痉挛治疗定位技术哪家强综述

1、痉挛治疗：定位技术a中枢神经系统损伤或疾痫（脑卒中、脊髓损伤、脑损伤、多发性硬化和其他神经系统疾痫）的患者中，很多 都会存在楼挛。陶毒杆菌祌经毒素（bont）注射是治疗局灶性痉挛的-种冇效的方案。除了 bonts以外，也有其他用于治疗全身癌挛的治疗选择，但是，如果患者为局灶性痙挛、或是不能耐受药 物的不良反应，或足口服药物（如巴鉍芬、丹曲林和替扎尼记）的疗效不佳，那么他们可能更多的得益于 bont治疗。迕本文中，来于北卡罗來纳人学教觉山分校物理医学与旗父系的walker教授等对既往文献进行了冋顾和分 析，关注了与成人痉挛治疗相关的技术，以及讨论了每一种技术的优点和缺点，并对它们进行了比较，本文

2、发 表在pmr2014年10月的在线期刊上。研究者通过肉毒毒素、神经毒素、肌电图（electromyography, emg）、电刺激、超声、超声检&、注射、靶 点、准确性等检索词，在pubmed和embase数据库中共检索了 206篇文献。再通过回顾了每一篇文献的摘要，排除文米能比较不冋注射技术、或足没有评估不冋注射技术所带來的预后的 文章。最后木综述共分析了 15篇文章，其屮5篇评佔了不同注射技术的准确性，8篇描述了不同注射技术 对临床预后的影响。一、定位技术表1讨论了不同的定位技术。需要注意到，fi然某些技木在肌肉定位上的准确性优于其他技术，但是治疗的 效果主要还是依赖于医生在肌

3、肉选择上的经验。通过辨汄瘁挛的模式，以及充分理解受累肌肉的功能和活动能 增加肌闵选择的准确性。同时，也必须认识到痉挛给患芯带来的功能，如辅助站立和转移。表1注射技术定位技术要求优点缺点解剖不而嬰w他额外的设备快速、难以定位小肌肉和深 部肌肉小限制注射吋的体位 靶肌1句周边的肌闵nj* 能会出现无力emgemg机单极针矩位准确仪器贵耗时针电极调整位置时会 给患者带來不适电剌激电刺激机 单极针定位准确仪器贵耗时针电极调整位fi和给 了*电刺激时会给患者 带来不适超声超声仪器可以通过肉眼观察到靶肌肉及其 邻近肌肉深部肌肉也能准确定位 与其他定位技术相比,注射针较 细，且所引起的疼痛较轻仪器贵需盟人蛍

4、实践后才能 常握该技术确定合适的治疗肌肉需要明确治疗目标，进行详细的体格检查（包拈被动和主动关节活动范检查、运动功能 评估、采用ashworth或改良ashworth进行肌张力评估、以及观察拮抗肌的收缩）。迕bont药物配背和注射肌肉选择时，不同医生的选择各不相同，如对bont的稀释和剂呈选择的不同、每 块肌肉的注射靶点和数ffi不同、总的治疗剂®的选择不同。此外，不同医生在选择每块肌肉的注射总剂景和每 个注射部位的剂呈也不同，这些可能都影响到治疗的效果。虽然，也需要对这些问题进行探讨，但足上述问题 并不在本文的讨论范凼之内。1.1解剖定位在所有现有的定位技术中，解剖定位是最简单的定

5、位技术，也不需要«他仪器。当应用解剖定位法时，咲生耔 先确定骨性标志物，并通过触诊來确定靶肌肉。coers等报道了肌肉内的运动终板的结构，在每一块特定的肌 闵屮，定位方法是相对恒定的。进行肌电图检卉时针电极插入的部位就是根据特定的解剖标志来确定的。 在进行bonts注射治疗的时候，也是在相同的部位进行注射。解剖标志能提供注射部位的人致信息，然而， 临床医生能够很好的理解靶肌肉和其邻近肌内在三维空间的解剖位置也是十分重要的，w为，冇讨能会存在误 注射入邻近的肌肉。通过使川其他的方法和间接征象能帮助确定进针部位。在注射之前，医生可以先触诊肥厚痉乎:的肌内，在尤法主动收缩靶肌陶的患齐屮，医

