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天台县教育工会困难教职工家庭申报表申报日期： 年 月 日姓名性别民族政治面貌身份证号健康状况婚姻状况未婚 已婚 离异 丧偶工作单位参加工作时间现居住地址联系电话住房类型建筑面积本人月份平均收入家庭其他年度收入家庭年度总收入家庭人口家庭人均月收入家庭成员关系姓名关系性别政治面貌身份证号健康状况月平均收入身份医保情况单位（学校）致困原因（至多勾选3项）本人大病 供养直系亲属大病意外灾害 子女上学残疾 其他针对勾选的致困原因简述困难情况（含年度主要支出状况）：本人保证以上所填信息真实可信。申请人签名：学校工会证明签字（盖章）：年 月 日所在单位证明签字（盖章）：年 月 日教育工会意见签字（盖章）：年 月 日备注：表格必须填写完整，如有未填处将不予接收；健康状况写健康或注明病种；家庭成员包括直系亲属（父母和子女必填）和配偶，身份填写“在岗、失（无）业、病居”；各项收入表格须填写包括奖金、公积金等所有收入。天台县教育工会大病教职工家庭申报表申报日期： 年 月 日姓名性别民族政治面貌身份证号健康状况婚姻状况未婚 已婚 离异 丧偶工作单位参加工作时间现居住地址联系电话家庭成员关系姓名关系性别政治面貌身份证号健康状况月平均收入身份医保情况单位（学校）病况学校工会证明签字（盖章）：年 月 日所在单位证明签字（盖章）：年 月 日教育工会意见签字（盖章）：年 月 日备注：表格必须

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