肠外营养在ICU应用实用教案

1、Singer P, Anbar R, Cohen J, et al. The tight calorie control study (TICACOS): a prospective, randomized, controlled pilot study of nutritional support in critically ill patientsJ. Intensive care medicine, 2011, 37(4): 601-609.精细热量控制研究. 针对危重病人营养支持的一项前沿性，随机性，对照(duzho)试验研究。第1页/共29页第一页，共30页。要求(yoqi)ICU内

2、患者饥饿或喂养不足，发病率和死亡率增加 B级进行肠外营养的ICU患者应该接受能满足他们需要的 C级提供尽可能接近测量能量(nngling)消耗的能量(nngling)，以减少能量(nngling)负平衡 B级 所有经肠内营养3天后未达标的患者，应接受胃肠外补充营养 C级第2页/共29页第二页，共30页。获益 风险(fngxin)营养风险评估ICU专用工具识别(shbi)高风险患者营养量避免(bmin)喂养不足避免(bmin)过度喂养如果可行，使用间接测热法营养路径尽可能进行肠内营养(优化公差) 胃肠外补充营养，以满足需求时机依赖风险分层监测每日重新评估和调整实验室数据，临床状态，流体状态药理营

3、养谷氨酰胺 鱼油益生菌营养成分能量 蛋白质微量营养素第3页/共29页第三页，共30页。避免危重病人喂养(wiyng)不足第4页/共29页第四页，共30页。肠外营养启动(qdng)的时机：肠外营养启动(qdng)的时机？7d （ASPEN&CCN）vs. 3d（ESPEN）第5页/共29页第五页，共30页。重症患者实施早期或晚期肠外营养干预(gny)的比较Casaer M P, Mesotten D, Hermans G, et al. Early versus late parenteral nutrition in critically ill adultsJ. N Engl J M

4、ed, 2011, 365(6): 506-517.第6页/共29页第六页，共30页。入ICU 4d后EN仍不能达到(d do)60%目标量，补充PN(SPN)是否有益？H e i d e g g e r C P , B e r g e r M M , G r a f S , e t a l . O p t i m i s a t i o n o f e n e r g y p r o v i s i o n w i t h s u p p l e m e n t a l p a r e n t e r a l n u t r i t i o n i n c r i t i c a l l y

5、 i l l p a t i e n t s : a r a n d o m i s e d c o n t r o l l e d c l i n i c a l t r i a l J . T h e L a n c e t , 2 0 1 3 , 3 8 1 ( 9 8 6 4 ) : 3 8 5 - 3 9 3 .缩短抗生素使用时间及机械(jxi)通气时间在危重病人补充肠外能量(nngling)规定的供给优化，一个随机控制的临床试验第7页/共29页第七页，共30页。如何看待当前众多的研究(ynji)结果？C a s a e r M P , V a n d e n B e r g h e

6、 G . N u t r i t i o n i n t h e a c u t e p h a s e o f c r i t i c a l i l l n e s s J . N e w E n g l a n d J o u r n a l o f M e d i c i n e , 2 0 1 4 , 3 7 0 ( 1 3 ) : 1 2 2 7 - 1 2 3 6 .手表(shubio)定律 Watch Law第8页/共29页第八页，共30页。早期营养是否一定(ydng)要给EN？ CALORIES研究EEN：优点：保护粘膜屏障，促进肠道功能恢复(huf)缺点：操作复杂、胃肠道不

7、耐受、喂养不足EPN：缺点：侵入性、费用增加、并发症高优点：保证达到目标量H a r v e y S E , P a r r o t t F , H a r r i s o n D A , e t a l . T r i a l o f t h e r o u t e o f e a r l y n u t r i t i o n a l s u p p o r t i n c r i t i c a l l y i l l a d u l t s J . N e w E n g l a n d J o u r n a l o f M e d i c i n e , 2 0 1 4 , 3 7

8、 1 ( 1 8 ) : 1 6 7 3 - 1 6 8 4 .CALORIES研究，2014年发表于NEJM实用性、开放、多中心、平行、随机、对照试验共纳入33个ICU，2388名患者，其中PN1191名，EN1197名所有患者从36小时之内开始营养支持，并一直持续(chx)5天主要结果30天死亡率没有显著差异次要结果30天内脱离特定器官支持的时间（包括对于呼吸系统、心血管系统、肾、神经系统以及胃肠道）没有显著差异感染并发症发生率没有显著差异PN组低血糖（3.7% vs 6.2%，）和呕吐（37.3% vs 39.1%，P）的发生率显著降低其它次要临床结局没有显著差异第9页/共29页第九页，