6、生能通过被动带张靶肌肉 來触及靶肌沟的肌腹。一旦注射针进入靶肌肉之g，对以重复进行被动活动，此时医生讨以感到肌吻对针头的 牵扯，或是在受累关节/肢体被动活动时看到针头的活动。而在可以主动收缩靶肌肉的患者巾，可以在进针 前幻要求忠者主动进行靶肌肉的收缩。解剖定位法存祚数个优点，最明显的就足不耑要借助任何外部仪器。医生可以使川较细的针來完成注射（械 用emg或电刺激情况下所选用的针要更粗），使用的针越细，给患荇带来的不适也就越少。锿后，这种定 位方法比较迅速，可在j l窜:或晕针的患者中应川。似是平独应用解剖定位法也存在数个不足。解剖定位法在农浅大肌内的定位上存在优势，但是对于深部的小肌 肉的定位

7、比较闲难。此外，在肌肉肥厚和/或肌肉蒌缩的患者中，运动终板的解剖定位可能发生变化，这也 为定位增加了难度。在痉挛的患者中，肢体姿位的摆放也比较困难，很多患者的肢体难以摆放笊标准的解剖姿位。如果误将药物注 射至邻近的肌肉，那么患者会出现依赖之外的肌肉无力，并且0标肌肉的痙挛改莕程度也会不甚明显。1.2 emg定位在记位痉挛肌肉上，emg记位法更精确。这一技术的应川需耍借助emg听觉倍号放人器或足emg机，以 及一根空心绝缘的单极针电极。在确定靶肌肉的时候，医生首先进行解剖定位再应用emg定位。一旦emg针屯极进入痉挛肌肉，咲生就会听到不主运动单位动作屯位的声音，初始表现为较低沉的声 音，之后随着

8、针电极越來越靠近运动终板，声音也变得越來越尖锐。如果医生应用emg进行记位时，在听 到声音反馈的同时述能在屏慕上看到运动中位动作电位（motor unit active potentials, muaps）。之后咲生会应用m:他的技术来确保针位于靶肌肉内。如果患者能主动控制注射的靶肌肉，咲生可以要求患者主 动收缩肌肉，然细聆听muaps发放的声音。如果忠者不能主动收缩注射的靶肌肉，那么医生可以进行 被动关节活动来牵伸靶肌从而出现去极化的爆发（痉挛的运动单位募集）。emg定位k的注射存在k述优点。首先，在应用bonts治疗疫挛的医生中，对emg定位这一技术十分熟 悉，并且广泛应川。举例來说，如果

9、患者存在屈腕痉挛，那么医生需要确定造成屈腕痉挛的主要责任肌，此 时，医生耑要在emg的定位下评估每-块具有屈腕作川的肌肉，然g选择出靶肌肉进行治疗。除了上述作川以外，emg定位也能帮助医生尽量将bont注入靶肌肉的运动终板处，从而增加祌经末梢对 bont的掇取。当然，emg定位也存在一记的不足。m然emg定位技术能帮助医生确定痉孪的肌肉（通过确定muaps 频率和强度增加的ix:域），但是，这一技木并不能保证针电极一定处于靶肌肉中。如果针电极未能在靶肌肉中 的话，医生会误将药物注入痉挛程度较轻的肌肉中。w此，临床上，医生会结合一些其他的方法，如嘱患齐6主收缩或进行被动活动来减少上述风险的发生。

