MRSA感染的治疗指南

1、1会计学MRSA感染的治疗指南感染的治疗指南Source: The periodic health examination. Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. Health Canada, 1979. Adapted and reproduced with the permission of the Minister of Public Works and Government Services, Canada, 2009 59甲氧西林进入临床第一株MRSA 分离鉴定CA-MRSA 报告在多个不同人群中暴发流行报道在

2、没有 “典型”危险因素的儿童中造成MRSA感染98MMWR报道MRSA 造成4例既往健康儿童死亡99CA-MRSA 成为 SSTI 主要病原菌0405侵袭性 MRSA造成美国18,650 死亡Klevens JAMA 2007; Bancroft JAMA 2007侵袭性疾病发生率（/100,000）MRSA肺炎链球菌A组溶血链球菌流感杆菌脑膜炎奈瑟球菌Kallen JAMA 2010, CDC Active Core Bacterial Surveillance Data每10,000人发生率医院获得性社区发作医院发作合计Miller and Diep Clinical Infectious

3、 Diseases 2008年病例数p=.25p=.12p=.52安慰剂抗生素TMP-SMX：甲氧苄啶-磺胺甲噁唑p=.04p=.58p=.02安慰剂TMP-SMX：甲氧苄啶-磺胺甲噁唑TMP-SMX复发或新发（%）复发损伤的发生30 天90 天10 天(AIII)Moran NEJM 2006其他未知非-溶血性链球菌-溶血性链球菌药物药物成人剂量成人剂量TMP/SMX DS1-2 BID多西环素, 米诺环素100 BID克林霉素300-450 TID利奈唑胺600 BID*利福平不建议作为 SSTIs 的常规治疗n如果对治疗效果差，加用抗 MRSA 抗生素药物药物成人剂量成人剂量头孢氨苄50

4、0 QID双氯西林500 QID克林霉素*300-450 TID利奈唑胺*600 BID*对MRSA有抗菌活性手术清创，以及培养结果得出前行MRSA经验性治疗。抗生素成人剂量证据级别万古霉素15-20 mg/kg IV Q8-12AI利奈唑胺600 mg PO/ IV BIDAI达托霉素4 mg/kg IV QDAI特拉万星10 mg/kg IV QDAI克林霉素600 mg PO/IV Q8AIII*替加环素：相关死亡率；考虑作为 MRSA SSTI 替代用药*头孢洛林（Ceftaroline）：指南公布后 FDA 批准使用小结小结: SSTIs的经验性治疗的经验性治疗化脓性(MRSA)非化

5、脓性(溶血性链球菌)非复杂性切开引流 特殊病情下考虑加用抗MRSA抗生素1 头孢氨苄 500 QID 双氯西林 500 QID治疗无效时，考虑加用对MRSA有抗菌活性药物1复杂性切开引流 + 万古霉素（或替代药物）2万古霉素 (或替代药物) 21.全身疾病、化脓性蜂窝组织炎/伤口感染、相关并发症、患者年龄较大或年幼、难以引流部位的脓肿（如面部、手）、化脓性静脉炎、单纯切开引流无效口服抗生素 : TMP-SMX 1 DS BID, 克林霉素 300 mg TID, 多西环素 100 PO BID2.达托霉素、利奈唑胺、特拉万星、头孢洛林宿主宿主环境环境病原体病原体- 覆盖引流切口- 清洁接触过感

6、染皮肤的双手- 避免重复使用或共用接触过感染皮肤的个人物品- 清洁需频繁接触的表面- 上述措施无效时- 家庭或人际间疑似传播环境卫生环境卫生 ( (CIII) )个人卫生个人卫生/ /伤口护理伤口护理 (AIII) 宿主宿主环境环境病原体病原体去定植措施去定植措施证据证据证据级别证据级别莫匹罗星x 5-10 天 RCT 40例病人: 1 周/月 x 1 年，复发性 MSSA SSTI RCT 134例士兵: CA-MRSA 鼻部定植 ，SSTI 首发时间未 回溯性、38例 HIV +, h/o SSTI 和 CA-MRSA 居民: 未 复发性 SSTICIII莫匹罗星x 5-10 天 + 氯己

7、定）清洗 x 5-14 天 无公开发表研究，基于CA-MRSA 常定植与非鼻部部位的前提假设 RCT 1562例士兵: CHG 消洗 3X/ 周，SSTI 首发时间未 CIII莫匹罗星x 5-10天+ 稀释的漂白沐浴剂（每1/4桶水加入1/4杯）2次/周，15分钟/ 次， x 3月儿科中有成功案例CIII1Cochrane Review 2003; 2Falagas ME AJIC 2007; 35: 106-14抗生素成人剂量证据级别万古霉素15-20 mg/kg IV Q8-12AII利奈唑胺600 mg PO/ IV BIDAII克林霉素600 mg PO/IV TIDBIIIJung

8、Crit Care Med 20101Rubinstein CID 2001; 2Wunderink Clin Therapeutics 2003; 3Wunderink Chest 2003微生物清除率无差异MRSA清除率无差异 事后比较分析的局限性妨碍得出明确的结论p= NSp= NSp .01p .05菌血症平均疗程7 天 (5-11)9 天(6-13).05发热平均疗程7 天 (3-8)7 天(3-10).0521Fowler NEJM 2006; Cosgrove S CID 2009; 2Riedel D AAC 2008 + 庆大霉素Cosgrove CID 2009* 在肌酐清

