每人只错一点点

1、Company LOGO廉洁从业讲坛廉洁从业讲坛 每人只错一点点每人只错一点点Company Logo第一部分 每人只错一点点每人只错一点点“环大西洋环大西洋”号海轮沉船事件号海轮沉船事件Company Logo 环球时报上曾登载过一篇震撼人心的文章环球时报上曾登载过一篇震撼人心的文章，大意是这样的：，大意是这样的： 巴西海顺远洋运输公司门前立着一块高巴西海顺远洋运输公司门前立着一块高5 5米宽米宽2 2米的石头，上面密密麻麻地刻满葡萄牙语。米的石头，上面密密麻麻地刻满葡萄牙语。 那是关于责任的、让人心情沉重的真实故事。那是关于责任的、让人心情沉重的真实故事。 以下的就是石头上所刻的文字：以下

2、的就是石头上所刻的文字： 当巴西海顺远洋运输公司派出的救援船到达出当巴西海顺远洋运输公司派出的救援船到达出事地点时，事地点时，“环大西洋环大西洋”号海轮消失了，号海轮消失了，2121名船员名船员不见了，海面上只有一个救生电台有节奏地发着求不见了，海面上只有一个救生电台有节奏地发着求救的摩氏码。救援人员看着平静的大海发呆，谁也救的摩氏码。救援人员看着平静的大海发呆，谁也Company Logo想不明白在这片海况极好的海域到底发生了什么，想不明白在这片海况极好的海域到底发生了什么，从而导致这条世界上最先进的海船沉没。从而导致这条世界上最先进的海船沉没。 这时有人发现电台下面绑着一个密封的瓶子，这时

3、有人发现电台下面绑着一个密封的瓶子，打开瓶子，里面有一张纸条，打开瓶子，里面有一张纸条，2121种笔迹，上面这样种笔迹，上面这样写着：写着： Company Logo 一水理查德：一水理查德：3 3月月2121日，我在奥克兰港日，我在奥克兰港私自买了一个台灯，想给妻子写信时私自买了一个台灯，想给妻子写信时照明用。照明用。Company Logo 二副瑟曼：我看见理查德拿着台灯回二副瑟曼：我看见理查德拿着台灯回船，说了句船，说了句“这个台灯底座轻，船晃这个台灯底座轻，船晃时别让它倒下来。时别让它倒下来。”但没有干涉。但没有干涉。Company Logo 三副帕蒂：三副帕蒂：3 3月月2121日下

4、午船离港，我发日下午船离港，我发现救生筏施放器有问题，就将救生筏现救生筏施放器有问题，就将救生筏绑在架子上。绑在架子上。Company Logo 二水戴维斯：离港检查时，发现水手二水戴维斯：离港检查时，发现水手区的闭门器损坏，用铁丝将门绑牢。区的闭门器损坏，用铁丝将门绑牢。Company Logo 二管轮安特耳：我检查消防设施时，二管轮安特耳：我检查消防设施时，发现水手区的消防栓锈蚀，心想还有发现水手区的消防栓锈蚀，心想还有几天就到码头了，到时候再换。几天就到码头了，到时候再换。Company Logo 船长麦凯姆：起航时，工作繁忙，没船长麦凯姆：起航时，工作繁忙，没有看甲板部和轮机部的安全检

5、查报告。有看甲板部和轮机部的安全检查报告。Company Logo 机匠丹尼尔：机匠丹尼尔：3 3月月2323日上午理查德和苏日上午理查德和苏勒的房间消防探头连续报警。我和瓦勒的房间消防探头连续报警。我和瓦尔特进去后，未发现火苗，判定探头尔特进去后，未发现火苗，判定探头误报警，拆掉交给惠特曼，要求换新误报警，拆掉交给惠特曼，要求换新的。的。Company Logo 机匠瓦尔特：我就是瓦尔特。机匠瓦尔特：我就是瓦尔特。Company Logo 大管轮惠特曼：我说正忙着，等一会大管轮惠特曼：我说正忙着，等一会儿拿给你们。儿拿给你们。Company Logo 服务生斯科尼：服务生斯科尼：3 3月月2

