。6、做好对护工、陪住、探视者的卫生学管理。 本科室 2013 年度医院感染管理知识教育考核计划可根据医院感染管理相关法律法规.院感科年度培训计划及本科室的实际情况制定时间培训或考核内容主持人培训或考核对象1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月天等县中医医院 医院感染管理 (病房版)九.本科室（病区）每月开展医院感染管理工作汇总表一月内容1.医院感染病例监测情况本院出院人数医院感染人数医院感染例次感染率例次感染率医院感染病例登记表编 姓名性年住院号入院出院基础病诊断感染诊断感染预后

23、号别龄日期日期日期本月通过对医院感染病例的分析，是否出现医院感染暴发趋势： 否 是（请另做分析和记录）2.环境卫生学及消毒灭菌效果监测结果监测项目监测结果合格与否是否天等县中医医院 医院感染管理 (病房版)2.环境卫生学及消毒灭菌效果监测结果监测项目监测结果合格与否是否3.紫外线等监测结果编号辐射强度合格与否（Uw/cm²）是否（是否更换）天等县中医医院 医院感染管理 (病房版)4.特殊感染病人的隔离情况编号姓名性别年龄住院号感染诊断感染病原体隔离解除隔备注日期措施离时间5.职业暴露登记表姓名 性别年龄职称暴露时间暴露暴露暴露器具处理情况部位原因6.抗感染药物合理使用情况评价7.医院

24、感染管理知识教育及考核实施记录日期时间内容主持人参加人员成绩天等县中医医院 医院感染管理 (病房版)8.科室医院感染管理工作质量持续改进记录（1）.科室自查存在问题（2）.上级部门及感控科检查存在问题的反馈（3）.原因分析及整改措施（4）.科室持续改进情况9.课内反馈：科主任科护长每月由科室质控医生和质控护士向科主任和科护士长汇报本科室医院感染管理工作开展情况，总结取得的成绩，分析存在问题，并注意查找原因，制定医院感染管理持续改进措施并加以实施，于次月初在科室进行集中反馈。科主任和护士长需检查评估工作质量，并签署意见后签名。医院感染管理科及上级检查发现的问题应及时记录天等县中医医院 医院感染管

25、理 (病房版)二月内容1.医院感染病例监测情况本院出院人数医院感染人数医院感染例次感染率例次感染率医院感染病例登记表编 姓名性年住院号入院出院基础病诊断感染诊断感染预后号别龄日期日期日期本月通过对医院感染病例的分析，是否出现医院感染暴发趋势： 否 是（请另做分析和记录）2.环境卫生学及消毒灭菌效果监测结果监测项目监测结果合格与否是否天等县中医医院 医院感染管理 (病房版)2.环境卫生学及消毒灭菌效果监测结果监测项目监测结果合格与否是否3.紫外线等监测结果编号辐射强度合格与否（Uw/cm²）是否（是否更换）天等县中医医院 医院感染管理 (病房版)4.特殊感染病人的隔离情况编号姓名性别年

26、龄住院号感染诊断感染病原体隔离解除隔备注日期措施离时间5.职业暴露登记表姓名 性别年龄职称暴露时间暴露暴露暴露器具处理情况部位原因6.抗感染药物合理使用情况评价7.医院感染管理知识教育及考核实施记录日期时间内容主持人参加人员成绩天等县中医医院 医院感染管理 (病房版)8.科室医院感染管理工作质量持续改进记录（1）.科室自查存在问题（2）.上级部门及感控科检查存在问题的反馈（3）.原因分析及整改措施（4）.科室持续改进情况9.课内反馈：科主任科护长每月由科室质控医生和质控护士向科主任和科护士长汇报本科室医院感染管理工作开展情况，总结取得的成绩，分析存在问题，并注意查找原因，制定医院感染管理持续改

27、进措施并加以实施，于次月初在科室进行集中反馈。科主任和护士长需检查评估工作质量，并签署意见后签名。医院感染管理科及上级检查发现的问题应及时记录天等县中医医院 医院感染管理 (病房版)三月内容1.医院感染病例监测情况本院出院人数医院感染人数医院感染例次感染率例次感染率医院感染病例登记表编 姓名性年住院号入院出院基础病诊断感染诊断感染预后号别龄日期日期日期本月通过对医院感染病例的分析，是否出现医院感染暴发趋势： 否 是（请另做分析和记录）2.环境卫生学及消毒灭菌效果监测结果监测项目监测结果合格与否是否天等县中医医院 医院感染管理 (病房版)2.环境卫生学及消毒灭菌效果监测结果监测项目监测结果合格与

28、否是否3.紫外线等监测结果编号辐射强度合格与否（Uw/cm²）是否（是否更换）天等县中医医院 医院感染管理 (病房版)4.特殊感染病人的隔离情况编号姓名性别年龄住院号感染诊断感染病原体隔离解除隔备注日期措施离时间5.职业暴露登记表姓名 性别年龄职称暴露时间暴露暴露暴露器具处理情况部位原因6.抗感染药物合理使用情况评价7.医院感染管理知识教育及考核实施记录日期时间内容主持人参加人员成绩天等县中医医院 医院感染管理 (病房版)8.科室医院感染管理工作质量持续改进记录（1）.科室自查存在问题（2）.上级部门及感控科检查存在问题的反馈（3）.原因分析及整改措施（4）.科室持续改进情况9.课内

29、反馈：科主任科护长每月由科室质控医生和质控护士向科主任和科护士长汇报本科室医院感染管理工作开展情况，总结取得的成绩，分析存在问题，并注意查找原因，制定医院感染管理持续改进措施并加以实施，于次月初在科室进行集中反馈。科主任和护士长需检查评估工作质量，并签署意见后签名。医院感染管理科及上级检查发现的问题应及时记录天等县中医医院 医院感染管理 (病房版)四月内容1.医院感染病例监测情况本院出院人数医院感染人数医院感染例次感染率例次感染率医院感染病例登记表编 姓名性年住院号入院出院基础病诊断感染诊断感染预后号别龄日期日期日期本月通过对医院感染病例的分析，是否出现医院感染暴发趋势： 否 是（请另做分析和

30、记录）2.环境卫生学及消毒灭菌效果监测结果监测项目监测结果合格与否是否天等县中医医院 医院感染管理 (病房版)2.环境卫生学及消毒灭菌效果监测结果监测项目监测结果合格与否是否3.紫外线等监测结果编号辐射强度合格与否（Uw/cm²）是否（是否更换）天等县中医医院 医院感染管理 (病房版)4.特殊感染病人的隔离情况编号姓名性别年龄住院号感染诊断感染病原体隔离解除隔备注日期措施离时间5.职业暴露登记表姓名 性别年龄职称暴露时间暴露暴露暴露器具处理情况部位原因6.抗感染药物合理使用情况评价7.医院感染管理知识教育及考核实施记录日期时间内容主持人参加人员成绩天等县中医医院 医院感染管理 (病房版)8