【精品】周小鸽淋巴瘤临床病理诊断1

1、周小鸽：淋巴瘤临床病理诊断（第一讲图1-49）大家晚上好！很高兴再次来到cpn进行淋巴瘤的讲课。实际上淋巴瘤这些 内容可能有不少人己经都听过了，这一次由于不小心掉到了口雪的防区里边去, 被她逮住了，她请来了蒙古歌手，一边唱一边灌,把我灌的半醉，然后在我半醒状态 签下了合约让我要讲课.所以，这次就把淋巴瘤的内容给大家做一个相对比较系统 的介绍.经过这么5,6年的时间我们慢慢对淋巴瘤的认识逐渐成熟,很多内容也充 实进去了，再加上白雪说还有好多同行、同道，特别是好多边远的、基层好多同 行没有听过，让我从这些最基础的开始讲起，所以我这次把淋巴瘤的内容传给了 白雪，一共有190多张幻灯片,包括了 t细胞

2、淋巴瘤b细胞淋巴瘤和一些良恶性 诊断,，如果加上霍奇金淋巴瘤，还有一些涉及具体的良恶性鉴别诊断，总共至少可 能有6次讲课，今天大概用一个多小时的时间介绍第一部分内容，如果每次时间太 长、内容太多了，大家也没法消化，留一点时间咱们可以讨论一下，互动、沟通一 下。淋巴瘤临床病理诊断的基础及进展北京友谊医院病理科周小鸽arhusccp netcn01063139284下面我就进入这个幻灯了，现在是第一个幻灯，讲课的内容是淋巴瘤临床病 理诊断的基础及进展，这些内容实际上一方面是讲给病理医生听的，还有一部分 是讲给临床一就是血液科医牛和肿瘤科医牛听的，这就包插了临床病理的一些内容，我们看第2个图片。淋巴

3、纽织疾病的诊断和鉴别诊断，是临床病 理诊断中最闲难的领域。1、正常淋巴细胞与淋巴瘤细胞难以分辨2、淋巴结结构较难辨认3、淋巴细胞具有游走性4、淋巴瘤组织«|混杂着数量不等反应性淋巴细胞5、淋巴组织切片质量耍求髙（40-50%不合格）我们看第二张图片我们在开始介绍以前，先简单介绍一下淋巴瘤的情况，大家都知道淋巴瘤是 所有临床病理诊断中最困难的领域，儿乎我们每一个从事病理工作的人，只要接 触过淋巴方而的人，冇几年的工作经验的话，可能都犯过错误，很难幸免。所以 说，大家都感到很困惑，淋巴瘤困难的原因当然是很多了，我想，最主要的原因 是淋巴瘤的认识过程或者认识规律与其他肿瘤的认识规律是不一样

4、的，如果按其 他肿瘤的认识规律去认识淋巴瘤的话，可能在淋巴瘤方面就要出问题。我们通常在认识其他肿瘤是从三个角度或层次去认识的，第一，是从细胞的 异型性。就是细胞的大小、细胞的核/浆比、染色质、核仁、核分裂。第二是组 织学结构。看看是止常的结构，还是出现了异常结构。通过结构的改变来认识肿 瘤是良性还是恶性的。第三，从肿瘤的生物学行为。就是看肿瘤有没有浸润，冇 没有转移。如果有浸润有转移，一般做为恶性肿瘤来看待。其他的肿瘤认识都是 从这三个层次去认识的。但是这三个层次的认识方法拿到淋巴瘤里面来就完全不 适用了，几乎每一个都不适用。为什么呢？第一个是看细胞的异型性。其它肿瘤很多很容易看出来大小的变化

