哮喘控制对临床治疗的重要启示

1、深圳市龙岗中心医院深圳市龙岗中心医院 卓宋明卓宋明哮喘控制对哮喘临床治疗的哮喘控制对哮喘临床治疗的重要启示重要启示GINA哮喘治疗目标的提出和确立2002版，首次提出治疗目标是达到并维持哮喘控制，但不能明确药物治疗能否实现这一目标2004年发表，GOAL研究采用升阶梯治疗方法，以哮喘控制为终点，证实近80%患者通过舒利迭治疗可以达到并维持哮喘控制2006版，确定治疗目标是达到并维持哮喘控制，并明确大多数患者通过药物治疗可以实现这一目标推广并执行2006GINA以哮喘控制为核心的长期管理模式G INA2010提出了当前控制与未来风险GINA2006-2010：哮喘控制定义由6项指标 到A+B模式

2、的演变GINA2006 哮喘控制定义哮喘控制定义无（或无（或2 2次次/ /周）白天症状周）白天症状无日常活动（包括运动无日常活动（包括运动) )受限受限无夜间症状或因哮喘憋醒无夜间症状或因哮喘憋醒无（或无（或2 2次次/ /周）需接受缓解周）需接受缓解药物治疗药物治疗肺功能正常或接近正常肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重无哮喘急性加重GINA2010 哮喘控制定义哮喘控制定义当前哮喘控制当前哮喘控制未来风险未来风险GINA 2006. GINA 2010..评估哮喘控制：无论是2006年版的6项指标还是2010年的当前控制

3、+未来风险，均为统一的整体，相辅相成哮喘能被控制，且应以哮喘控制为治疗目标2008哮喘需要综合的管理哮喘哮喘管理管理医生医生护士护士患者患者药物药物环境环境过敏原，吸烟过敏原，吸烟GINA pocket guide updated 2010. 应以“哮喘控制”为核心对哮喘进行管理治疗并达到哮喘控制评估哮喘控制水平监测并维持哮喘控制哮喘管理的现代模式哮喘管理的现代模式评估哮喘控制p临床中存在的问题复合指标 vs 单个指标？不同指标对治疗的反应性存在较大差异AHR:气道高反应性; FEV1:第1秒用力呼气容积; ICS: 吸入性糖皮质激素; PEF: 呼气峰流速A

4、HR是一个炎症指标 AHR缓解药物的使用清晨PEF下降FEV1下降开始治疗(月)%改善24618夜间症状短期达到哮喘控制长期维持哮喘控制Woolcock Clin Exp Allergy Rev 2001; GINA 2009GOAL研究数据分析：研究数据分析：使用单项或某几项指标会高估哮喘控制使用单项或某几项指标会高估哮喘控制水平水平时间周时间周( (舒利迭舒利迭组组) )累计达到控制的患者比例累计达到控制的患者比例(%)(%)无夜间憋醒无夜间憋醒无急救用药使用无急救用药使用清晨清晨PEF80%PEF80%预计值预计值无日间症状无日间症状达到第一个完全控制周达到第一个完全控制周 Batema

5、n E.D. Journal of Asthma 2007; 44:667 Bateman E.D. Journal of Asthma 2007; 44:667控制水平时间 (月)复合指标对哮喘控制水平的评估具有重要意义完全控制良好控制控制不佳急性加重治疗很多没有急性加重的患者很多没有急性加重的患者仍有哮喘控制不佳的情况仍有哮喘控制不佳的情况因此，应该关注其他指标的控制因此，应该关注其他指标的控制 情况，情况，即即 GINA 提出的哮喘控制复合定义提出的哮喘控制复合定义小 结p使用复合指标才能真实和全面评估哮喘控制水平 不同哮喘评估指标对治疗的反应性不同 使用单项指标会高估哮喘的控制水平 没

6、有急性加重的患者哮喘控制水平也可能不佳GINA pocket guide updated 2010. 以“哮喘控制”为核心对哮喘进行长期管理治疗并达到哮喘控制评估哮喘控制水平监测并维持哮喘控制哮喘气道炎症、气道重塑随病情而加重基底膜增厚大量炎症细胞浸润“理想的哮喘控制，不仅是对哮喘临床表现的控制，同时也是对哮喘炎症和病理生理特征的控制。证据显示，通过控制药物的治疗可降低炎症水平，达到良好的临床控制并降低急性加重风险” GINA 2010达到并维持哮喘控制需要充分的抗炎治疗Adopted from GINA 2010. update. www.ginasthma

