肠外营养计算与审方实用教案

1、应选择(xunz)哪些病人？有明显中重度营养不良处于应激状态的病人（感染、创伤、手术） 预防营养不良的发生，应在应激事件发生后的第4-5天之内开始实施营养支持7天内口服饮食达不到预期足量 最少的“足够量”定为预计(yj)热卡和蛋白量的75%营养风险（营养风险筛查评分3分）第1页/共28页第一页，共29页。2肠外营养(yngyng)的适应证-临床肠内及肠外营养(yngyng)操作指南 2004第2页/共28页第二页，共29页。3营养不良风险(fngxin)筛查 NRS NRS 评分(png fn)3 分第3页/共28页第三页，共29页。4第4页/共28页第四页，共29页。5肠外营养(yngyng

2、)输注途径 经周围静脉缓慢均匀输注能够耐受常规能量与蛋白密度的肠胃营养配方全合一溶液，但不建议连续输注时间超过10-14天。 如果经周围静脉输入出现(chxin)3次以上静脉炎，考虑系药物所致，应采用CVC或PICC置管。 肠外营养支持时间预计10-14天，建议采用CVC或PICC置管。.第5页/共28页第五页，共29页。2008版 临床诊疗(zhnlio)指南-肠内肠外营养学分册第6页/共28页第六页，共29页。7需要多少(dusho)热量？第7页/共28页第七页，共29页。8肠外营养(yngyng)的组成1第8页/共28页第八页，共29页。9常用(chn yn)药品参数体积（mlml）PH

3、PH能量（kcalkcal）渗透压（mosm/Lmosm/L）20%20%脂肪乳（C624C624）250250约7.67.648848827327330%30%脂肪乳（C1424C1424）2502508 875475431031020%20%结构脂肪乳（C624)C624)2502508 8490490350350-3-3鱼油脂肪乳注射液1001008 81121123403408.5%8.5%氨基酸（3.5g3.5g氮）2502505.65.687.587.5810810体积（mlml）糖（g g）能量（kcalkcal）渗透压（mosm/Lmosm/L）5%5%葡萄糖25025012.

4、512.55050250250500500252510010025025010%10%葡萄糖500500505020020050050050%50%葡萄糖2502501251255005002500250020201010404025002500脂肪乳氨基酸(17)(17)葡萄糖(11%)(11%)注射液( (卡文）14401440PH5.6PH5.610001000750750第9页/共28页第九页，共29页。10常用药品(yopn)参数药品主要成分理化性质用法葡萄糖最终三升袋含糖决定渗透压：外周静脉，2周，葡萄糖浓度10%中心静脉，2周，葡萄糖浓度17%安达美碘化钾、 氟化钠、 氯化铬、

5、氯化锰、 氯化铁、 氯化铜、 氯化锌 PH:2.2 渗透压1900mosm/kg.H20故未稀释不能输注。10ml能满足成人每天对铬、铜、铁、锰、钼、硒、锌、氟和碘的基本和中等需要。格利福斯每支(10ml)含无水甘油磷酸钠2.16g(相当于磷10mmol，钠20mmol)。PH值7.4渗透压2760mosm/kgH2O，故未稀释不能输注。成人肠外营养的磷补充剂水溶性维生素（水乐维他）硝酸硫胺、核黄素磷酸钠、烟酰胺、盐酸吡多辛、泛酸钠、维生素C钠、生物素、叶酸、维生素B12 稳定性差，加入葡萄糖中应注意避光。成人和体重10kg以上儿童，每日一瓶。可溶解在脂肪乳、无电解质的葡萄糖中。脂溶性维生素（

6、维他利匹特）维生素A、维生素D2、维生素E、维生素K1、大豆油、卵磷脂【禁忌】含维生素K1，可与香豆素类抗凝血药发生相互作用，不宜合用。成人和11以上儿童一日一支（10ml）可加入脂肪乳中。15%氯化钾10ml含1.5gKCl，可加入500ml液体门冬氨酸钾镁10ml换约0.2gKCl维生素C强还原性成人每次24g葡萄糖酸钙低钙血症，一次1g。1支/1300ml液体胰岛素注意补充损失量第10页/共28页第十页，共29页。11脂肪乳注射液(C1424) 可引起体温升高，偶见发冷畏寒以及恶心、呕吐。脂肪超载综合征表现为：高脂血症、发热、脂肪浸润、脏器功能(gngnng)紊乱等。 本品慎用于脂肪代谢