6、323日日1313点到理查德点到理查德房间找他，他不在，坐了一会儿，随房间找他，他不在，坐了一会儿，随手开了他的台灯。手开了他的台灯。Company Logo 大副克姆普：大副克姆普：3 3月月2323日日1313点半，带苏勒点半，带苏勒和罗伯特进行安全巡视，没有进理查和罗伯特进行安全巡视，没有进理查德和苏勒的房间，说了句德和苏勒的房间，说了句“你们的房你们的房间自己进去看看间自己进去看看”。Company Logo 一水苏勒：我笑了笑，也没有进房间，一水苏勒：我笑了笑，也没有进房间，跟在克姆普后面。跟在克姆普后面。Company Logo 二水罗伯特：我也没有进房间，跟在二水罗伯特：我也没有

7、进房间，跟在苏勒后面。苏勒后面。Company Logo 机电长科恩：机电长科恩：3 3月月2323日日1414点我发现跳闸点我发现跳闸了，因为这是以前也出现过的现象，了，因为这是以前也出现过的现象，没多想，就将阀合上，没有查明原因。没多想，就将阀合上，没有查明原因。Company Logo 三管轮马辛：感到空气不好，先打电三管轮马辛：感到空气不好，先打电话到厨房，证明没有问题后，又让机话到厨房，证明没有问题后，又让机舱打开通风阀。舱打开通风阀。Company Logo 大厨史若：我接马辛电话时，开玩笑大厨史若：我接马辛电话时，开玩笑说，我们在这里能有什么问题？你还说，我们在这里能有什么问题？

8、你还不来帮我们做饭？然后问乌苏拉：不来帮我们做饭？然后问乌苏拉：“我们这里都安全吧？我们这里都安全吧？”Company Logo 二厨乌苏拉：我回答，我也感觉空气二厨乌苏拉：我回答，我也感觉空气不好，但觉得我们这里很安全，就继不好，但觉得我们这里很安全，就继续做饭。续做饭。Company Logo 机匠努波：我接到马辛电话后，打开机匠努波：我接到马辛电话后，打开通风阀。通风阀。Company Logo 管事戴思蒙：管事戴思蒙：1414点半，我召集所有不点半，我召集所有不在岗位的人到厨房帮忙做饭，晚上会在岗位的人到厨房帮忙做饭，晚上会餐。餐。Company Logo 医生莫里斯：我没有巡诊。医生

9、莫里斯：我没有巡诊。Company Logo 电工荷尔因：晚上我值班时跑进了餐电工荷尔因：晚上我值班时跑进了餐厅。厅。Company Logo 最后是船长麦凯姆写的话：最后是船长麦凯姆写的话：1919点半发点半发现火灾时，理查德和苏勒房间已经烧现火灾时，理查德和苏勒房间已经烧穿，一切糟糕透了，我们没有办法控穿，一切糟糕透了，我们没有办法控制火情，而且火越来越大，直到整条制火情，而且火越来越大，直到整条船上都是火。我们每个人都犯了一点船上都是火。我们每个人都犯了一点错误，但酿成了船毁人亡的大错。错误，但酿成了船毁人亡的大错。Company Logo 3 3月月2323日日1313点，服务生斯科尼

10、在一水理查德的房间点，服务生斯科尼在一水理查德的房间里随手开了台灯，而后离去。里随手开了台灯，而后离去。1414点，由于海浪引点，由于海浪引起船身的晃动，导致台灯倒在船上，灯和灯泡被起船身的晃动，导致台灯倒在船上，灯和灯泡被打碎并且短路引燃周围物质。机电长科恩打碎并且短路引燃周围物质。机电长科恩“没多没多想，就将阀合上想，就将阀合上”，这时燃烧的物质又把电线烧，这时燃烧的物质又把电线烧着，由于这是一条着，由于这是一条“最先进的船最先进的船”，照明系统必，照明系统必然是电线象蜘蛛网一样密集而且遍布全船，所以然是电线象蜘蛛网一样密集而且遍布全船，所以燃烧的电火花立刻遍布全船的照明线路，由于电燃烧的

11、电火花立刻遍布全船的照明线路，由于电线一般都要隐藏在装修材料的里面，而且出于防线一般都要隐藏在装修材料的里面，而且出于防火考虑，这艘船的装修材料一定具有相当的阻燃火考虑，这艘船的装修材料一定具有相当的阻燃性，短时间还不可能起火，但这时全船的电线已性，短时间还不可能起火，但这时全船的电线已Company Logo 着火了，所以许多船员着火了，所以许多船员“感到空气不好感到空气不好”。此时。此时三管轮马辛打电话到厨房，证明没有问题，又让三管轮马辛打电话到厨房，证明没有问题，又让机舱打开了通风阀，我们知道起火点在一水理查机舱打开了通风阀，我们知道起火点在一水理查德的房间，而理查德的房间在甲板以下，并