5、，但是正 常的淋巴细胞，它就可以有小细胞、中细胞和大细胞，一会从小变大，一会从大 变小，反反复复的，通过大小来判断异型性是井常困难的。平常冇的时候我们说 淋巴细胞有异型性了，如果让你准确的说出，真的很难说出这些细胞异型性是正 常的或异常的，因为有些细胞看它核不规则的话，也町以是正常的淋巴细胞，呆 会儿我们在下面会提到这些细胞，所以，用界型性来看淋巴细胞有些时候就非常 困难，很难把它辨认出来。第二个就是看组织结构，正常淋巴结的结构我们知道有皮质、冇髓质、冇滤 泡、有窦，我们看到这样的淋巴结，谁都会认识，谁也不会犯错误。但是，一旦 淋巴组织出现了壇生，特别是t区增生，滤泡间区增生，正常结构就很难判

6、断 了。你不知道它是正常性增生还是肿瘤性增生，看这个结构是破坏了，还是结构 紊乱了，或者还是像肿瘤性的破坏还是反应性的破坏，你真是没法把它辨认出来, 非常非常困难。所以说用结构改变去看淋巴组织,也不能解决淋巴瘤的问题。第三个就是浸润与转移，因为正常的淋巴细胞就是在身体里面到处转的，游 走的，到处循环的，它可以跑到各个地方去，因此很难判断淋巴细胞浸润或者转 移的情况。所以说这三个最主要的判断肿瘤的标准用到淋巴方而来都不适用了，我们大 家都感到非常的困惑;再加上t细胞淋巴瘤里面有许多b细胞在里面；b细胞淋 巴瘤也冇很多t细胞在里面；还冇其它的-些组织细胞、嗜酸性细胞、浆细胞 都混在这里面，都可能会

7、造成干扰；甚至有的时候绝大多数是反应性的细胞，而 肿瘤细胞相对更少一些，比如：霍奇金、t细胞丰富的b细胞淋巴瘤，这些可 能都是反应性的细胞比肿瘤细胞多，这就非常容易造成干扰，让你看不清它的真 止面目是什么。再有一个就是人为因素造成的淋巴瘤诊断的困难。因为淋巴细胞 比较小，按照我们通常的45 u m厚度组织切片的淋巴细胞看起來就非常困难, 不太能看好；做好一张淋巴结的切片，是我们诊断的基础；如果是4厚 度的组织切片基本上就看不出来淋巴细胞，我们要辨认淋巴细胞才能辨认出它的 细胞的类型，才能进行分类，我们要看淋巴细胞，主要是看它的细胞核，非常重 要！本來细胞又小，如果厚了，45um ,淋巴细胞就有

8、可能重叠起来，就很 难把细胞看清楚，根据我们自己的一些统计，我们平常工作中遇到的淋巴组织切 片大概到4050%切片是不合格的，是由于人为因素造成我们在诊断屮的困难,如果把片子做好，大概冇相当数量的淋巴组织病变你是可以把它诊断出来的。 这些原因加到一起给我们造成了一些诊断的困难，我们耍去认识这些淋巴组织的病变，前提是必须要做好一张淋巴组织的切片。下面我们看第三个图。一、良好的组织切片是淋巴组织疾病诊断的基础淋巴组织切片质吊要求高（40-50%不合格）制片的关键：1、薄切，3微米（最重要）2、如果组织收缩，修复液煮开后自然凉至室温一个良好的组织切片是淋巴组织疾病诊断的基础。我们强调的冇两点：最重要

9、最重要的就是要把切片做的薄，做厚了你就看不清细胞了。如果在其 他方面岀了问题，此吋把片子做薄一点，可能会弥补一些不足，当然还有很多其 它方面的原因。再有一点就是有的时候切片中的细胞是收缩的，主要原因是由于固定不好， 这个问题呆会我们会再强调一下的。在我们国家冇很多组织都是同定不好的，原 因有很多，固定的时候在手术室里面配福尔马林不是由病理科配送给他的，经常 是护士自己配的，她们配就往往在水里面倒一些福尔马林就行了，经常达不到足 够的浓度。因为多了她会感到很熏的，味道很大了，宁愿少倒一点，而且倒的量 也很少。我们经常可以看到他送到病理科来的标本只是把组织浸到一点或者把组 织没到一点。一般组织和液

