大动脉粥样硬化型缺血性脑血管病的手术和介入治疗

1、单位计算机核心服务器搭建的相关问题探索编辑。摘要：在本单位的评价大动脉粥样硬化型缺血性 脑血管病的手术和介入治疗效果，探讨合理有效的外科治疗 与干预方案。方法回顾性分析56例la型缺血性脑血管病病 人的临床资料，其中反复tia36例，头晕或眩晕6例，不典 型脑缺血症状14例。根据临床症状，行手术或介入治疗。 根据术后临床症状改善情况，并对比手术前后影像学资料的 变化，对手术或介入治疗效果进行评估。结果手术治疗24 例，其中颈动脉内膜剥脱7例，颅内外血管搭桥17例；介 入治疗32例，其中颈、椎基底动脉系统支架成形26例，锁 骨下及无名动脉支架成形6例。反复ha病人中，1例cea 术后出现卒中事件

2、，另1例术后死于心脏猝死，其余34例术 后ha症状消失；头晕或眩晕病人术后症状均改善；不典型 脑缺血症状者术后影像学复查均获满意效果。结论对于la 型缺血性脑血管病，应积极采用手术及介入方法早期干预。 手术和介入治疗在预防和治疗la型缺血性脑血管病方面具 有积极有效的作用。【关键词】脑缺血动脉硬化经外科手术abstract： 0bjective toevaluatetheefficacyofneurosurgicalandendovasculartreatmentforlarge-arteryatherosclerosis-relatedischemiccerebrovasculardisea

3、se,andexploreareasonableandeffectivesurgicalandendovasculartreatmentprotocol. methods clinicaldataof56patientswithlarge-arteryatherosclerosis-relatedischemiccerebrovasculardiseasewereanalyzedretrospectively,including36casespresentedwithrecurrenttia,6withdizzinessorvertigo,14withun-typicalsymptomsofc

4、erebralischemia.surgicalorendovasculartreatmentwasperformedaccordingtotheirclinicalsymptoms, basedontheimprovementofpostoperativeclinicalsymptomsandthechangesofthepostoperativeimagingfeatures,theefficacyofoperationorinterventionwasassessed. results surgicaltreatmentswereperformedin24patients,includi

5、ng7carotidendarterectomies(cea)andl7intracranial-extracranialbypasses. thepercutaneoustransluminalangioplastyandstenting (ptas)wascarriedoutforthecarotidarterystenosisandcranialarterystenosisin32cases,ofwhichcarotidarteryandvertebrobasilararterystenoseswereseenin26casesandsubclavianarteryandbrachioc

6、ephalictrunkin6. 0fthe36patientswithtia,therewasnotiaorstrokeeventhappenedinthefollow-upperiod,exceptlpatientwithcompletestrokeafterceaandanotherdeathasaresultofheartfailureintheceagroup. thesymptomsofdizzinessorvertigowererelievedobviously.inthepatientswithatypicalsymptoms,thesatisfactoryimagingfea

7、turesaftertreatmentwereobservedinthefo1 lowup. conclusion surgicalorendovasculartreatmentshouldbeperformedearlyforthepatientswithlarge-arteryatherosclerosis-relatedischemiccerebrovasculardisease,andmaybeboththetwoapproachesarebeneficialinthepreventionandtreatmentofthisdis ease.keywords： brainischemi

8、a； arteriosclerosis； neuro surgical procedures1999年7axx年12月，本组对56例大动脉粥样硬化 型缺血性脑血管病采用手术和介入治疗，探讨合理有效的la 型缺血性脑血管病的外科治疗与干预方案。1对象与方法临床资料男41例，女15例；年龄2279岁，平均岁。 反复短暂性脑缺血发作36例，头晕或眩晕6例，不典型的 脑缺血症状14例，如视物黑矇、跌倒发作、无脉等。影像学资料缺血性脑血管病诊断均符合who制定的脑卒 中诊断标准1和全国第四届脑血管病会议制定的标准2 。 术前常规行头部ct、mri检查排除脑出血及腔隙性脑梗死， 对怀疑为la型缺血性脑血管

9、病者均行颈部彩超、经颅多普 勒及ect检查，提示有明确的血管狭窄或狭窄超过50%但临 床表现症状明显的病人，进一步行dsa造影或64排螺旋cta 检查，以明确la型缺血性脑血管病的诊断。术前行dsa造 影44例，仅行头部64排螺旋cta检查9例，行头部及颈部 64排螺旋cta检查3例；手术前、后行ect检查46例。ds a、64排螺旋cta等影像学资料均显示大脑中动脉、颈动脉、 椎基底动脉、锁骨下动脉等大血管不同程度的狭窄或闭塞， ect均显示这些血管相应供血区域出现不同程度的脑血流灌 注减低。手术方法颈动脉内膜剥脱：7例，其中1例行双侧cea。术中行 脑电监测2例，了解血管阻断后情况，另5例