12、且理德的房间，而理查德的房间在甲板以下，并且理查德的房间已有明火燃烧，其它房间虽电线着火，查德的房间已有明火燃烧，其它房间虽电线着火，介质材料尚未见明火，由于通风管道大量空气的介质材料尚未见明火，由于通风管道大量空气的导入，氧气量的巨增导致理查德的房间火势更猛，导入，氧气量的巨增导致理查德的房间火势更猛，而其他许多房间也呈现明火。而其他许多房间也呈现明火。1414点起火，点起火，1414点半点半在火势正在发展时，管事戴思蒙在火势正在发展时，管事戴思蒙“召集所有不在召集所有不在岗位的人到厨房帮忙做饭，晚上会餐岗位的人到厨房帮忙做饭，晚上会餐”，从而放，从而放弃了对各起火点的监控和及时扑救的机会。

13、弃了对各起火点的监控和及时扑救的机会。Company Logo 19 19点半，当有人向船长麦凯姆报告船上起火、点半，当有人向船长麦凯姆报告船上起火、船长知道主要着火点在一水理查德的房间时，发船长知道主要着火点在一水理查德的房间时，发出第一道命令：关闭水手区的通道，以阻挡火势出第一道命令：关闭水手区的通道，以阻挡火势发展到甲板上！当几个船员赶到水手区通道门时，发展到甲板上！当几个船员赶到水手区通道门时，发现戴维斯早已用铁丝将通道门绑在船体上，浓发现戴维斯早已用铁丝将通道门绑在船体上，浓烟卷着大火迅速通过水手区通道门而窜向甲板。烟卷着大火迅速通过水手区通道门而窜向甲板。当得知没能挡住大火时，船长

14、发出第二道命令：当得知没能挡住大火时，船长发出第二道命令：打开水手区消防栓，就地灭火！几个船员又冲进打开水手区消防栓，就地灭火！几个船员又冲进火海，冒着刺鼻的气味和烈火的熏烤，来到水手火海，冒着刺鼻的气味和烈火的熏烤，来到水手区消防栓旁，拼尽全力也拧不动锈蚀的阀门，这区消防栓旁，拼尽全力也拧不动锈蚀的阀门，这几个船员坚持了几十秒钟后，只好逃出火海向船几个船员坚持了几十秒钟后，只好逃出火海向船长报告。这时船长不断接到四处着火的报长报告。这时船长不断接到四处着火的报 Company Logo 告，整条船上都是火，而且越来越大，于是，船告，整条船上都是火，而且越来越大，于是，船长下了第三道命令：放下

15、救生筏，弃船求生！长下了第三道命令：放下救生筏，弃船求生！2020多个船员已经浑身是火，近距离都能闻到头发、多个船员已经浑身是火，近距离都能闻到头发、皮肤烧焦的味道，虽然都已伤痕累累，但船长身皮肤烧焦的味道，虽然都已伤痕累累，但船长身边的几个船员还是忠实地执行着船长的命令。可边的几个船员还是忠实地执行着船长的命令。可是，天啊，到了放救生筏的船舷才发现，由于施是，天啊，到了放救生筏的船舷才发现，由于施放器有问题，救生筏在起航前被三副帕蒂牢牢地放器有问题，救生筏在起航前被三副帕蒂牢牢地绑在架子上，怎么也无法把救生筏放到海里去，绑在架子上，怎么也无法把救生筏放到海里去，可以想像，全船已是一条火船，再

16、到舱下去拿消可以想像，全船已是一条火船，再到舱下去拿消防斧、钳子也来不及，而且再进船舱必将被熊熊防斧、钳子也来不及，而且再进船舱必将被熊熊大火活活烧死。底舱的火势越来越大，引起了柴大火活活烧死。底舱的火势越来越大，引起了柴油罐的爆炸，四溅的柴油更助长了火势，绝望的油罐的爆炸，四溅的柴油更助长了火势，绝望的船员门在船上到处乱窜，这时船体猛的感到向右船员门在船上到处乱窜，这时船体猛的感到向右Company Logo 倾斜，有经验的船长意识到，这是右底舱烧漏了倾斜，有经验的船长意识到，这是右底舱烧漏了海水大量涌入的缘故，船长意识到此时已无回天海水大量涌入的缘故，船长意识到此时已无回天之力，绝望地下达