9、共30页。肠外营养的适应(shyng)征:欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）S i n g e r P , B e r g e r M M , V a n d e n B e r g h e G , e t a l . E S P E N g u i d e l i n e s o n p a r e n t e r a l n u t r i t i o n : i n t e n s i v e c a r e J . C l i n i c a l n u t r i t i o n , 2 0 0 9 , 2 8 ( 4 ) : 3 8 7 - 4 0 0 .第10页/共29页第十页，

10、共30页。肠外营养(yngyng)的适应征Berger MM, Clin Nutr 2014完全(wnqun)胃肠外营养补充(bchng)肠外营养第11页/共29页第十一页，共30页。Casaer M P, Mesotten D, Hermans G, et al. Early versus late parenteral nutrition in critically ill adultsJ. N Engl J Med, 2011, 365(6): 506-517.EPaNIC研究研究设计:前瞻性、随机、对照、平行组、多中心目的:探索EN摄入不足的ICU成人患者中早期和晚期开始肠外营养的区别

11、研究分组早期组：n=2312，入住ICU病房后48小时内开始PN晚期组：n=2328，入住ICU病房后8天开始PN研究结果相对于较早期组，晚期组患者存活出ICU（风险比，）和出院（风险比，95%CI：，）时间缩短晚期组出院时营养状态和生理机能并未降低两组ICU和医院内死亡率以及90天生存率相似与早期组相比，晚期组患者感染率降低（22.8% vs. 26.2%，），且胆汁淤积(yj)的发生率降低（）晚期组机械通气时间超过2天的患者早期组减少了9.7%（），肾脏替代疗法持续时间较早期组缩短了3天（），治疗成本平均降低1110欧元（大约1600美元）（）早期和晚期(wnq)病人肠道营养对照组。针对危

12、3成人组第12页/共29页第十二页，共30页。Casaer M P, Mesotten D, Hermans G, et al. Early versus late parenteral nutrition in critically ill adultsJ. N Engl J Med, 2011, 365(6): 506-517.第13页/共29页第十三页，共30页。Casaer M P, Mesotten D, Hermans G, et al. Early versus late parenteral nutrition in critically ill adultsJ. N Engl

13、 J Med, 2011, 365(6): 506-517.第14页/共29页第十四页，共30页。2013年发表在Lancet2中心、随机、对照背景：ICU患者推荐的EN常常不能达到营养目标，如果(rgu)采用SPN将入ICU后第4-8天的能量目标100%满足，是否对临床结局有益？对象：如ICU后3天内EN达不到60%目标能量的患者SPN组：n=153，第4-8天平均获取能量28kCal/kg/dayEN组：n=152，第4-8天平均获取能量20kCal/kg/day主要结局：第8-28天的院内感染发生率Heidegger C P, Berger M M, Graf S, et al. Opt

14、imisation of energy provision with supplemental parenteral nutrition in critically ill patients: a randomised controlled clinical trialJ. The Lancet, 2013, 381(9864): 385-393.能源供应与危重患者(hunzh)补充肠外营养的最优化。一项随机临床对照试验第15页/共29页第十五页，共30页。主要结局(jij)：SPN组免于感染的患者比例显著高于EN组H e i d e g g e r C P , B e r g e r M M

15、 , G r a f S , e t a l . O p t i m i s a t i o n o f e n e r g y p r o v i s i o n w i t h s u p p l e m e n t a l p a r e n t e r a l n u t r i t i o n i n c r i t i c a l l y i l l p a t i e n t s : a r a n d o m i s e d c o n t r o l l e d c l i n i c a l t r i a l J . T h e L a n c e t , 2 0 1 3

16、 , 3 8 1 ( 9 8 6 4 ) : 3 8 5 - 3 9 3 .第16页/共29页第十六页，共30页。其它次要临床(ln chun)结局H e i d e g g e r C P , B e r g e r M M , G r a f S , e t a l . O p t i m i s a t i o n o f e n e r g y p r o v i s i o n w i t h s u p p l e m e n t a l p a r e n t e r a l n u t r i t i o n i n c r i t i c a l l y i l l p a

17、t i e n t s : a r a n d o m i s e d c o n t r o l l e d c l i n i c a l t r i a l J . T h e L a n c e t , 2 0 1 3 , 3 8 1 ( 9 8 6 4 ) : 3 8 5 - 3 9 3 .第17页/共29页第十七页，共30页。Doig G S, Simpson F, Sweetman E A, et al. Early parenteral nutrition in critically ill patients with short-term relative contraind

18、ications to early enteral nutrition: a randomized controlled trialJ. JAmA, 2013, 309(20): 2130-2138.重症患者的早期(zoq)的肠外营养伴随着短期的相对禁忌症早期(zoq)肠内营养第18页/共29页第十八页，共30页。Doig G S, Simpson F, Sweetman E A, et al. Early parenteral nutrition in critically ill patients with short-term relative contraindications to

