医院感染管理科质量控制标准201632

1、2016年医院感染管理科质量控制标准序号内容医院感染指标依据原卫生部医院感染管理办法奖惩1、 每例扣 5 分，100 元2、扣 5 分，100 元3、奖 25 分，500 元4、扣 5 分，100 元5、 扣 25 分，500 元（造成不 良后果者酌情扣罚）6、 扣 25 分，500 元（造成不 良后果者酌情扣罚）7、扣 25 分，500 元8、 扣 25 分，500 元（造成不 良后果者酌情扣罚）9、扣 10 分，200 元10、扣 10 分，200 元11、扣 10 分，200 元12、扣 10 分，200 元13、扣 5 分，100 元14、扣 10 分，200 元15、奖 5 分，10

2、0 元16、扣 5 分，100 元（造成不良后果者酌情扣罚）17、扣 2-5 分（造成不良后果 者酌情扣罚）18、扣 2 分，40 元。19、扣 2-5 分（造成不良后果 者酌情扣罚）1、医院感染病例漏报。2、医院感染病例病原学检查 50%。3、及时报告医院感染突发事件并积极采取控制措施，有效预防了医院 感染流行暴发。4、未按要求开展医院感染监测工作或未及时准确报告监测数据信息。5、未及时报告医院感染突发事件。6、未及时发现医院感染暴发流行趋势，或未采取相应的控制措施，导 致不良后果。7、对已被认定的医院感染暴发或疑似暴发，未制定动态监管措施，无 相关工作记录。&在发生医院感染聚集性发

3、生事件或疑似医院感染暴发流行时，积极 采取控制措施，配合调查，未造成不良后果。9、科室未积极配合医院感染现患调查。10、年清洁手术切口感染率 0.5%。11、科室未按要求建立医院感染管理小组，无监控医师或监控护士。12、科室医院感染管理小组未开展实际工作，无工作记录。13、要求必须参加的培训、应急演练或院感专题会议无故缺席。14、未认真落实医院感染防控措施。15、 积极配合院感科和市疾控中心、食药局、市卫生监督所开展重点的 项目性调研工作，完成良好。16、 未积极配合院感科和市疾控中心、食药局、市卫生监督所开展重点 的项目性调研工作。17、 院内血样、尿样等标本采集、运送、储存时未按标准执行导

4、致标本 不合格。我院医院感染病例监测、报告制度我院医院感染暴发事件应急预案及报告流 程内家古自治区一级综合医院评审标准实施 细则18、医院职工穿工作服进入食堂。19、被服的交接、洗涤、储存和运输未按规定执行。20、扣 2-5 分（造成不良后果 者酌情扣罚）卫生部抗菌药物临床应用指导原则 我院围手防性抗菌药物应用标准操 作规程卫办医政发20115 号多重耐药菌医院 感染预防与控制技术指南（试行） 我院多重耐药菌预防与控制标准操作规 程我院多重耐药菌感染隔离制度和措施 我院多重耐药菌管理协作机制及落实方 案1.扣 5 分，100 元2.扣科室负责人 3-5 分3.扣 2 分，40 元（造成不良 后

5、果者酌情扣罚）1、 每例扣 5 分，100 元2、每例扣 2 分，40 元3、每例扣 2 分，40 元4、扣 5 分，100 元（造成不 良后果者酌情扣罚）抗菌药物管 理20、已明确特殊性、感染性污染的被服，未米取分机消毒隔离清洗。1、特殊抗生素使用不规范，经医院抗菌药物核心专家组讨论。3、未按围手术期预防性使用抗菌药物规定执行。2、科室在特殊抗菌药物使用的管理中存在较多缺陷，经抗菌药物核心 专家组讨论。术期预防性使用抗菌药物规定 我院围手术期预多重耐药菌 病例监测1、多重耐药菌病例漏报2、多重耐药菌病例迟报3、多重耐药菌化验结果反馈不及时。3、未做好多重耐药菌感染患者隔离措施。清洁及无菌 物