17、了第四道也是他船长生涯的最之力，绝望地下达了第四道也是他船长生涯的最后一道命令：把救生电台和写有后一道命令：把救生电台和写有2121种笔迹的字条种笔迹的字条抛入茫茫大海之中。不久整条船伴着浓烟大火和抛入茫茫大海之中。不久整条船伴着浓烟大火和刺耳的爆炸嘶鸣声，带着驾驭它的刺耳的爆炸嘶鸣声，带着驾驭它的2121名船员沉入名船员沉入大西洋海底大西洋海底. . Company Logo第二部分关于细节关于细节沉船的再思索之一沉船的再思索之一Company Logo 世界最先进的世界最先进的“环大西洋环大西洋”号沉没号沉没了，痛心之余，让我们来审慎地分析了，痛心之余，让我们来审慎地分析一下：是什么环节出

18、了问题从而引发一下：是什么环节出了问题从而引发了这场灭顶之灾？了这场灭顶之灾？ Company Logo 细节一：一水理查德，违反船上的安细节一：一水理查德，违反船上的安全规定，把一个台灯带上了船，成为全规定，把一个台灯带上了船，成为事故的导火索，无异于带了一个定时事故的导火索，无异于带了一个定时炸弹上船。炸弹上船。Company Logo 细节二：二副瑟曼虽然指出了细节二：二副瑟曼虽然指出了“这个这个台灯底座轻，船晃时别让它倒下来台灯底座轻，船晃时别让它倒下来”，但并没有制止其带上船，违反了互相但并没有制止其带上船，违反了互相监督、确保安全的有关规定，看到有监督、确保安全的有关规定，看到有危

19、险而不加以制止。瑟曼对理查德的危险而不加以制止。瑟曼对理查德的放纵，毁了整条船，也毁了包括船长放纵，毁了整条船，也毁了包括船长在内的在内的2121名船员，当然也包括他自己。名船员，当然也包括他自己。Company Logo 细节三：三副帕蒂细节三：三副帕蒂3 3月月2121日下午发现救日下午发现救生筏施放器有问题，违反安全设施维生筏施放器有问题，违反安全设施维护保养规定，没有立刻修复，而是把护保养规定，没有立刻修复，而是把救生筏绑在架子上，以至于救生筏绑在架子上，以至于5555个小时个小时后，全体船员指望用救生筏逃生时，后，全体船员指望用救生筏逃生时，却放不下救生筏，因此而失去了最后却放不下救

20、生筏，因此而失去了最后的逃生机会。事后的结果证明，帕蒂的逃生机会。事后的结果证明，帕蒂不仅把救生筏绑在架子上，也把不仅把救生筏绑在架子上，也把2121个个船员的生命绑在了船上。船员的生命绑在了船上。Company Logo 细节四：二水戴维斯在离港检查时，细节四：二水戴维斯在离港检查时，发现水手区的闭门器损坏，用铁丝将发现水手区的闭门器损坏，用铁丝将门紧紧绑在船体上，按照安全规程应门紧紧绑在船体上，按照安全规程应立即更换闭门器，因为水手区的门是立即更换闭门器，因为水手区的门是用来挡烟、挡火甚至堵水用的，一旦用来挡烟、挡火甚至堵水用的，一旦发生事故，这是最后一道安全屏障。发生事故，这是最后一道安

21、全屏障。由于这道门失去了屏障作用，当火灾由于这道门失去了屏障作用，当火灾发生时，挡不住火龙，而未能给救火发生时，挡不住火龙，而未能给救火和逃生赢得时间。和逃生赢得时间。Company Logo 细节五：当二管轮安特耳发现水手区细节五：当二管轮安特耳发现水手区消防栓锈蚀，没有及时排出故障，以消防栓锈蚀，没有及时排出故障，以至于无法用水灭掉水手区的火。安特至于无法用水灭掉水手区的火。安特耳原想耳原想“还有几天就到码头了，到时还有几天就到码头了，到时候再换候再换”，他做梦也没想到，他的失，他做梦也没想到，他的失职使职使“环大西洋环大西洋”号和他自己永远也号和他自己永远也到不了码头了。到不了码头了。C