7、功能(gngnng)减退的患者，如肝、肾功能(gngnng)不全，糖尿病酮中毒、胰腺炎、甲状腺机能低下(伴有高脂血症)以及败血症患者慎用。这些患者输注本品时，应密切观察血清甘油三酯浓度，连续使用一周以上的患者，应检查患者的脂肪廓清能力（离心，如果血浆呈乳状、或查血清甘油三酯）。 采血时，如本品还没有从血流中完全清除，则将干扰其它实验室检测项目(如胆红素、乳酸脱氢酶、氧饱和度、血红蛋白等)。绝大多数病人在本品输注后56小时，即可被完全清除。 新生儿，特别是未成熟儿，长期使用本品必须监测血小板数目、肝功能(gngnng)试验和血清甘油三酯浓度。第11页/共28页第十一页，共29页。12中/长链脂肪

8、乳注射液(C624)如果有显著的反应性血糖升高，也应停止输注。如果有严重的超剂量，并且没有同时给予碳水化合物，可能会发生代谢性酸中毒。应定期检查血清甘油三酯、血糖、酸碱平衡、血电解质、液体出入量及血常规，脂肪乳输注过程中，血清甘油三酯浓度不应超过3mmol/L。【禁忌】严重凝血障碍、休克和虚脱、妊娠、急性血栓栓塞、伴有酸中毒和缺氧的严重脓毒血症、脂肪栓塞、急性心肌梗塞和中风、酮症酸中毒昏迷和糖尿病性前期昏迷。输液过程中出现甘油三酯蓄积时，以下(yxi)也将禁忌：脂类代谢障碍、肝功能不全、肾功能不全、网状内皮系统障碍、急性出血坏死性胰腺炎。胃肠外营养的一般禁忌：各种原因引起的酸中毒、未治疗的水电

9、解质代谢紊乱（低渗性脱水、低血钾、水潴留）、代谢不稳定、肝内胆汁淤积。第12页/共28页第十二页，共29页。13结构(jigu)脂肪乳注射液(C6-24)力文 清除速度快于只含LCT以及(yj)MCT物理混合的脂肪乳。 供能效果更好。第13页/共28页第十三页，共29页。143鱼油(y yu)脂肪乳(尤文) 100ml：10g（精制(jngzh)鱼油）：（卵磷脂） 每日剂量：1ml2ml/kg。以体重70kg患者为例，其每日输注量为70ml140ml。 注意事项： 应每日检查血清甘油三酯水平。 应定期检查血糖、酸碱平衡、体液平衡、血清电解质、血细胞计数，接受抗凝治疗的患者还应定期检查出血时间。

10、 脂肪乳输注期间，血清甘油三酯浓度不应超过3mmol/L。 使用本品有可能延长出血时间，抑制血小板凝集，因此接受抗凝治疗的患者应慎用本品。第14页/共28页第十四页，共29页。158.5%复方(ffng)氨基酸注射液(18AA-) 静脉输注本品以满足机体合成蛋白质的需要。 一般剂量为一日输入氮/kg，例：70kg，氮。 本品输注过快或给肝肾功能不全患者使用时，有可能导致高氨血症和血浆(xujing)尿素氮的升高。 肝昏迷和无条件透析的尿毒症患者以及对本品过敏者禁用。第15页/共28页第十五页，共29页。16丙氨酰谷氨酰胺注射液力太(力太） 需要补充谷氨酰胺患者的肠外营养 本品为一种高浓度(nn

11、gd)溶液，不可直接输注。 100 mL本品应加入至少500 mL载体溶液)，混合液中本品的最大浓度(nngd)不应超过3.5%。 【禁忌】严重肾功能不全(肌酐清除率25 mL/分)或严重肝功能不全的患者禁用。 第16页/共28页第十六页，共29页。17脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液(卡文）葡萄糖（11%）885ml氨基酸（18AA)300ml20%脂肪乳255ml总能量1000ml渗透压830 mosm/L总体积1440ml【禁忌】 - 对鸡蛋或大豆蛋白或处方(chfng)中任一成份过敏者- 重度高脂血症- 严重肝功能不全- 严重凝血机制障碍- 先天性氨基酸代谢异常- 严重肾功能

12、不全且无法进行腹透与血透者- 急性休克- 高糖血症(胰岛素治疗超过6单位/小时)- 血电解质(指本品处方(chfng)中所含有的)水平出现异常升高- 其它一般禁忌(如急性肺水肿，水潴留，失代偿性心功能不全，低渗性脱水)- 吞噬血细胞综合症- 疾病状态处于非稳定期(如严重创伤后期，失代偿性糖尿病，急性心梗，代谢性酸中毒，严重败血症，高渗性昏迷等) p可供外周或中心(zhngxn)静脉输注。p推荐输注时间为1224小时。第17页/共28页第十七页，共29页。18检查(jinch) 总体积（1500ml），总能量，糖脂比 渗透压： 外周静脉：2周，糖%1500ml? (1510ml1500ml? (