6、品管理1.器械或物品清洗质量不达标。2.过期物品与非过期物品混放。3.包装破损或受污染的火菌物品与正常无菌物品混放。4.已火菌物品与未火菌物品混放。5.无菌物品存放不符合要求。6.无菌物品包装不符合要求7.尢菌医疗器械消毒火菌合格率未达到定。100%。8.一次性无菌物品、医疗器械、器具的管理（储存、使用等）或处理 违反相关规中华人民共和国卫生行业标准ws-t367-2012 “医疗机构消毒技术规范”1.1 件扣 1 分，20 元2.扣 1 分，20 元3.扣 2 分，40 元国务院医疗废物管理条例4.扣 2 分，40 元。5.1 件扣 1 分，20 元6.1 件扣 1 分，20 元7.扣 10

7、 分，200 元我院医疗废物处理规范消毒、火菌、 隔离1.违反无菌操作规程。中华人民共和国卫生行业标准8.1 件扣 1 分，20 元1.扣 1-5 分2.扣 1-3 分3.扣 1-3 分4.扣 1-3 分5.扣 1-5 分6.奖 5 分,100 元7.扣 5 分,100 元2.消毒供应中心、手术室、内镜至、新生儿至、血液透析至、口腔科、 重症监护室ws-t367-2012医疗机构消毒技术规范（icu/ccu ）医院感染管理重点科室未依据有关管理规 范及实际情况制定并落实本科室相应管理制度或细则。3.清洗消毒人贝无明确冈位职责。4.消毒灭菌不规范（消毒液过期失效、浓度不够、消毒时间不够、使 用方

8、法不正确等）。内家古自治区一级综合医院评审标准实施 细则5.清洗、消毒及灭菌监测不规范或记录不完整。中华人民共和国卫生行业标准ws-t367-2012医院空气净化管理规范6.及时发现并消除消毒灭菌设施设备的隐患。7.消毒隔离措施落实不到位。8.未严格执行隔离措施，导致医院感染聚集性发生或暴发流行。9.环境监测采样不达标，未积极查找原因并改进。10. 消毒灭菌设施设备，器械或消毒剂未按规定进行监测。11. 以科室为评价单位，连续两次手卫生依从性v12. 违反手卫生原则，未按规定洗手或手消毒。13. 违反隔离预防原则，未按要求采取适当的防护措施。良后果者酌情扣罚）我院消毒隔离制度我院医务人员手卫生

9、规范我院医务人员分级防护的规定及防护措 施9.扣 1-3 分10. 扣 1-5 分11. 每次扣 2-5 分12. 扣 1-5 分13. 扣 1-5 分14. 扣 5 分,100 元15. 扣 5 分,100 元国务院医疗废物管理条例1.扣 1-3 分2.扣 2-5 分我院医疗废物处理规范3.扣 5 分,100 元4.扣 5 分,100 元5.扣 2 分,40 元6.扣 10 分，200 元（造成不 良后果者酌情扣罚）7.奖 10 分，200 元8.扣 2 分,40 元9.扣 2 分,40 元国家卫生计生委食源性疾病管理办法（试 行）（征求意见稿）2014 版/缺漏1、 每例扣 5 分，100

10、 元2、每例扣 2 分，40 元3、 1 个信息点扣 1 分，20 元4、扣 5 分，100 元（造成不 良后果者酌情扣罚）50%。医疗废物和 污水处理14. 工作流程不符合感染控制的要求且未进行积极整改。1.医疗废物未按要求分类或与生活垃圾混放。2.未按照规定使用专用包装袋、容器或标识。3.未按要求运送/交接医疗废物。4.未妥善保存医疗废物交接联单或记录。5.未按要求对运送工具或暂存设施进行清洁消毒。6.对医疗废物管理不严，有医疗废物流失或泄漏的风险、或造成不良 后果。7.及时发现并杜绝了医疗废物流失或泄漏的风险。8.未按规定进行标准化污水处理，日常监测不及时，登记不完整。9.进行污水处理操