7、.org选择合适的药物-ICS+LABA什么是正确的治疗策略-预防症状及急性加重？-治疗症状及急性加重？问题：如何实施哮喘治疗以达到哮喘控制？医生充分抗炎充分抗炎哮喘控制从高血压、糖尿病治疗带来的启示高血压p积极降压治疗预防血压升高及波动降低心脑血管事件的风险糖尿病p综合降糖治疗预防血糖升高及波动减少并发症的风险哮喘p充分抗炎治疗控制症状及预防急性加重达到哮喘控制，改善生命质量，减少死亡的风险GOAL: 哮喘治疗领域里程碑的研究pUnited Kingdom Prospective Diabetes Study(UKPDS)pScandinavian Simvastatin Survival

8、Study(4S)pHeart Outcome Prevention Evaluation(HOPE)pGaining Optimal Asthma controL(GOAL)GOAL研究：以哮喘控制为目标中度急性加重重度急性加重白天症状控制差缓解药物使用夜间憋醒 生活质量受损气道重构& 疾病进展 肺功能降低 气道反应性升高 气道炎症死亡通过持续充分抗炎，以预防症状出现、减少缓解药物使用通过预防症状出现，以减少哮喘急性加重的风险GOAL研究的治疗目标：与GINA治疗目标高度一致，且更加严格pGOAL中的完全控制高于哮喘控制，良好控制与GINA哮喘控制高度吻合Global Initiat

9、ive for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.Bateman et al, AJRCCM 2004; 170: 836GINA 2006GOAL研究研究GOAL研究研究哮喘临床控制定义哮喘临床控制定义完全控制的定义完全控制的定义良好控制的定义良好控制的定义白天症状白天症状无（或无（或2 2次次/ /周）周）无无评分评分 11的天数的天数 2 2天天日常活动（包括运动日常活动（包括运动) )受限受限无无- - -夜间症状或因哮喘憋醒夜间症状或因哮喘憋醒无无无无无无需接受缓解药物

10、治疗需接受缓解药物治疗无（或无（或2 2次次/ /周）周）无无 2 2 天并且天并且 4 4次次肺功能肺功能正常或接近正常正常或接近正常清晨清晨PEF每天每天80%80%预计预计值值清晨清晨PEF每天每天80% %预计预计值值哮喘急性加重哮喘急性加重无无无无无无8周中的7周维持哮喘控制GOAL研究：对不同严重程度患者进行阶梯式研究：对不同严重程度患者进行阶梯式治疗，以治疗，以充分抗炎充分抗炎，达到哮喘控制，达到哮喘控制E.D. Bateman. AJRCCM 2004;170:8368周控制评估周控制评估4周控制评估周控制评估第一阶段第一阶段第二阶段第二阶段舒利迭舒利迭 50/100g或或 F

11、P 100g舒利迭舒利迭 50/250g或或 FP 250g舒利迭舒利迭 50/500g或或 FP 500g舒利迭舒利迭 50/500g + 口服泼尼松龙口服泼尼松龙第第1步步第第2步步第第3步步周周 -4 0 4 12 24 36 52 56周周 -4 0 4 12 24 36 52 56舒利迭舒利迭 50/250g或或 FP 250g舒利迭舒利迭 50/500g或或 FP 500g舒利迭舒利迭 50/500g + 口服泼尼松龙口服泼尼松龙第第1步步第第2步步第第1层层(既往未使用激素既往未使用激素)或第或第2层层(既往使用低剂量既往使用低剂量ICS)的患者的患者第第3层层(既往使用中等剂量

12、既往使用中等剂量ICS)的患者的患者GOAL研究：ICS+LABA充分抗炎治疗1年使约80患者达到指南定义的哮喘控制未控制完全控制(40%)良好控制 (40%)控制改善 (20%) 治疗后治疗前患者（n = 3416） 层1 未使用激素层 2 使用低剂量激素层 3 使用中等剂量激素 E.D. Bateman. AJRCCM 2004;170:836GOAL研究：ICS+LABA充分抗炎治疗，未来哮喘不稳定的风险*明显下降* 评估患者哮喘未控制的周数Bateman et al. Allergy 2008层1层 2层 3完全控制良好控制53.732.214.1 II期中周数所