10、采用局麻下ce a治疗。术中1例在阻断颈总动脉前应用颈总动脉-颈内动脉 分流管，其余6例直接阻断颈总动脉，本组未使用动脉补片。搭桥：17例，均行颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术。采用 端侧吻合，每一吻合口缝合810针。其中左侧9例，右侧8 例，均采用颞浅动脉顶支与大脑中动脉角回支吻合。介入治疗：32例，其中颈动脉支架成形术20例，大脑 中动脉支架成形术3例，椎基底动脉支架成形2例，锁骨下 及无名动脉支架成形6例，另1例大脑中动脉及颈动脉支架 成形术后再狭窄病人仅行球囊扩张术。本组病人均在术前3 d常规给予玻立维75mg、阿司匹林1 00300mg，1次/d，早 餐后半小时口服。根据全脑dsa结果确定

11、介入治疗方案。常 规右股动脉穿刺，视病变情况采用预扩及后扩。术中常规心 电及血压监测。术后监测血压，给予抗凝药物速碧林ml，2 次/d，皮下注射；继续给予口服抗血小板药物阿司匹林和玻 立维。玻立维术后服用7d，用法及用量与术前相同；阿司匹 林100mg, 1次/d，长期口服。定期监测凝血机制、肝功能 和肾功能的变化。2结果术后影像学评价行cea的病人术后1周复查颈部彩超， 均显示手术侧颈动脉通畅，管径基本恢复正常。术后广2周 行搭桥术的病人复查脑dsa显示吻合口通畅15例，复查头部 64排螺旋cta显示吻合口处无血管狭窄发生2例，复查ect提示脑血流灌注略有增加8例。介入治疗病人术后1个月和

12、3个月分别行tcd复查，无血管再狭窄表现，术后半年复查 dsa,支架置入处血管管径基本正常，无术后再狭窄发生。临床随访均获随访，时间3个月8年，平均18个月， 随访方式：门诊、信访或电话。cea治疗病人中，术后出现 卒中事件1例，术后死于心脏猝死1例。行搭桥术的病人中 无与手术相关的并发症，其中1例病人术后1年复查cta显 示，不仅吻合口通畅，同时吻合侧大脑中动脉狭窄段较术前 及术后3个月明显扩张。行介入治疗的病人中，1例术后未 遵医嘱长期服用阿司匹林，出现tia发作1次，其余病例未 见支架侧缺血症状的复发。典型病例男性，58岁。因“频繁发作ha半年”入院。 术前脑ct和mr i检查均阴性，e

13、ct检查示左侧额颞顶区一 脑血流灌注减低区，64排螺旋ct清晰显示左侧颈内动脉起 始段高度狭窄。因颈内动脉过度迂曲，行左侧颞浅动脉-大 脑中动脉搭桥术，术后3个月64排螺旋ct复查显示吻合口 通畅，ect复查见左侧额颞顶脑血流灌注明显改善，tia症 状消失。术后1年cta复查不仅吻合口通畅，同时吻合侧大 脑中动脉狭窄段较术前及术后3个月明显扩张。3讨论缺血性脑血管病的病因复杂，主要由脑供血血管狭窄、闭塞和血栓栓塞，及血流动力学、血液学等因素造成的。国 外有关文献报告：缺血性脑血管病由颈动脉病变引起者占 19%30%3，由颅内动脉病变引起者至少占9%4。最常见 的病因是动脉粥样硬化，近年大量文献

14、阐述了动脉粥样硬化 斑块栓子脱落造成缺血性脑血管病的可能性及其病理机制5。toast分型法是根据病因学将缺血性脑血管病分为大动 脉粥样硬化型卒中，小动脉卒中，心源性脑栓塞，其他原因 引发的缺血性脑卒中，原因不明的缺血性脑卒中五类6。 其中大动脉粥样硬化型卒中尤其适合进行外科手术和预防 性干预治疗，且预后较好。la型缺血性脑血管病的病理机制为：大的脑供血血管狭 窄闭塞及侧支循环不充分，造成局部低灌注状态，脑组织虽 处于不完全缺血状态，但最终也可发展为脑梗死。这种血流 动力学因素造成的脑缺血约占全部脑缺血的10%，但却有肯 定的外科治疗意义。本组手术及介入治疗的病例均为脑血流 动力学因素造成的la

