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附件2 :东营市工伤职工延长停工留薪期限确认申请表单位名称联系人寸期色冠片 一近彩免照姓名性别受伤时间受伤部位临床诊断医院名称用人单位 详细地址联系电话邮政编码家庭详细 地址联系电话邮政编码身份证号码原停工留薪期个月（自年 月日至年月日）损伤部位 恢复情况 及申请 理由工伤职工签名：年 月日用人单位意见（盖章）年月日劳动能力 鉴定委员 会受理 意见（盖章）年月日体检情况查体医生签字：年月日医疗卫生 专家组鉴定意见专家及组长签字： 年月日劳动能力鉴定委员会确认结论（盖章）年月日备注附件3 :附件4 :东营市工伤职工旧伤复发申请确认表单位名称一寸姓名性别参加工作 时间上次鉴定 时间上次鉴定 结论用人单位 详细地址联系电话邮政编码家庭详细地址联系电话邮政编码身份证号码现伤病情况 和主要伤病 史（含伤病时 间、部位、病 种、程度及治疗情况等）用人单位意见（盖章）年月日查体记 录 及诊断意见查体医生签字：年月日医疗卫生 专家组鉴定意见根据国家、省有关规定，经医学检查，该同志伤（病）工伤旧伤复发。专家及组长签字:年月日劳动能力鉴定委员会鉴定结论根据国家、省有关规定及医疗卫生专家组鉴定意见，

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