13、占的平均比例81.013.15.949.236.913.953.832.813.4完全控制良好控制未控制完全控制良好控制完全控制良好控制Bateman et al. AJRCCM 2004* p 0.01GOAL研究：ICS+LABA充分抗炎治疗可减少所有急性加重病情恶化需要口服激素或急诊就诊/住院治疗0.120.070.27*00.5未使用过激素(S1)使用低剂量 ICS (S2)使用中剂量 ICS (S3)氟替卡松SM/FP 基线基线每例患者每年的平均急性加重率0.00.81.01.21.4

14、舒利迭丙酸氟替卡松沙美特罗P0.05P0.001NS基线舒利迭治疗12月PC20(mg/mL)舒利迭固定剂量持续治疗12个月显著改善AHR丙酸氟替卡松治疗12月沙美特罗治疗12月ICS+LABA充分抗炎治疗1年可明显改善AHRLundback B et al, Respiratory Medicine 2006;100:2小 结p实现哮喘控制的治疗目标必须进行充分抗炎治疗p治疗应重在预防，而不是等到出现症状或急性加重再治疗pGOAL研究证实舒利迭充分抗炎治疗，即能控制哮喘症状，又能减少急性加重，从而使绝大多数患者达到并维持哮喘控制GINA pocket guide updat

15、ed 2010. 以“哮喘控制”为核心对哮喘进行管理治疗并达到哮喘控制评估哮喘控制水平监测并维持哮喘控制监测哮喘控制p临床中存在的问题A. 能否由患者自行调整治疗？B. 症状控制后的维持治疗是否需要？维持多久？C. 监测周期&随访时间？A：患者对呼吸困难的感知能力差(POD)对对113例哮喘患者进行评估例哮喘患者进行评估p在在0、5、10、20、30厘米水柱的负荷下，呼吸厘米水柱的负荷下，呼吸1分钟分钟p与与100例对照组比较例对照组比较(正常正常=平均值平均值 +/- 1 SD)，采用改良，采用改良Borg量表量表定义呼吸困难定义呼吸困难pPOD（P

16、oor Perception of Dyspnea）低低 29 (26%)正常正常 67 (59%) 高高 17 (15%)28Magadle R, et al. Chest. 2002;121:329-333.020406080100重度中度轻度完全控制良好控制真实的哮喘控制水平(过去4周症状严重程度)患者认为的哮喘控制水平患者认为的哮喘控制水平Rabe et al Eur Respir J 2000% 患者即使症状明显的患者，也认为自己的哮喘得到了完全或良好的控制患者理所当然地认为哮喘会对自己的身体产生影响A：患者常高估自身的哮喘控制水平A：患者对哮喘治疗的期望是基于他们的认知水平患者看过

17、患者看过GINA的管理目标后，对的管理目标后，对自身情况感觉满意的人数明显减少自身情况感觉满意的人数明显减少Haughney J, er al. Prim Care Respair J. 200433%(n=173)满意满意58%(n=173)满意满意p对大多数控制药物来说，起始治疗数天内病情可得到改善，但只有在治疗3-4月后药物的疗效才能明显显示出来p当患者达到哮喘临床控制并至少维持3个月以上，可在确保维持哮喘控制状态下，考虑减量治疗B：只有在初始充分治疗3-4个月后，药物的疗效才能明显显现GINA Revised2006 C：定期监测和随访p达到哮喘控制后

18、，必须持续监测，以维持哮喘控制，并确立治疗的最低级别和最小剂量，以便最大限度降低费用，提高治疗依从性。当哮喘症状加重则应升级治疗。首次访视2周-4周二次访视1月-3月再次访视使用ACT问卷评估哮喘控制水平急性加重后必须在2周1月内随访1次随访时间支气管哮喘防治指南，2008GINA Revised2006 每4周1次肺活量测试仪峰流速仪问卷ACT操作不便普及率低普及率低需要解释具体用法使用简便极易普及随访时监测（建议时间？）每天早晚各一次ACT评分4周1次监测哮喘控制水平简易有效哮喘控制测试哮喘控制测试 (ACT)ACT分值意义分值意义 2002, by QualityMetric Incorporated.Asthma Control Test is a trademark of QualityMetric Incorporated.US English version modified for use in UK小结p强调由医生指导患者自我管理强调由医生指导患者自我管理p哮喘需要坚持长期维持治疗，而不是仅根据患者哮喘需要坚持长期维持治疗，而不是仅根据患者的症状来决定的症状来决定p首诊后首诊后1至至3个月进行随访；急性加重后个月进行随