11、作时未做好个人防护。我院污水处理标准操作规程哨点医院食 源性疾病报 告1、食源性疾病漏报2、食源性疾病迟报3、 未按规定及时报告食源性疾病监测相关信息或信息报告不准确项。4、在突发疫情时未能积极配合卫生局和食药局工作，未按要求进行调 查采样未积极采取防控措施。传染病管理1、传染病漏报2、传染病迟报（时限超过 24 小时）3、 未按规定及时报告传染病监测相关信息或信息报告不准确4、在特殊时期发生传染病相关信息迟、漏报，给医院造成不良影响。5、出现传染病疫情时，能积极配合完成特殊传染病信息报告工作，均 能做到报告规范及时，且报告卡填写完整准确，无缺漏项。6、在突发传染病疫情时能积极配合疾控部门工作

12、，按要求进行调查采 样并采取相应控制措施，避免了传染病在院内的传播。7、在出现传染病疫情时未积极采取防控措施，造成传染病播散。 &未按要求设立传染病主检医师或未开展实际工作。9、要求必须参加的培训或会议无故缺席。10、 在每季度的传染病卡填报质量评估中，等指标未达到上级有关部门的要求，患者流失。12、对发现的聚集性病例迟报或漏报。13、未按要求开展传染病相关监测工作。14、哨点医院流感样病例咽拭子采样，每年达到采样数量。15、哨点医院流感样病例咽拭子采样，每年未达到采样数量。16、咽拭子运送保存时导致标本不合格。17、对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者、密切接触者未 做好预检

13、分诊。18、对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者、密切接触者未 做好消毒隔离措施。19、发现法定传染病患者、病原携带者、疑似患者、密切接触者时，医 务人员未做好个人防护。20、未认真执行传染病人或可疑传染病人转诊制度。不合格信息点数比例10%。hiv 检测率11、 主动进行 hiv 检测前后宣传、咨询、告知及转介等，/缺漏项。中华人民共和国传染病防治法传染病信息报告管理规范1、 每例扣 5 分，100 元2、每例扣 2 分，40 元扣 1 分，20 元国家突发公共卫生事件相关信息报告管 理工作规3、4、扣 10 分，200 元范5、奖 5 分，100 元国家突发公共卫生事件应急预案6、

14、奖 5 分，100 元突发公共卫生事件应急条例7、扣 25 分，500 元突发公共卫生事件与传染病疫情监测信 息报告管8、扣 5 分，100 元理办法9、扣 5 分，100 元医疗机构传染病预检分诊管理办法10、1 个信息点扣 1 分，20 元我院：传染病疫情管理制度传染病管理工作规范传染病疫情报告制度传染病漏报检查制度违反传染病防治法责任追究制度传染病疫情报告奖惩制度医院传染病疫情登记和报告规范传染病病人、病原携带者、疑似患者、密 切接触者控制措施重大传染病误报责任追究制度11、扣 5 分，100 元12、扣 5 分，100 元13、扣 5 分，100 元14、按规定奖励15、扣 10 分，

15、200 元16、扣 5 分，100 元（造成不良后果者酌情扣罚）17、扣 2-5 分（造成不良后果 者酌情扣罚）18、扣 2-5 分（造成不良后果 者酌情扣罚）19、2-5 分（造成不良后果者 酌情或因患者信息填报严重不完整造成突发性公共卫生事件和传染病疫情的监 测报告制扣罚）度20、扣 2-5 分（造成不良后果 者预防传染病爆发事件、聚集性症候群等异 常情况酌情扣罚）的处理机制传染病病人、病原携带者、疑似患者、密 切接触者控制措施传染病人或可疑传染病人转入感染性疾 病科的转诊制度死亡监测报告1、死亡病例漏报2、死亡病例迟报（时限超过 7 天）3、 未按规定及时报告死亡监测相关信息或信息报告不准确/缺漏项。我院：医院死亡病例报告制度死亡病例报告管理制度死亡病例报告的自查与奖惩制度我院：15 天，或已出院）/缺漏项。肿瘤登记报告管理制度肿瘤登记报告工作的自查与奖惩制度我院：15 天，或已出院）/缺漏项。1、 每例扣 5 分，100 元2、每例扣 2 分，40 元3、 1 个信息点扣 1 分，20 元1、 每例扣 5 分，100 元2、每例扣 2 分，40 元3、 1 个信息点扣 1 分，20 元1、 每例扣 5 分，100 元2、每例扣 2 分，40 元3、 1