19、early enteral nutrition: a randomized controlled trialJ. JAmA, 2013, 309(20): 2130-2138.第19页/共29页第十九页，共30页。Doig G S, Simpson F, Sweetman E A, et al. Early parenteral nutrition in critically ill patients with short-term relative contraindications to early enteral nutrition: a randomized controlled tr

20、ialJ. JAmA, 2013, 309(20): 2130-2138.第20页/共29页第二十页，共30页。C a s a e r M P , V a n d e n B e r g h e G . N u t r i t i o n i n t h e a c u t e p h a s e o f c r i t i c a l i l l n e s s J . N e w E n g l a n d J o u r n a l o f M e d i c i n e , 2 0 1 4 , 3 7 0 ( 1 3 ) : 1 2 2 7 - 1 2 3 6 .营养(yngyng)危

21、重病的急性期第21页/共29页第二十一页，共30页。目前共识：提供(tgng)足够的能量和蛋白质热卡和蛋白质摄入不足是重症病人医源性营养不良的主要原因热卡及蛋白质缺乏影响危重病人预后充足的热卡及蛋白质供给应该是危重病人治疗中一个重要(zhngyo)目标热量=实测的能量消耗值或25Kcal/kg/day蛋白质Adolph M, et al: ESPEN Guideline-Update 2014 (in press)Y o u n g V R , Y u Y M , F u k a g a w a N K . W h o l e b o d y e n e r g y a n d n i t r

22、 o g e n ( p r o t e i n ) r e l a t i o n s h i p s J . E n e r g y m e t a b o l i s m : t i s s u e d e t e r m i n a n t s a n d c e l l u l a r c o r o l l a r i e s , 1 9 9 2 : 1 3 9 - 1 6 1 .能量(nngling) & 蛋白质摄取第22页/共29页第二十二页，共30页。危重病人的能量(nngling)需求Singer P, Hiesmayr M, Biolo G, et al. Pra

23、gmatic approach to nutrition in the ICU: expert opinion regarding which calorie protein targetJ. Clinical Nutrition, 2014, 33(2): 246-251.ICU第一周能量欠缺快速累积且不能完全避免特定亚组病人（如老年，肥胖，营养不良，瘫痪）能量消耗不易确定，增加了营养处方的难度必须识别最低和最高的能量安全(nqun)剂量最佳方法是使用间接能量测定仪在没有间接能量测定仪时，给予2025kcal/kg（急性期），给予动力学稳定病人2530kcal/kg能量第23页/共29页第二

24、十三页，共30页。危重病人的蛋白质需求(xqi)ICU早期无论能量给予多少，建议给予高蛋白质量（）ICU后期，仍建议给予高蛋白质，且需同时足够(zgu)的热量，以避免因热量不足而使蛋白质分解燃烧S i n g e r P , H i e s m a y r M , B i o l o G , e t a l . P r a g m a t i c a p p r o a c h t o n u t r i t i o n i n t h e I C U : e x p e r t o p i n i o n r e g a r d i n g w h i c h c a l o r i e p

25、 r o t e i n t a r g e t J . C l i n i c a l N u t r i t i o n , 2 0 1 4 , 3 3 ( 2 ) : 2 4 6 - 2 5 1 .S i n g e r P , P i c h a r d C . R e c o n c i l i n g d i v e r g e n t r e s u l t s o f t h e l a t e s t p a r e n t e r a l n u t r i t i o n s t u d i e s i n t h e I C U J . C u r r e n t O

26、p i n i o n i n C l i n i c a l N u t r i t i o n & M e t a b o l i c C a r e , 2 0 1 3 , 1 6 ( 2 ) : 1 8 7 - 1 9 3 .第24页/共29页第二十四页，共30页。摄入足氮可以缩短ICU住院(zh yun)时间S i n g e r P , H i e s m a y r M , B i o l o G , e t a l . P r a g m a t i c a p p r o a c h t o n u t r i t i o n i n t h e I C U : e

27、x p e r t o p i n i o n r e g a r d i n g w h i c h c a l o r i e p r o t e i n t a r g e t J . C l i n i c a l N u t r i t i o n , 2 0 1 4 , 3 3 ( 2 ) : 2 4 6 - 2 5 1 .S i n g e r P , P i c h a r d C . R e c o n c i l i n g d i v e r g e n t r e s u l t s o f t h e l a t e s t p a r e n t e r a l n u t r i t i o n s t u d i e s i n t h e I C U J . C u r r e n t O p i n i o n i n C l i n i c a