1例两种泛耐药菌导致的肺炎的治疗分析

1、    1例两种泛耐药菌导致的肺炎的治疗分析    张宇【摘 要】目的：介绍院内感染泛耐药菌的肺炎的治疗方法。方法：利用国内外文献分析与实际工作相结合，治疗多重耐药菌引起的感染。结果：在实际工作中取得较满意的效果。结论：利用时间差攻击疗法合理联用抗菌药物治疗鲍氏不动杆菌和洋葱伯克霍尔德菌导致的肺部感染有效。【关键词】鲍氏不动杆菌；洋葱伯克霍尔德菌；时间差攻击疗法；抗菌药物r978. 1【文献标志码】a1005-0019（2018）12-220-01鲍氏不动杆菌（acinetobacter baumannii）是条件致病菌，也可以引起伤口感染近年来，鲍氏不

2、动杆菌引起的肺部感染逐渐增多，常引起住院患者和抵抗力明显降低者的肺部感染。特别是慢性阻塞性肺病、呼吸道防御机能下降、支气管清除能力减弱或支气管肺癌致支气管阻塞时易导致鲍氏不动杆菌的继发感染。洋葱伯克霍尔德菌（burkholderia cepacia，bc）曾名为洋葱假单胞菌（p seudomonas cepacia），因引起洋葱球茎腐烂而得名，1993 年改為现名。bc 是一组基因型不同表型相近的复合物，是引起囊性纤维化（cystic fibrosis，cf）的重要条件致病菌，也是医院感染的重要病原菌之一。其细胞膜的不通透性使其对大多数抗生素产生耐药，在医院易引起暴发流行，其临床分离率在逐年增

3、加，分离部位也在扩展，必须重视。1 病例介绍患者男，71岁。2017年3月4日因咳嗽、咳痰，气促2 d入院。患者既往有20余年高血压病史，查体：双肺可闻及湿性啰音，呼吸急促，体温38.4；辅助诊断：白细胞（wbc）12.5×109/l，中性粒细胞85.4%；胸片示：双肺纹理增粗。初步诊断为：肺部感染；脑梗死后遗症恢复期；高血压病3级；极高危组。初始给予哌啦西林/他唑巴坦和阿米卡星治疗三天，肺部感染症状未改善。3月7日，患者咳嗽、咳痰加重，伴发热，体温高达39.3、白细胞13.8×109/l；中性粒细胞91%l，病情呈加重起势，且患者大便潜血（+），肝、肾功能均未见明显异常。

4、3月7日痰培养结果为：洋葱伯克霍尔德菌，对哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、呋喃妥因、亚胺培南西司他丁、庆大霉素均不敏感，对美罗培南中介；鲍氏不动杆菌：对哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、呋喃妥因、美罗培南、庆大霉素、头孢他啶均不敏感。鉴于两种耐药菌汇报且抗生素使用无效，特申请药学会诊。鉴于患者为老年患者、基础疾病多、住院时间长、用药品种较多细菌已产生耐药等因素。不排除两种细菌均为致病菌的可能。故建议调整用药方案为美罗培南（美平）0.5 g+氯化钠注射液100 ml，静脉滴注，q8h；磷霉素钠1.0 g+5%葡萄糖注射液100 ml，静脉滴注，3次/d （30 min滴完，然后间隔30 min再接美罗

5、培南）；并补充维生素k1防治胃肠出血。3月13日回访，患者体温已下降至38.1，白细胞6.9×109/l，中性粒细胞76.5% 。3月17日回访，患者体温36.9， 白细胞7.7×109/l，中性粒细胞67.1% 。且血培养回报无菌生长。为巩固病情，防止复发，按指导原则，建议疗程用至体温降正常、症状消退后24天。2 洋葱伯克霍尔德菌和鲍氏不动杆菌的感染学特征及临床表现洋葱伯克霍尔德菌和鲍氏不动杆菌感染中，以呼吸道最高，由于呼吸道与外界相通，患者往往易从呼吸道感染。特别是近年来，介入性检查和治疗、气管插管、机械通气治疗、纤维支气管镜诊断和治疗等措施导致感染不断增加，尤其是频繁

6、使用侵入性操作（如导管插管、使用呼吸机等）已成为该菌感染的重要诱因，且感染与患者免疫力低下、基础疾患、医疗器械侵入、住院时间长、大量使用抗生素及皮质激素等有关。再者免疫功能低下、中性粒细胞功能低下也是洋葱伯克霍尔德菌感染的主要危险因素，感染后死亡率高，治疗难度极大4。洋葱伯克霍尔德菌感染后的临床表现，据袁小玲等5报道，其所研究的37例洋葱伯克霍尔德菌下呼吸道感染患者中， 33例（占89.2% ）发热， 31例（占83.8% ）咳嗽、咯痰较前加重和痰液性状改变，20例（占54.1% ）气促。胸片或ct表现无特征性，肺部渗出性改变（片状、斑片状、云雾状阴影、肺纹理增粗）31例（占83.8% ），合