22、ompany Logo 细节六：最大的错误莫过于船长麦凯姆的细节六：最大的错误莫过于船长麦凯姆的安全意识也极差，随意忽略安检程序。起航安全意识也极差，随意忽略安检程序。起航时，时，“没有看甲板部和轮机部的安全检查报没有看甲板部和轮机部的安全检查报告告”，假如严格的按程序看了安检报告的话，假如严格的按程序看了安检报告的话，假如及时排除救生筏施放器的故障，假如及假如及时排除救生筏施放器的故障，假如及时排除水手区闭门器的故障，假如及时排除时排除水手区闭门器的故障，假如及时排除水手区消防栓的故障，至少是能局部灭火。水手区消防栓的故障，至少是能局部灭火。而且扩而广之，其他各环节船员的失误，都而且扩而广之

23、，其他各环节船员的失误，都与船长平时对安全疏于管理有直接关系。麦与船长平时对安全疏于管理有直接关系。麦凯姆未看安检报告的理由是凯姆未看安检报告的理由是“工作繁忙工作繁忙”，船离港船离港5555个小时后，麦凯姆船长与个小时后，麦凯姆船长与2020名船员名船员连同连同“环大西洋环大西洋”号一道沉入海底，这回他号一道沉入海底，这回他永远的清闲了。永远的清闲了。Company Logo 细节七：在发生火灾的前细节七：在发生火灾的前4 4个小时，机个小时，机匠丹尼尔发现理查德的房间消防探头匠丹尼尔发现理查德的房间消防探头报警，以为又是误报，就拆掉了探头，报警，以为又是误报，就拆掉了探头，却没及时换装新的

24、探头，以至于却没及时换装新的探头，以至于4 4小时小时后房间着火时，无探头可报警，延误后房间着火时，无探头可报警，延误了扑火时间。了扑火时间。Company Logo 细节八：大管轮惠特曼，由于正在忙细节八：大管轮惠特曼，由于正在忙别的事情，而没有及时拿新探头给丹别的事情，而没有及时拿新探头给丹尼尔，更没有跟踪此事，造成了管理尼尔，更没有跟踪此事，造成了管理上的空白上的空白置全船于死地的空白。置全船于死地的空白。Company Logo 细节九：细节九：2323日日1313点服务生斯科尼在理点服务生斯科尼在理查德房间，完全忘记了安全条例中的查德房间，完全忘记了安全条例中的人走灯灭，完全没有对电

25、器火灾的防人走灯灭，完全没有对电器火灾的防范意识，而是范意识，而是“随手开了他的台灯随手开了他的台灯”，斯科尼随手打开的岂是一个台灯开关，斯科尼随手打开的岂是一个台灯开关，而是打开了全船通向地狱的大门。假而是打开了全船通向地狱的大门。假如斯科尼人离开房间时关掉台灯，或如斯科尼人离开房间时关掉台灯，或者拨下台灯电源线的插头，这场灾难者拨下台灯电源线的插头，这场灾难本可以避免。本可以避免。Company Logo 细节十一：一水苏勒没有执行大副克细节十一：一水苏勒没有执行大副克姆普的指示，也未检查既将起火的房姆普的指示，也未检查既将起火的房间，如果进行例检，关掉台灯开关，间，如果进行例检，关掉台灯

26、开关，这场灾难也是可以避免的。这场灾难也是可以避免的。Company Logo 细节十二：一水罗伯特也没有执行大细节十二：一水罗伯特也没有执行大副的指示，也没有检查房间。最后一副的指示，也没有检查房间。最后一次避险的机会，就这样擦肩而过。次避险的机会，就这样擦肩而过。Company Logo 细节十三：当细节十三：当1414点跳闸时，机电长科点跳闸时，机电长科恩如果认真检查原因，也可发现打摔恩如果认真检查原因，也可发现打摔短路的台灯，从而排除险情。然而他短路的台灯，从而排除险情。然而他“没多想，就将闸合上没多想，就将闸合上”，使得引起，使得引起了大面积火灾。了大面积火灾。Company Log