13、1510ml，稳定，可以，稳定，可以(ky)(ky)加安达美、格里福斯）加安达美、格里福斯）糖脂比：糖脂比：1) 1)热氮比热氮比=150-200:1=150-200:1？（？（240:1240:1）中心静脉，渗透压中心静脉，渗透压17%17%？( (糖浓度糖浓度=15%)=15%)氯化钾浓度氯化钾浓度胰岛素量胰岛素量第19页/共28页第十九页，共29页。20例2:体积小，能量(nngling)略低，AA足够，整齐-ICU （肋骨骨折、胸腔积液）体积（mlml）能量（kcalkcal）20%20%脂肪乳25025048848830%30%脂肪乳25025075475420%20%结构脂肪乳25

14、0250490490-3-3鱼油脂肪乳注射液1001001121128.5%8.5%氨基酸（3.5g3.5g氮）25025087.587.5体积（mlml）能量（kcalkcal）5%5%葡萄糖250250505050050010010010%10%葡萄糖50050020020050%50%葡萄糖25025050050020204040体积 能量 （ml）（kcal）20%脂肪乳2504888.5%氨基酸50050%葡萄糖250500水溶性维生素10脂溶性维生素10谷氨酰胺100安达美格里福斯15%氯化钾20胰岛素总计1140988检查：检查：能量多少？能量多少？( 988kcal)( 988

15、kcal)体积体积1500ml? (1140ml1500ml? (1140ml，体积小，不可以加安达美，体积小，不可以加安达美、格里福斯）、格里福斯）糖脂比：糖脂比：1) 1)热氮比热氮比=150-200:1=150-200:1？（？（141:1141:1）中心静脉中心静脉(jngmi)(jngmi)，渗透压，渗透压17%17%？( (糖浓度糖浓度=11%)=11%)氯化钾浓度氯化钾浓度胰岛素量胰岛素量第20页/共28页第二十页，共29页。21例3:体积小，能量略低，AA足够(zgu)，整齐-ICU(血气胸）体积（mlml）能量（kcalkcal）20%20%脂肪乳25025048848830

16、%30%脂肪乳25025075475420%20%结构脂肪乳250250490490-3-3鱼油脂肪乳注射液1001001121128.5%8.5%氨基酸（3.5g3.5g氮）25025087.587.5体积（mlml）能量（kcalkcal）5%5%葡萄糖250250505050050010010010%10%葡萄糖50050020020050%50%葡萄糖25025050050020204040体积 能量 （ml）（kcal）20%脂肪乳5009768.5%氨基酸75050%葡萄糖5001000水溶性维生素10脂溶性维生素10谷氨酰胺100安达美10格里福斯15%氯化钾3010%氯化钠10

17、0总计18901976检查：检查：能量多少？能量多少？( 1976kcal)( 1976kcal)体积体积1500ml? (1890ml1500ml? (1890ml，可以加安达美、格里，可以加安达美、格里福斯）福斯）糖脂比：糖脂比：1) 1)热氮比热氮比=150-200:1=150-200:1？（？（95:195:1）中心中心(zhngxn)(zhngxn)静脉，渗透压静脉，渗透压17%17%？( (糖浓度糖浓度=13%)=13%)氯化钾浓度氯化钾浓度胰岛素量胰岛素量第21页/共28页第二十一页，共29页。22渗透压估计(gj) 渗透压例1例2例310%GS 5002502505%GS250

18、50% GS25005002502505008.5%乐凡命85050050050050020%脂肪乳273250250250250体积sum1250100012501500渗透压（A/B）1394.61118.25994.6375葡萄糖浓度20.00%12.50%10.00%16.67%不稳定中心外周中心外周输注TPN渗透压1200（约为15%）外周葡萄糖浓度23%不稳定第22页/共28页第二十二页，共29页。23抽取我院2012年19月全肠外营养液处方683张进行统计分析，其中呼吸病房(bngfng)400例（占58.57%）、重症监护病房(bngfng)98例（占14.35%）、烧伤重症监

19、护病房(bngfng)85例（占12.45%）及神经内科病房(bngfng)100例(占14.64%)。第23页/共28页第二十三页，共29页。24TPN处方(chfng)糖脂比、热氮比统计糖脂能量比1（例）23所占比例（%）3.37糖脂能量比（1-2）：1（例）650所占比例（%）95.17糖脂能量比2（例）10所占比例（%）1.5非蛋白热氮比100（例）34所占比例（%）5.12非蛋白热氮比100-200：1(例）314所占比例（%）45.97非蛋白热氮比200（例）334所占比例（%）48.9(氮不足)第24页/共28页第二十四页，共29页。25胰腺炎 轻至中度(zhn d)胰腺炎患者不常规推荐营养支持（不常规使用肠内与肠外营养支持）。应使用糖、电解质、不含脂肪的膳食，并给予一定量的蛋白。 急性重症胰腺炎应给予营养支持。第25页/共28页第二十五页，共29页。26PN每日营养(yngyng)推荐量（指南）能量 2030Kcal/(kg.d)每1Kcal