7、并胸腔积液（均为少量胸腔积液）3例（占8.1%），肺间质炎性反应和肺不张各1例（占2.7%），病变左肺5例，右肺10例，双肺16例。白细胞>10.0×109/l并高于感染前36例（占97.3%）。53 洋葱伯克霍尔德菌和鲍氏不动杆菌感染后的治疗洋葱伯克霍尔德菌对大多数常用抗生素不敏感，金法祥等6研究表明，洋葱伯克霍尔德菌引起的感染耐药程度较高，尤其是对氨基糖苷类抗菌药物具有很高的耐药性，对阿米卡星、庆大霉素和妥布霉素耐药率均> 80.0%。该菌细胞外膜通透性差，对碳青霉烯类抗菌药物亚胺培南具有天然耐药性，耐药率达85.0%。耐药率低的有多黏菌素e（1.3%）、头孢吡肟（2

8、1.3%）、复方新诺明（22.5%）和头孢他啶（26.3% ）。多黏菌素e最敏感，复方新诺明口服方便、价格便宜，以及头孢他啶和头孢吡肟耐药率较低，临床治疗可作为首选药物。哌拉西林和哌拉西林/克拉维酸耐药率分别为31.3%和26.3%，可作为临床治疗洋葱伯克霍尔德菌感染的次选药物，半合成青霉素美罗培南耐药率为45.0%，环丙沙星耐药率为52.5%，该两种抗菌药物可作为治疗该菌引起感染的候选药物。4 本院洋葱伯克霍尔德菌和鲍氏不动杆菌感染案例的治疗洋葱伯克霍尔德菌在本院是较少见的多重耐药菌，且培养的洋葱伯克霍尔德菌仅对美洛培南中介，对头孢他啶、复方新诺明、哌拉西林耐药。本例患者为老年患者、基础疾患

9、多、免 吡拖隆搅破餍登秩搿锤醋骸罅渴褂每股鼗颊摺a俅仓幢硐衷谑褂冒被沁袄嗪瓦呃髁至嫌靡竺挥懈纳品炊又兀耪泉？曾经采用时间差攻击疗法治疗多重耐药的非发酵菌的感染效果理想，所以该病例考虑采用时间差疗法。文献报道磷霉素具有分子小，渗透性强，结构在体内稳定，灭活酶对其作用甚微以及具有抗炎、抗过敏和免疫增强作用及“抗菌增效作用”等特点8，而且还具有破坏细菌生物膜的作用。首先利用磷霉素破坏洋葱伯克霍尔德菌和鲍氏不动杆菌产生的生物膜，再用美罗培南进入细菌体内靶位及增加美罗培南进入细菌的浓度，最终对抗洋葱伯克霍尔德菌和鲍氏不动杆菌因外膜通透性降低及形成生物膜的耐药机制而达到较好抗菌效果。实验结果证实利用磷霉素

10、时间差攻击疗法联合美罗培南的用药方案治疗该病例是有效的。近年来，洋葱伯克霍尔德菌和鲍氏不动杆菌在临床标本中的分离率呈上升趋势，如何控制洋葱伯克霍尔德菌引起的院内感染，是临床医务人员面临的重要课题。针对洋葱伯克霍尔德菌引起医院感染的特点，应采取防治结合办法，加强消毒隔离措施，对已感染的患者，应强调综合治疗的重要性。同时鲍氏不动杆菌已经成为我院院内分离菌株数越来越多的院内致病菌，且大多数为泛耐药菌。给医院的院感工作和抗菌药物的选择都带了不少的压力，面临着严峻的考验。希望院内在院感管理方面要多科室联合管理加强。参考文献1 安东善，张媛媛，刘丹薇.洋葱伯克霍尔德菌与下呼吸道感染研究现状.吉林医学，2009，30（15）：1552.2 王峰，汪丽，孙琦，等.医院洋葱伯克霍尔德菌感染的4年耐药性监测.中国卫生检验杂志，2008，18（12）：2493.3 吕火祥，沈蓓琼，胡庆，等.洋葱伯克霍尔德菌临床分离与耐药性的7年监测.中华检验医学杂志，2005，28（3）：270.4 李冬，褚云卓，陈百义.19992003年洋葱伯克霍尔德菌分布及耐药分析.中国现代医学杂志，2005，15（19）：2894-2896.5 袁小玲，高绍衍，夏秀琼.icu洋葱伯克霍尔德菌医院下呼