27、o 细节十四：三管轮马辛感到空气不好细节十四：三管轮马辛感到空气不好时，便问了厨房，证明没有问题，并时，便问了厨房，证明没有问题，并没有向大副克姆普（显然他是全船的没有向大副克姆普（显然他是全船的安检员）报告，而是让机舱打开通风安检员）报告，而是让机舱打开通风舱，从而加速了明火的蔓延。舱，从而加速了明火的蔓延。Company Logo 细节十五：大厨史若也是个安全观念细节十五：大厨史若也是个安全观念淡薄的人，他在确认厨房未起火的同淡薄的人，他在确认厨房未起火的同时，没有提醒三管轮马辛和大副克姆时，没有提醒三管轮马辛和大副克姆普检查船上其它部位，而是要求其他普检查船上其它部位，而是要求其他人来帮

28、助做饭。人来帮助做饭。Company Logo 细节十六：二厨乌苏拉也细节十六：二厨乌苏拉也“感觉到空感觉到空气不好气不好”，但觉得厨房很安全，就继，但觉得厨房很安全，就继续做饭，而没有提醒有关船员，更没续做饭，而没有提醒有关船员，更没有向大副和船长报告，要求检查空气有向大副和船长报告，要求检查空气不好的原因。不好的原因。Company Logo 细节十七：机匠努波肯定也闻到全船细节十七：机匠努波肯定也闻到全船的焦糊味，但他没有向有关人员提出的焦糊味，但他没有向有关人员提出检查的意见，而是打开通风阀，实际检查的意见，而是打开通风阀，实际上是向着火区打开了鼓风机。上是向着火区打开了鼓风机。Com

29、pany Logo 细节十八：管事戴思蒙在细节十八：管事戴思蒙在1414点半火势点半火势正在蔓延、焦糊味充满全船的时刻，正在蔓延、焦糊味充满全船的时刻，也没引起警惕，不是发动不在岗的人也没引起警惕，不是发动不在岗的人员去查找空气不好的原因，而是召集员去查找空气不好的原因，而是召集所有不在岗人员到厨房帮忙做饭。所有不在岗人员到厨房帮忙做饭。Company Logo 细节十九：医生莫里斯假如坚持例行细节十九：医生莫里斯假如坚持例行巡诊，不仅理查德房间着火能够发现，巡诊，不仅理查德房间着火能够发现，而且还可以发现许多舱室在冒烟，然而且还可以发现许多舱室在冒烟，然而这最后一次发现火情的机会也丧失而这最

30、后一次发现火情的机会也丧失了。了。Company Logo 细节二十：电工荷尔因本是晚上值班细节二十：电工荷尔因本是晚上值班的，如果他坚守岗位，坚持巡查，必的，如果他坚守岗位，坚持巡查，必然会发现电线起火，倘若及早断电，然会发现电线起火，倘若及早断电，或许还能为扑救火灾赢得一些时间，或许还能为扑救火灾赢得一些时间，然而事实上，荷尔因然而事实上，荷尔因“值班时跑进了值班时跑进了餐厅餐厅”。Company Logo “ “环大西洋环大西洋”号就这样沉没了！号就这样沉没了！ 是是2020个细节失误的总和导致了这条个细节失误的总和导致了这条海船和海船和2121名船员沉入海底。名船员沉入海底。 所以，我

31、们必须赞同船长写在纸条所以，我们必须赞同船长写在纸条上的话：上的话：“我们每个人都只犯了一点我们每个人都只犯了一点点错误，但酿成了船毁人亡的大错。点错误，但酿成了船毁人亡的大错。”Company Logo让我们看看以下三个简单的数学算式：让我们看看以下三个简单的数学算式：0.90.90.90.90.90.90.90.9.=0.=01 11 11 11 10=00=01 11 11 11 1（-1-1）=-1=-1Company Logo 这几个算式告诉我们什么呢？那就是：这几个算式告诉我们什么呢？那就是： 如果每人只错一点点，或者有那么一个人多那么一点如果每人只错一点点，或者有那么一个人多那么

