12局麻下全髋关节置换中目标导向血液容量治疗的作用

1、局麻下全豔关节置换中目标导向血液容量治疗的作用摘要背景：全髓关节置换是常见的较复杂的骨科手术之一.使用血流动力 学监测的目标导向治疗已被证明在高风险的手术麻醉屮有实用价值。 但口标导向治疗(gdt)在局麻中的作用还未被评佔。方法：局麻下行全競关节置换的病员随机分为对照组和实验组(gdt 组)。在实验组中，除了使用常规监测外，flotrac传感器/vigileo血 流动力监测仪应用于术中监测。在实验组中，除了将每搏量最大化外, 并保持氧输送指数>600ml/m2o结果：围术期实验组病员静脉输入量(均数土标准差；6,032 ± 1,388ml)明显高于(pvo.oool)对照组(2

2、,635±346ml)；实验组多 巴酚丁胺的使用高于对照组(11/20w20； p<0. 0003)o实验组围术 期输血较多(595土316mlvs0±0ml； p<0. 0001),而对照组术后输血 较多(658±68mlvsl98±292ml； p<0. 0001 )o住院期间总输血量两组 间无弟异。对照组并发症发生率高于实验组(100%vs80%； p=0. 05), 尤其是轻微并发症发生率(100%>75%;p二0.047)。结论：目标导向治疗改变了局麻下全髓关节置换术围术期的容量管 理，并且能降低术后并发症，改善预后。仍

3、需要更多更大型的试验来 证实我们的发现。对照组容量治疗：麻醉开始前30分钟至手术结束，乳酸林格氏液输注 速度为10ml/kg/h汙术结束后，乳酸林格氏液输注速度降至100ml/h; 麻醉诱导前给予贺斯250ml；只要病员的平均动脉压降至65mmhg, 就给予250ml的胶体液。实验组容量治疗：实验组病员连接上floctrac传感器/vigileo血流动 力学监护系统。输入个人资料（年龄、体重和性别），采用脉压计算 法则（1.07版本）来追踪得到每搏量和心输出量。并再输入血红蛋白 浓度和动脉血氧饱和度到标准公式中得到氧输送指数。每搏量的最大化首先是通过液体冲击来达到的。多次给予250ml 贺斯的

4、负荷剂量，使每搏量增加少于10%o如果给了 25ml/kg的贺斯 仍达不到每搏量最大化要求，将负荷剂量改为250ml乳酸林格氏液。 在此期间如果氧输送指数低丁 600ml/m2,静脉给予3ug/kg/min多 巴酚丁胺；若不达标，间隔20min将多巴酚丁胺剂量按3ug/kg/min 递加。术屮保持血红蛋白浓度10g/dl以上。一句话概括：通过上述措施保证术中心脏充分充盈，心肌收缩供 血充分，外周组织供氧更充分。从实验方法可以推想，实验组的输液量必然会很大，对病员的心肺 功能是一个考验。如此大容量的进入，尿量也必然增加，对患者的内 环境的稳定是个不小的干扰。实验结果:table 2 intrao

5、perative fluid management as well as perioperative blood consumption intraoperatively, postoperatively and overallfluid management and blood transfusionctrl groupgdt groupp valueintraoperative perioddobutamine, n (%)0(0%)11 (55%)0.0003dobutamine dose, pg/kg/minuten/a4 + 1ria.mean crystalloids (+ sd)

6、( ml2,100 士 3613358 + 825< 0.0001mean colloids (± sd), ml535 + 862,079 + 858< 0.0001mean bbod (t sd1 ml0595 士 3160.0003mean total input (± sd)f ml2,635 士 3466032 t 1388< 0.0001median urine output (iqr), ml300 (100 to 475)1225 (650 to 1375)< 0.0001median blood loss (iqr), ml900

7、(800 to 975)900 (750 to 1200)ns.mean fluid balance (+ sd), ml1,403 + 4013565 t 879< 0.0001perioperative blood transfusion requirements, mlmean intraoperative blood transfusion (+ so)0565 士 3320.0003mean postoperative blood transfusion 仕 sd)658 士 302198 + 2920.00mmean total blood transfusion (+ so

8、)658 士 302792 ±480n/sctrl: control; gdi: goawirected therapy; n/a: not applicable; n/s: not significant p values are reported if statistically significant很显然，实验组不仅是晶体液，还是胶体液，都远远超过了对照 组；为了保证氧输送指数人于600ml/分/na要求实验组血红蛋片浓 度不低于10g/dl,术中输血量实验组肯定远大于对照组；由于競关节 置换术后伤口引流一般较多，一般都需要输血治疗，由于实验组术中 输血较多，术后输血肯定会比

9、对照组少。但是两者总输血量无差异， 实验组术后并发症相对较少，提示我们全髓关节置换手术要尽量早输 血。遗憾的是，作者没有给出术前，术后实验组和对照组血红蛋白浓 度的差异。论证力似乎不足。以下是血流动力学的基本改变hr& hr ctrl -& hrgdt& map ctrl -& map gdtfigure 3 trends in heart rate and mean arterial pressure between control group and goal-directed therapy group. hr = heart rate; map = me

10、an arterial pressure; gdt = goal directed therapy group; ctrl = control group.很明显，试验组的心率，平均动脉压高于对照组，术中波动也比较小。以下是本试验的最终观察指标。table 3 minor complications during hospital stay in the control group and the goal-directed therapy groupminor complicationsctrl, ngdt, nun complicated infectionsabdominal10urin

11、ary53cardiovascularhypotension4413anaemia3187total6823ctrl control; gdi; goal-directed therapy. anaemia requiring blood transfusion.table 4 major complications during hospital stay in the control group and the goal-directed therapy groupmajor complicationsctrl, ngdt, ninfectio npneumonia00respirator

12、ypulmonary embolism11cardiovasculartachyarrhythmias340acute coronary syndrome20renaloliguria, acute renal failure00total81ctrl: control; gdt: goal-directed therapy. arrhythmias requiri ng pharmacological in terventions.无论大并发症，还是小毛病，对照组发生率都比较高。讨论术中维持稳定的心率，血压对于患者的预后有积极的意义。但是 经典的血流动力学观察指标，比如心率，血压，cvp等，不能反映 出心脏的输出，也无法提示外周组织氧供的情况。只有充分保证了机