15、型缺血性脑血管病病人。la型缺血性脑血管病的自然病史与血管狭窄部位密切 相关。颅内的la型缺血性脑血管病最常见的部位就是颈内 动脉颅内段、大脑中动脉和椎基底动脉。颈内动脉颅内段是 颅内动脉中最常发生狭窄的地方，约占总病例的50%,年均 病死率和同侧卒中发生率分别为、和%、7。椎基底动脉 狭窄区域卒中发生率为°广，病死率为%8。大脑中动脉 的报告少一些，年均病死率和同侧卒中发生率分别为%和 0%，两个结果的低值均由无症状性大脑中动脉狭窄的研究 中得到的。尽管各研究间的卒中发生率不同，大部分的研究 显示每条血管供应区域同侧卒中复发率为5%8%8 ;年病 死率：大脑中动脉为，椎基底动脉为，

16、领内动脉卢页内段 为 8。我们对la型缺血性脑血管病采取的治疗方案基于toast 分型，在缺血性脑血管病的急性期以介入治疗为主，辅以药 物治疗；手术治疗主要运用于血管因素致导管难以到位或经 济因素无法选择介入治疗的病人中。la型缺血性脑血管病的 手术与介入治疗的指征基本相同：大的脑供血血管狭窄、 闭塞且侧支循环不充分，血流动力学因素导致la型缺血性 脑血管病。颈内动脉系统血管狭窄形成的小血栓及溃疡斑 块脱落造成反复tia发作和轻度神经功能障碍，但无严重的 偏瘫、失语等。脑ct、mri检查正常或仅有腔隙性脑梗死 和小的脑梗死，无大面积脑梗死，而ect及其他脑血流检查 可见与临床症状相关的区域有明

17、显的脑血流减低，这是我们 选择la型缺血性脑血管病者进行手术及介入治疗的关键。 脑pet检查可显示脑缺血区内摄氧分数明显增加，局部脑氧消耗量正常或仅轻度减低是提示脑缺血半暗带的重要指 标，这是行脑血流恢复与重建手术的理论依据。这项检查我 们正在开展中。我们对la型缺血性脑血管病进行手术治疗主要采用cea 和颞浅动脉-大脑中动脉搭桥两种术式。国外大量研究已经 肯定cea在防治颅外段颈内动脉狭窄所致缺血性脑血管病的 价值10，手术指征是颈内动脉起始部狭窄超过50%且有脑 缺血症状，或虽无脑缺血症状，但狭窄超过70%。颞浅动脉-大 脑中动脉搭桥术只要严格选择合适的病人，可以取得较好的 疗效11，其适

18、合的病人为一侧頭内动脉闭塞或一侧大脑中 动脉狭窄及闭塞，有相应的脑缺血症状，但ct、mri检查无 大面积脑梗死，ect检查可见相关区域有明显的脑血流减低 区。介入治疗可以广泛应用于从主动脉弓发出的脑供血血管 狭窄到颅内血管狭窄的la型缺血性脑血管病。whole y等12 多中心随机研究了 4757例共计5120处颈动脉支架置入术， 其成功率迗到，术后30d内卒中及死亡的发生率为，术后 6个月和12个月再狭窄率分别为和，612个月随访神经 系统意外发生率为，充分显示其安全性和有效性，而且还 具有微创、手术时间短、病人痛苦少等优点，这是我们治疗 la型缺血性脑血管病的首选方法。其缺点是治疗费用较高

19、， 而且对血管闭塞和大脑中动脉重度狭窄的病人治疗效果不 好。la型缺血性脑血管病的外科干预是一项预防性的手术，其疗效的评价除了围手术期的安全性和手术成功率外，能否 长期降低卒中的发生率也是疗效评价的重要指标。总结本组 资料，我们认为手术及介入治疗对于la型缺血性脑血管病 者在短期降低脑卒中的发生率上起到了积极作用，但由于资 料数量和随访等因素的限制，还不能得出长期降低卒中发生 率的结论，还有待多中心大样本随机对照试验研究的进一步 证实【参考文献】1 th orvaldsenp,asplund k,kuulasmaak,etalstrokeincidence,ca alityinthewhomo

20、nic thorganizationmonierminant s i ncardiovsefatality,andmort aproject. worldheal toringtrendsanddet asculardiseasej.stroke,1995,26(3):361-367.2 李文慧.各类脑血管疾病诊断要点j.中华神经科 杂志，1996,29(6):379.3 meadge,murrayh,farrella,etal.pilotstudyofcarotidsurgeryforacutestrokej. brjsurg, 1997,8 4(7)：990-992.4 s accorl,

21、kargmande,g uq,etal. race-ethnicityanddeterminantsofintracranialatheroscleroticcerebralinfarction. thenorthernmanhattanstrokestudy j. stroke , 1995,26(1): 14-20.5 meairss,hennernalultrasono-graphofplaquesurfacemotymptomaticandasympicim. four-dimensioiccharacterizationioninpatientswithstomaticcarotidarterystenosis j. stro ke, 1999, 30 (9): 1807 -1813.6 lovettjk, coullaj, rothwellpm, etal. earlyriskofrecurrencebysubtypeofischemicstrokeinpopulatio