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文档简介

1、【问卷模板】老年生活问卷调查(子女答题)1. 您的年龄 30 岁以下 30-50 岁 50-60 岁 60 岁以上2. 性别男女3. 您的文化程度小学初中高中大学没有收到过教育其他4. 您所从事职业农民乡镇企业退休职工国营大集体企业职工文化教育、医疗系统退休职工机关干部个体户私企职工其他5. 地址省份城市区/县街道6. 您父母的居住状况?个人独居父母两人居住和儿女一起居住在养老机构居住(如养老院)其他7. 您家庭目前的月收入是 1000 元-2000 元 2000 元-4000 元 4000 元6000 元 6000 元以上8. 您父母的年龄 50-60 岁 61-70 岁 70 岁以上9.

2、您的父母平时日常生活的费用来源是?父母本人的养老金国家补贴的资金儿女支付的赡养费父母自己工作或经营的收入其他10. 您在赡养父母方面付出最多的有哪些给钱买老年用品、保健品、日常用品等经常看望父母其他11. 您觉得老年人在日常生活方面应注重哪些健康的饮食习惯正常的起居习惯坚持锻炼身体均衡充足的营养开朗的心态使用保健品其他12. 您希望能够随时了解老年人的身体健康状况吗想了解不用随时了解,老年人不舒服会告诉我们的其他13. 您希望通过什么途径来了解老年人的身体健康状况远程智能监测设备将父母体检数据传输到平台,平台将数据进行统计,子女可通过手机软件随时查看,如数据显示父母身体异常,将及时提醒子女经常

3、打电话询问父母不舒服时会打电话给我们常回家看看父母其他14. 您是否愿意在父母身体健康、精神需求及文化娱乐方面付出,例如时间、精力、资金?愿意不愿意15. 您父母的医疗费用正常情况由谁负担?公费(单位补助)本人子女或亲戚医疗保险其他16. 您父母平日里参加健康咨询服务或保健服务知识讲座吗?有讲座必去经常去偶尔去没去过坚决不去17. 您父母喜欢听哪些内容的讲座?生活常识健康知识心理咨询兴趣、爱好理财、金融时事政治历史人文其他18. 老年人自己是否该学一些有关老年人的生活常识?没必要随便有必要19. 您觉得老年人对医疗保健方面有什么需求?社区保健站建立老年人康复中心开设免费义务服务其他 (请注明您

4、具体的想法)20. 您觉得老年人晚年生活中最缺什么?健康的身体能和自己谈心交流的人文化知识金钱其他21. 您父母每天说话最多的对象是谁老伴子女朋友宠物医生活动组织的人身边所有人其它22. 在养老中,您觉得最需要什么样的服务医疗服务心理咨询服务娱乐服务生活服务其他23. 您需要下列服务方式吗?本地有下列服务吗?最近您自己有没有用过?需要本地有用过不知道有这些服务适老住宅设计装潢服务看病陪同陪游或组团旅游就医预约挂号、办手续、代取检查单日托照料家政料理社区医疗保健社区康复护理聊天解闷、精神慰籍老年人生活服务热线老年送餐服务外出陪同帮助日常购物健康、养生、理财讲座24. 您父母在出现紧急情况时的应急

5、联络方式是原单位社居委或邻居儿女、孙辈兄弟姐妹其他(请注明)25. 您认为老年人有需要心理咨询吗需要不需要无所谓26. 您对父母养老方式的意向是.由子女照顾日常生活请家政保姆照料住养老院其他(请注明)由居家养老服务公司服务27. 如果您想将老年人入住养老院,您能承受的费用水平是每人每月为. 2000 元以上 1500-2000 元左右 1000-1500 元左右 500-1000 元左右 500 元以下无法承受28. 您希望政府对养老提供更多的帮助是哪些?多建一些养老院, 让更多的老年人入住, 并增大对老年公寓的投入,改善条件,提高档次大力开展老年人娱乐、学习活动,丰富老年人的晚年生活加大对养

6、老服务机构的扶持,增加养老服务项目增加对老年人的各项补贴,降低对老年人日常的收费提高养老服务机构护理人员素质,改善服务质量加大对老年高科技产品的研究和生产,让养老步入智能化其他.29. 您父母平时进行文艺型娱乐活动的方式主要有电脑上网看电视听广播看书看报看电影、听戏经常偶尔从不下棋打牌社区活动与人聊天栽花种草钓鱼逛公园运动健身逛街外出旅游(含近郊特色生态游)文学创作、文艺活动书法、摄影上老年大学听与老年相关的讲座30. 您父母喜欢参加娱乐活动吗喜欢一般不喜欢无所谓31. 您对退休老人现在的娱乐活动有什么看法及好的建议: _32. 您现在觉得在赡养老人方面最大的困难是什么? _33. 您的父母是

7、否定期做体检定期体检不定期做体检从不做体检34. 体检时,您会为父母选择什么样的体检机构?公立医院民营医院专门的体检机构只要检查结果正确,哪里都无所谓35. 您父母现患有哪些疾病身体很健康未患有任何疾病白内障高血压冠心病糖尿病心脑血管病便秘慢性支气管炎尿失禁其他36. 您父母身体不适时一般采取的什么样的治疗方法到药店买药,自治直接就医先吃几天药,再不好了去医院多锻炼过两天就好37. 为了维持健康,老年人应怎么做运动饮食疗法保健品药多学些医疗保健知识其他38. 在医疗保健服务中,您认为需要的服务有建立健康档案,时时关注父母身体状况日常合适的养生、保健方案医生上门问诊、上门送药定期体检病人看护服务医疗知识咨询、讲座其他39. 如果有一家专业养老服务团队为老年人提供高质量的晚年生活,你是否愿意让您的父母加入?愿意不愿意40. 加入后会有如下活动开展,您觉得您的父母会选择哪些服务内容,或者您建议您的父母参加哪些内容?建议参加不建议参加远程健康监测,实时了解老人身体健康指标一键紧急求救,避免生命及财务受到严重威胁订制养生方案,有针对性的给出健康养生方案导医服务、代挂号服务、陪医服务定制慢步伐的个性化旅游开展健康养生、投资理财、心理分析等各方面讲座41. 如您的父母加入专业居

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