10、但 是，如果靶肌肉位置较深，或表面存在其他肌肉的搜盖，那么，针电极误入其他肌肉的可能性就会增加。此 外，确定运动终板的位置通常需要耗费人量的时间，而.h.会引起患者的疼痛不适。因此，在痛阈较低的人群中 （如幼儿），emg定位并非理想方法。3.3电刺激定位电刺激足另一种常川的肌肉定位方式。在这一记位方式中，耑要一个便携式的电刺激机器和与其相连的空心单 极绝缘针。对靶肌肉的精确记位取决于前文所提及的解剖标志的应川。一且针电极进入靶肌肉，就能向靶肌肉 传递电刺激。例如，如泶靶肌肉为指浅屈肌，那么医屯希舉看到的动作足近端指问关甘的屈曲，如果取而代之fli现的足腕关 节的屈曲，那么则提示针电极所进入的肌

11、肉是桡侧腕屈肌，此时医生则会调整针电极的位置，从而引出近端指 间关节屈曲这一动作。一旦医生观察到了靶肌肉出现收缩，在保持收缩动作持续出现的同时医生会逐渐减少也刺激的强度，并在需要 时做出细微凋整。如果在较小的刺激强度下，仍然能维持肌肉收缩的话，那么医生就能确记针尖位于运动终板 附近。这一技木的主要优点在于定位的准确性。看到特定肌肉的收缩能帮助确定针电极位于靶肌肉a ,在低强度电刺 激时也观察到肌肉收缩更加能帮助确记。粘确定位有助丁减少bont的使川剂fi，从而降低费川。电刺激定位的不足在于定位所需时间更长，并且医生在应用这项技术之前需耍首先接受培训；此外，对患齐而 言，电刺激会带米不舒服的感觉

12、，随着针电极在肌肉内的时间的延长，这种不适更为明显。并.h.，迕重度痉挛 和关节活动受限的患者中，很难判定收缩的肌肉究竞足哪一块。最后，当屯刺激和emg定位联合应川时， 需要考虑到针电极和电刺激装置的费用。1.4超声定位既往，超声己经用于不同疾病的诊断和治疗，近几年來，芙国开始讲超声用于肌肉卄骼系统。在芙国，schiano等首先报道将超声用于定位bont注射治疗失弛缓症。自此以后，超声定位bont注射的优势开始 为人所知，这种定位技术得到了更为广泛的应用。超声定位的优点如卜*，首先能够实时的观察到针尖在靶肌肉内的情况，这不仅能使得医生避免穿破特定的组织 （血管和祌经），也能更精确的定位靶肌肉。

13、经验丰富的医生能辨别出攰示器上断层的解剖结构，从而判断针 尖足否进入了注射的h标肌肉。医生也能应用一些其他方法來确定针尖的位置，比如可以要求患齐主动收缩肌肉，如果患齐不能主动收缩，那 么对以被动活动关节引起靶肌吻的被动收缩。靶肌肉的主被动运动都能显示在显示器上。此外，超声记位能显 示靶肌肉的特定筋膜结构，如患者指浅屈肌的笫2指和笫3指痉挛尤为明姑的话，那么咲生可以选择这两束 肌束进行注射。超声定位的其他优点包括记位较深部的肌肉（表而有其他结构覆盖），对蒌缩明显的肌肉的识别也更精确。此 外，超声定位过程耗时少，不会带来敁著的疼痛（注射的针爻较细）。除了定位的精确性，超声定位也能减轻注射的不良反庖

14、如bont弥散，因为在超声定位下，医生能够实时观 察到bont注射的剂虽，如果医生发现某-部位的注射剂虽较多，那么医生就能重新定位针尖来完成注射，避免药物弥散到邻近的肌肉。虽然有一些医生认为超声定位bont注射是定位最精确的一种方法，但是这一技术也存在一定不足。其屮，s为显著的足这一技术的实施依赖于高频超声仪，并且在熟练掌握这项技术之前需要人量的实践。对干初学者 而言，难以同时操控超声探头和注射器，因此，需要额外的帮助。1.5其他非常用定位技术其他的一些非常川的定位技术包括透视定位、ct識、膀胱镜记位和内镜记位下的注射。透视和ct记位下 的注射用于位置较深且难以单独定位的肌肉如髂腰肌和梨状肌。