9、除率方面，庆大霉素是一个有临床意义的独立的预测因子万古霉素达托霉素肌酐平均值（mg/dL）时间（天）不全、瓣膜穿孔或破裂、失代偿性心力衰竭、瓣周或心肌脓肿、新发传导阻滞1Fowler NEJM 2006; Cosgrove and Fowler CID 2008抗生素剂量证据级别万古霉素15-20 mg/kg IV Q8-12BII达托霉素6 mg/kg IV QDBII利奈唑胺600 mg PO/ IV BIDBIITMP-SMX + 利福平4 mg/kg/dose (TMP) BID 600 mg QD (利福平)BII克林霉素600 mg PO/ IV Q8BIIIPerlorth Ar

10、ch Intern Med 2008; Dombrowski J Infect 2008; Priest S Med J 20051Euba AAC 2009; 2Daver J Infect 2007IV氯唑西林氯唑西林PO CTX + 利福平利福平P 值值治愈率91%89%1.0IV (平均平均6 周周)*IV (平均平均2 周周), 然后然后PO (平均平均42天天)P 值值治愈率65%65%.99*61% 同时接受平均21天的口服治疗* 平均总疗程为60天和56天议再行13月，慢性感染或未清创者时间更长(CIII)1Jensen Arch Intern Med 1998; 2Pries

11、t S Med J 2005治疗时间（周）复发率 11Von Specht EJCMID 2006; Dylewski J CJIDMM 2004; Pintado EJCMID; 2Ntziora Ann Pharmaco 2007; Gallagher J Infect 2008; 3Vartzelis Infect 2005; Levitz Ann Intern Med 1984抗生素抗生素CSF 穿透率穿透率CSF 药物浓度药物浓度备注备注万古霉素(BII)1-5%2-6 g/mL一些专家建议加用利福平1 (BIII)利奈唑胺(BII)66%峰浓度 7-10 g/mL谷浓度 2.5-6

12、 g/mL有少量成功病例报道，小病例样本研究系列 2 TMP-SMX(CIII)TMP 13-53%SMX 17-63%TMP 1.9-5.7 g/mLSMX 20-63 g/mL几乎没有病例报道，仅有 MSSA报道1Pfausler J Neurosurg 2003; Amod J Infect 2005; Elvy JAC 2005Moise-Broder P Clin Pharmacok 2004; Jeffres Chest 2006; Arbeit R CID 2004; Weigelt AAC 2005; Stryjewski CID 2008; Lipsky JAC 2005;

13、Breedt AAC 20051Moise-Broder P Clin Pharmacok 2004; 2Jeffres Chest 2Charles P CID 2004; 3Jeffres M Chest 2006; 4Hidayat L Arch Intern Med 2006; Lodise AAC 2008; Maor JID 2009平均谷浓度平均谷浓度平均平均 AUC29.4 g/mL318 111 g/h/mL20.4 g/mL418 152 g/h/mLMIC 折点敏感敏感中间中间(VISA)耐药耐药(VRSA)既往折点 4 g/mL8-16 g/mL 32 g/mL自 20

14、06 年始 2 g/mL4-8 g/mL 16 g/mLAlos JAC 2008; Holmes AAC 2008; Jones CID 2006; Sader AAC 2009Mohr CID 2007; Sakoulas JCM 2004; Hidayat L Arch Intern Med 2006; Lodise AAC 2008; Maor JID 2009; Moise-Broder CID 2004; Soriano CID 2008Mohr & Murray CID 2007达到AUC/ MIC 靶目标的可能性方法方法VISA 鉴定鉴定Sensititre 荧光法某些

15、 VISA 报告为敏感菌Vitek Legacy 鉴定法某些 VISA 报告为敏感菌或耐药菌Vitek 2鉴定法某些 VISA 报告为敏感菌显微扫描法某些敏感菌报告为 VISAPhoenix 鉴定法某些敏感菌报告为 VISAEtest某些敏感菌报告为 VISA纸片扩散法所有 VISA 报告为敏感菌1Swenson AAC 2009VISA：万古霉素中度敏感菌VRSA ：万古霉素耐药菌下列情况，更换治疗：下列情况，更换治疗：1) 临床效果不理想，无论MIC测定大小 或者 2) 万古霉素 MIC = 2下列情况，不更换治疗下列情况，不更换治疗:1) 有临床效应和2) 万古霉素 MIC .05菌血症

16、平均疗程7 天 (5-11)9 天(6-13).05发热平均疗程7 天 (3-8)7 天(3-10).0521Fowler NEJM 2006; Cosgrove S CID 2009; 2Riedel D AAC 2008 + 庆大霉素Cosgrove CID 2009* 在肌酐清除率方面，庆大霉素是一个有临床意义的独立的预测因子万古霉素达托霉素肌酐平均值（mg/dL）时间（天）1Moise-Broder P Clin Pharmacok 2004; 2Jeffres Chest 2Charles P CID 2004; 3Jeffres M Chest 2006; 4Hidayat L Arch Intern Med 2006; Lodise AAC 2008; Maor