32、一点点错的源头，那么最后结果等于点错的源头，那么最后结果等于0 0。 如果其他人都完美执行，而一个人渎职，那么最后结如果其他人都完美执行，而一个人渎职，那么最后结果等于果等于0 0。 如果其他人都完美执行，而一个人的严重错误致使任如果其他人都完美执行，而一个人的严重错误致使任务发生方向性的扭转，那么最后结果是负数。务发生方向性的扭转，那么最后结果是负数。 细节的失误往往会造成难以弥补的损失。细节的失误往往会造成难以弥补的损失。 注重细节是一种优秀的工作态度，它要求我们做好每注重细节是一种优秀的工作态度，它要求我们做好每一件责任范围内的事，它杜绝疏忽和怠慢，它需要我们有一件责任范围内的事，它杜绝

33、疏忽和怠慢，它需要我们有严肃的工作态度、严谨的工作方法、细致的工作思路、周严肃的工作态度、严谨的工作方法、细致的工作思路、周密的工作部署、容忍的工作心态和务实的工作作风。密的工作部署、容忍的工作心态和务实的工作作风。 这是每一个人都应该有的一种工作态度。这是每一个人都应该有的一种工作态度。Company Logo 细节十六：二厨乌苏拉也细节十六：二厨乌苏拉也“感觉到空感觉到空气不好气不好”，但觉得厨房很安全，就继，但觉得厨房很安全，就继续做饭，而没有提醒有关船员，更没续做饭，而没有提醒有关船员，更没有向大副和船长报告，要求检查空气有向大副和船长报告，要求检查空气不好的原因。不好的原因。Comp

34、any Logo关于制度关于制度沉船的再思索之二沉船的再思索之二Company Logo 俗话说，俗话说，“没有规矩，不成方圆没有规矩，不成方圆”。一个企业的平稳。一个企业的平稳运行，离不开规章制度的建立和执行，规章制度是一种行运行，离不开规章制度的建立和执行，规章制度是一种行为规范，是企业管理的基石；是企业为了维护正常的生产为规范，是企业管理的基石；是企业为了维护正常的生产秩序，依照法律法规政策制定的具有指导性和约束力的规秩序，依照法律法规政策制定的具有指导性和约束力的规则，是法律、政策的具体化，是员工行动的准则和依据。则，是法律、政策的具体化，是员工行动的准则和依据。然而规章制度的建立只是

35、为企业的管理提供一个工作规范然而规章制度的建立只是为企业的管理提供一个工作规范的平台，制度作用的发挥更依赖于制度能够被有效的贯彻的平台，制度作用的发挥更依赖于制度能够被有效的贯彻执行。在实际工作中，各种问题的产生不是因为规章制度执行。在实际工作中，各种问题的产生不是因为规章制度没有建立健全，而是执行力欠佳，有没有建立健全，而是执行力欠佳，有“法法”不依，执不依，执“法法”不严的情况时有发生。不严的情况时有发生。Company Logo 要保障规章制度执行的严肃性。制度不能仅停在纸上，要保障规章制度执行的严肃性。制度不能仅停在纸上，挂在墙上，也就是说，有了规章制度并不等于一定能起到挂在墙上，也就

36、是说，有了规章制度并不等于一定能起到应有的作用和效果，而能否严格贯彻执行制度，往往更为应有的作用和效果，而能否严格贯彻执行制度，往往更为关键。关键。 我们可以试想一下：如果这些船员都能够遵守规章制我们可以试想一下：如果这些船员都能够遵守规章制度，他们还会遭到这样的厄运吗？度，他们还会遭到这样的厄运吗？ 如果遵守制度，那么水手理查德怎么会违反规定私自如果遵守制度，那么水手理查德怎么会违反规定私自买台灯？二副瑟曼又怎么可能看见台灯却不加干涉？服务买台灯？二副瑟曼又怎么可能看见台灯却不加干涉？服务生斯科尼又怎么会随手开了台灯就放心离开？生斯科尼又怎么会随手开了台灯就放心离开？. 这些行为潜伏了太多的

37、危险！这些小错积累成了一根这些行为潜伏了太多的危险！这些小错积累成了一根根导火线，只要一经点燃，就无法遏止！根导火线，只要一经点燃，就无法遏止！Company Logo 谁都会问：难道他们作为一名船员，不知道救生筏、谁都会问：难道他们作为一名船员，不知道救生筏、消防栓、闭门器是多么重要吗？他们当然知道，但是他们消防栓、闭门器是多么重要吗？他们当然知道，但是他们早已经对自己的工作感到麻木。他们的一点点拖沓，致使早已经对自己的工作感到麻木。他们的一点点拖沓，致使所有人的安全都失去了保障！所有人的安全都失去了保障！ 如果遵守制度，那么进行安全巡视的大副怎么会漏掉如果遵守制度，那么进行安全巡视的大副怎