15、内镜和膀胱镜定位下的注射用于贲门失弛缓 症、症挛性构音障碍和神经源性膀胱的治疗。二、不同定位技术大比拼在解剖记位的基础上结合emg、电刺激或超声记位技术能够改善记位的准确性。既往有很多研究的关注点都 集中在证实上述定位技术较解剖定位的优越性，而儿乎没有研究太注不同定位技术对患者接挛改善的影响。2.1解剖定位精确性评估既往冇数个研究荇通过解剖标志和触诊来评佔针电极定位的精确性（与其他定位技术进行比较），详细的比较 见表2。表2针屯极定位的精确性精确性比较研宄名称受试者人群所比较的定位技水研究结果schnitzler 等尸体应用解钿定位技术将 染色剂注入靶肌肉. 之后将肌肉切开来验 证准确性43%

16、的注射是成功 的。并且成功与否与 操作荇的经验无关。yang 等肭瘫忠者解剖定位和超声定位 比较解剖定位时针电极进 入腓肠肌的准确率力 78.7%。boon 等尸体解别定位和超卢定位 比较，由ct扫描验证解创定位的准确率为 39%,超声定位的准 确率为96%。henzel 等脑卒中和脑外伤患者解剖定位和超卢走位 比较(拇长屈肌、桡 侧腕屈肌、旋前圆肌 和指浅屈肌在拇长屈肌、格侧腕 屈肌、旋前關肌和指 洩屈肌的圾佳注射部 位上，超声定位和解 剖定位的结果截然不 同。molloy 等局灶性上肢肌张力p泛碍的患 者解剖定位和emg定 位比较解剖定位吋，针尖进 入靶肌肉的准确率为37%,chin 等脑

17、瘫患者解剖定位和屯刺激定 位比较报据靶肌肉的不同， 采川解剖定位法针尖 进入靶肌肉的准确率 介于11%至78%。picelli 等脑卒中患者解剖定位和emg定 位比较，超卢定位验 证在对照组中，准确率 最高的肌肉为腓旸肌 内侧头(92%);电刺 激定位组腓肠肌外侧 头的准确率略萵 (87%),腓肠肌内侧 头的准确率在两组间 无显著差异。2.2不同定位技术对痉挛的改善程度显然前文所提及的研究证实y解剖定位单用的准确性较低，然而，0前临床上存在的问题是哪一种定位方式能 最人程度的改善患者的预后(痉挛状态的改善)。已经有研究针对这个问题进行探讨，表3中列举的足数个 探讨这一问题的临床研究。表3预后研

18、究比较研宂名称受试者人群注射技术研宄结果ploumis 等偏瘫忠者解剖和emg定位emg记位组的疫挛显 著降低lim等局灶性手肌张力陣碍患者解剖和电刺激定位电剌激定位组的药物 剂量较低lim等脚趾抓地的忠者解剖和电剌激定位电刺激定位组的药物 剂量较低xu等脑瘫忠者解刟和电刺激定位电刺激组的被动关节 活动度、改良asworth 分级和祖人运动功能 评分得到改善py等腩瘫忠者解剖和超声定位超声定位组的临床有 效性和功能有效性更 好kwon 等脑瘫患者电刺激和超卢定位两组在改良asworth、 改良tardieu和选择 性运动控制评价方而 无显著差异mayer 等痉挛忠者电刺激和emg定位网组在改良asworth 和tardieu痉挛出现 伸度上无显著差#picelli 等痉挛患者解剖、电刺激和超声定位电刺激定位和超卢定 位组的改良asworth、 tardieu ffj度和波动 关节