10、体的比例是1： 41： 5,这样的体积才行。述冇组 织没有切开等各种各样的原因，可能都造成组织固定不好，我们拿到很多切片， 特别是一些会诊的切片，组织收缩很厉害，即使切得薄了冇些时候也看不清楚， 这个时候你怎么办呢？切片切好以后，进行脱蜡，在染苏木素以前这一步你停下 來，不染苏木索，拿缓冲液或生理盐水把切片放进去，把它烧开了，然后危一会, 1分钟或2分钟就可以了，把它晾到自然的室温之后，然后再去染苏木索，那么 细胞就变大一点了，胀起来了，就可以看清楚里面的染色质，核仁这些你都可以 看得出来。大家都知道免疫组化的切片细胞要大一些，比我们平常he的切片里 面的细胞耍大一些，为什么？就是因为它在水里

11、面泡的时间长了嘛，免疫组化从 开始加上抗体一直到染完要几个小时,冇些要过夜，在水里浸泡长了，细胞就肿 胀起来了，看细胞核就看得更好一些，染色质看得更清楚一些，就是这个道理。 有些时候我们遇到这些问题之后，我们就用这两个办法来补救这个切片，如果你 看到片子不好，让技术员切薄，切3um,冇的时候要是2 um,我们说23 pm 是比较理想的，但是太薄了，里面的细胞数量又少了，反而感觉不太好认识这些 细胞了。我们强调要做淋巴组织诊断，组织切片的质量是非常重要的。好,下面我们看看下面第4个图。这是一个例子，左边两图就是组织处理不好，左上图里而右上角是一个生发 中心，左下这一部分是一些套区，你只能看到有一

12、部分细胞染色浅一些，有一部 分染色深一些，仔细去看这些细胞没法把它辨认出來，我们经过处理、薄切以后, 看看右面，右上面的图，这些细胞左半部染色比较深了，这些小细胞有些是深的、冇些是浅一点的，现在可以把这些小细胞分岀来，至少冇两种小细胞，右边这个 比较淡的区里面有大细胞，有中等细胞，有小细胞，这些大细胞的核膜、核仁可 以都看得很清处，这些冇核仁的人细胞是中心母细胞，我们很清楚就把它辨认出 来了。比如我们要说见到的这些屮心母细胞，也是一个淋巴瘤的话，也就是弥漫 大b细胞性淋巴瘤了，如果看不清楚，你很难说是不是这种类型的淋巴瘤。左 下图也是这样的，换到高倍，生发屮心里而的这些细胞，你根本看不清楚这些

13、细 胞，切片不好了，我们经过处理以后，到了右卜图，可以把这些细胞看得很清楚, 染色质、核膜看得很清处，帮我们辨认这些细胞是很容易的。下面是第5个图。这是我们在工作屮间遇到的一个例子，这是一个从外单位来的，是一个脑子 的病变，我们开始拿到这个切片是左边的这两张图，上面这张图可以看到这些细 胞是小的或中等大小的，中间右一个血管，还冇一些细胞围绕着这个血管，呈放 射样的;看到这些图像以后就会想到可能好多诊断，确实我们好多大夫都看过， 就有不同的意见，有的说是血管外皮的肿瘤，有的说是小细胞的恶性肿瘤,pnet, 冇的说是一些神经母细胞瘤，冇的说是淋巴瘤，总乙是一些小细胞的恶性肿瘤, 说了很多可能性，这

14、个是收缩了的。我们把它重新薄切，经过处理以后、煮了以 后，就是右边这两个图，在血管周围的这些细胞也不成放射状了，所以说左边的 那个放射状是一个假象，是收缩造成的，是人为因素，把它切了以后重新做，看 右边图这些细胞比较丰满了，染色质看得很清楚，看右边这些图以后，大家只冇 一个诊断了，就是淋巴瘤，只是不知道它是哪一种类型的淋巴瘤，其它各种各样 的肿瘤就不再考虑了。一张片子你如果做好了，在形态学上就可以帮助你确定大 方向。我们下边看第6个图。这个是固定不好的所造成的。实际上在我们国家很大的问题就是固定的问题, 后面的问题都是基于前面的问题没冇做好，后面的问题就没法做好。我们冇一种 体会：从国外看到的