38、么会漏掉理查德和苏勒的房间？医生莫里斯怎么会不去巡诊？电工理查德和苏勒的房间？医生莫里斯怎么会不去巡诊？电工又怎么会在该值班的时候跑进了餐厅？机电长又怎么可能又怎么会在该值班的时候跑进了餐厅？机电长又怎么可能看见跳闸就将闸合上，根本不想查明原因？看见跳闸就将闸合上，根本不想查明原因？. 如果遵守制度，管事戴思蒙怎么会只知道召集人到厨如果遵守制度，管事戴思蒙怎么会只知道召集人到厨房帮忙做饭？船长麦凯姆怎么会不看甲板部和轮机部的安房帮忙做饭？船长麦凯姆怎么会不看甲板部和轮机部的安全检查报告？全检查报告？ . . 正是对规章制度的忽视和执行不力，最终造成船毁人正是对规章制度的忽视和执行不力，最终造成

39、船毁人亡的惨剧。亡的惨剧。 Company Logo关于责任心关于责任心沉船的再思索之三沉船的再思索之三Company Logo 中国有句古训：中国有句古训：“千里之堤，溃于蚁穴千里之堤，溃于蚁穴”。注重细节，。注重细节，把小事做细、做实、做好，已经越来越成为人们的共识。把小事做细、做实、做好，已经越来越成为人们的共识。一个企业能否避免出现一个企业能否避免出现“沉船沉船”的命运，关键在于企业从的命运，关键在于企业从上到下每个人能否始终如一，认真负责地做好身边的小事，上到下每个人能否始终如一，认真负责地做好身边的小事，管好身边的小事，真正杜绝管好身边的小事，真正杜绝“每人只错一点点每人只错一点点

40、”。切实做。切实做到，凡是规章制度都不折不扣地执行；凡事都具备强烈的到，凡是规章制度都不折不扣地执行；凡事都具备强烈的责任感，树立角色责任意识；凡是工作都真正实现精细化责任感，树立角色责任意识；凡是工作都真正实现精细化操作，自动自发，养成一种习惯，培育一种品格，以谨慎操作，自动自发，养成一种习惯，培育一种品格，以谨慎状态投入到工作当中，以状态投入到工作当中，以“你漏我堵，你缺我补你漏我堵，你缺我补”的主人的主人翁责任感处处盯问题，时时查隐患，认真把好每一个岗位、翁责任感处处盯问题，时时查隐患，认真把好每一个岗位、每一个环节的关口，确保零违规零差错。每一个环节的关口，确保零违规零差错。 Comp

41、any Logo 多么难以想象啊，技术先进，海况良好，这艘大船表多么难以想象啊，技术先进，海况良好，这艘大船表面上是那么的安全，但就是看似这么安全的大船沉没了。面上是那么的安全，但就是看似这么安全的大船沉没了。 我们不得不去思考到底是什么让这么安全的大船沉没了，我们不得不去思考到底是什么让这么安全的大船沉没了，船员们每个人只犯了那么微乎其微的错误：带上船一盏台船员们每个人只犯了那么微乎其微的错误：带上船一盏台灯、没有巡视、等下再修理报警装置、跳闸没有查明原因、灯、没有巡视、等下再修理报警装置、跳闸没有查明原因、值班时去了餐厅等。单独说起来也许真的不算什么，但这值班时去了餐厅等。单独说起来也许真的不算什么，但这就是让船沉没的真正原因，其实，归纳起来就是就是让船沉没的真正原因，其实，归纳起来就是“责任责任心心”。 我们可以假设：假如台灯没有被买回来；假如回船后我们可以假设：假如台灯没有被买回来；假如回船后使用台灯被人制止；假如服务生不随手扭开它的开关；假使用台灯被人制止；假如服务生不随手扭开它的开关；假如安全巡视亲自走进房间看看；假如电工在发现跳闸时检如安全巡视亲自走进房间看看；假如电工在发现跳闸时检查一下电路，仔细找到跳闸的根源；假如机匠上午发现误查一下电路，仔细找到跳闸的根源；假如机匠上