15、片子或者从国外拿到我们国内的一些片子，很多的情况下都 是做得非常漂亮的，原因是什么呢？就是由于固定的问题，如果固定不好了，这 些组织就收缩，细胞就看不清楚。现在从客观上来说，我们病理科受到的压力是 很大的，来门各个方面，有的是从医院来的，有的是从临床大夫來的，有的是从 病人及其病人家属來的。都要求你快，出报告越快越好。按照规定我们病理分册 上明确写着：是5个工作日。这5个工作日不是写这个分册的人随意想象出来的， 是经过严格的计算出来的，5个工作日才能真正发出报告来，并口在这5个工作 h屮实际上述省掉了一段时间，固定完了述要用水把福尔马林冲掉以后再进行脱 水、浸蜡等一系列程序，把冲的时间去掉了，

16、实际上这5个工作口是最短最短的 时间了，如果再要求你短的话，其实就违背了这个规律了。像我们医院也同样, 以前要求我们缩短到三个工作日，我们说这样做会带来一些风险，现在又回到了 5个工作日。所以说，固定就是其中一个原因，如果固定不好，那么你煮的饭就是 夹生饭。我们都知道，真止出问题很多的就是自己的熟人、一些重耍的人物，一 些领导要求你快，越快越好，这是越快越糟高。我们遇到很多这样的例子了，都 是熟人出问题，固定不好，he切片做不好，免疫组化做不好，最后就得不到正 确的结果。所以，我们强调固定是前提，一定要把固定做好。我们看看第6张图片就是这样的，上而这个图是一个低倍镜，这是个淋巴结, 有一部分是

17、深蓝色的，有一部分是浅蓝色的，深蓝色的是靠近被膜这部分，福尔 马林固定渗透进去以后固定的这一部分是固定好了，靠近中心的这一部分淡染区 是没有固定好，我们把它放大，你可以看看，左边的这个图是固定好的，右边的 这个图是固定不好的，实际上它的细胞都是同样的细胞，都是肿瘤细胞，一致的, 弥漫的，只是由于固定的原因造成的，左边这些我们很容易看出来是大细胞了， 有核仁，有些核仁是靠近核膜的，多个核仁，一看这些细胞，就是象中心母细胞 样的，形态学上就差不多能诊断弥漫大b细胞淋巴瘤了，但是如果看右下这个 图这些细胞是屮等大小的，核不规则，你看它的核仁也看不见的，染色质你都弄 不清楚，谁敢轻易地说这就是一个弥漫

18、大b细胞淋巴瘤呢，所以固定非常重要。f面我们再看第7个图.这是与免疫组化冇关的，这是我们遇到的一个会诊的片子，我们把它切了, 做了 he染色、做了免疫组化染色，左边这三个图，上边一个he,你可以看到 最外边一圈是染色比较深的，跟上边那个图是一样的，是固定好了，中间的是没 有固定好，如果没有固定好拿来做免疫组化，你可以看固定好的染色是呈棕黄色 的，屮间没有固定好的就没有上色，就是说如果组织没有固定好免疫组化就做不 岀来。我们把这个图放大了看，染成棕黄色的是固定好的，如果做个tdt是阳 性的，过渡的这部分有一些细胞是阳性的，到了中间几乎就没冇阳性了，完全又 是阴性的。所以说如杲固定不好免疫组化是做不出来的。我们经常可以拿到比较 大的标本，没有固定好随便就取了一块，形态学上没冇问题，但是免疫组化做出 来。这一个例子是tdt, tdt阳性我们可以诊断是淋巴母细胞淋巴瘤，但是如果 你只拿到了屮间这一部分没冇固定好的话，你可能否定淋巴母细胞淋巴瘤的诊 断，因为tdt是“阴性”的。今天我们还遇到一例，在原单位诊断是淋巴母细 胞淋巴瘤，拿