病例分析——风湿性心脏病实用教案

1、7272353568687070儿童期儿童期6565膝关节肿痛史膝关节肿痛史慢性胆囊炎慢性胆囊炎胆结石史胆结石史第1页/共32页第一页，共33页。7272353568687070儿童期儿童期6565膝关节肿痛膝关节肿痛(zhn tn)史史慢性慢性(mn xng)胆囊炎胆囊炎胆结石史胆结石史儿童期患咽喉肿痛患咽喉肿痛(zhn tn)(zhn tn)行扁桃体摘除术行扁桃体摘除术以后时有膝关节肿痛以后时有膝关节肿痛(zhn tn)(zhn tn)史史第2页/共32页第二页，共33页。 当有细菌、病毒侵入咽喉部时，首先碰到的当有细菌、病毒侵入咽喉部时，首先碰到的是扁桃体的抵御是扁桃体的抵御(dy)(d

2、y)，扁桃体会发生肿胀，扁桃体会发生肿胀，分泌物增多，死亡的细胞成为脓液，儿童感到咽分泌物增多，死亡的细胞成为脓液，儿童感到咽喉部痛，引起扁桃体炎。喉部痛，引起扁桃体炎。 （患咽喉肿痛）（患咽喉肿痛） 如果扁桃体抵御如果扁桃体抵御(dy)(dy)不了细菌的侵不了细菌的侵袭而失去防御功能，细菌就会隐藏其中，扁袭而失去防御功能，细菌就会隐藏其中，扁桃体反而变成了一个藏污纳垢的场所，此时桃体反而变成了一个藏污纳垢的场所，此时扁桃体的摘除将成为可行之法。扁桃体的摘除将成为可行之法。（扁桃体摘除术）（扁桃体摘除术）儿童期第3页/共32页第三页，共33页。咽喉感染咽喉感染继发关节继发关节(gunji)(g

3、unji)肿痛肿痛风湿热风湿热A A组组链球菌链球菌儿童期第4页/共32页第四页，共33页。7272353568687070儿童期儿童期6565膝关节肿痛膝关节肿痛(zhn tn)史史慢性慢性(mn xng)胆囊炎胆囊炎胆结石史胆结石史35岁活动后胸闷心悸活动后胸闷心悸超声心动图诊断为风湿性心脏病，二尖瓣狭窄超声心动图诊断为风湿性心脏病，二尖瓣狭窄未行手术治疗未行手术治疗服中药治疗，症状好转服中药治疗，症状好转(hozhun)(hozhun)仍有反复，程度轻，数年一次仍有反复，程度轻，数年一次 第5页/共32页第五页，共33页。35岁 风湿热常见的后遗症即风湿性心内膜炎。病变主要侵犯风湿热常见

4、的后遗症即风湿性心内膜炎。病变主要侵犯心瓣膜，其中二尖瓣最常受累，表现为狭窄、关闭不全、返心瓣膜，其中二尖瓣最常受累，表现为狭窄、关闭不全、返流。通常情况下，从初次流。通常情况下，从初次(ch c)(ch c)感染到出现明显二尖瓣感染到出现明显二尖瓣狭窄的症状可长达狭窄的症状可长达10102020年。年。风湿性心内膜炎风湿性心内膜炎二尖瓣二尖瓣第6页/共32页第六页，共33页。35岁瓣膜闭锁缘形成疣状赘生物瓣膜闭锁缘形成疣状赘生物瓣膜纤维蛋白样坏死瓣膜纤维蛋白样坏死纤维组织增生纤维组织增生瓣膜纤维化、增厚、僵硬、交界融合瓣膜纤维化、增厚、僵硬、交界融合 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄A A组组链球菌感染

5、链球菌感染(gnrn)(gnrn)瓣膜肿胀、内皮细胞受损瓣膜肿胀、内皮细胞受损第7页/共32页第七页，共33页。35岁二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄(xizhi)(xizhi)血液不能顺利进入左心室血液不能顺利进入左心室左心室灌注不足，相对萎缩左心室灌注不足，相对萎缩左心房血液淤积，扩张肥大左心房血液淤积，扩张肥大肺动脉高压肺动脉高压左心衰左心衰肺淤血、水肿肺淤血、水肿劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难（活动后胸闷心悸）（活动后胸闷心悸）第8页/共32页第八页，共33页。中药中药(zhngyo)(zhngyo)治疗治疗辨证辨证(binzhng)(binzhng) 湿阻血瘀湿阻血瘀治法治法 利湿除痰、活血化淤利

6、湿除痰、活血化淤35岁第9页/共32页第九页，共33页。7272353568687070儿童期儿童期6565膝关节肿痛膝关节肿痛(zhn tn)史史慢性慢性(mn xng)胆囊炎胆囊炎胆结石史胆结石史65岁患患“左乳癌左乳癌”行根治术及术后化疗行根治术及术后化疗(hu lio) (hu lio) 第10页/共32页第十页，共33页。 贫血、出血、感染、免疫功能贫血、出血、感染、免疫功能(gngnng)(gngnng)受抑制受抑制化疗化疗(hu lio) 化疗药物最大的副作用是缺乏对化疗药物最大的副作用是缺乏对肿瘤细胞的选择性杀伤肿瘤细胞的选择性杀伤(shshng)。在杀伤在杀伤(shshng)

7、癌细胞的同时，也癌细胞的同时，也损害造血系统和胃肠道系统，有些药损害造血系统和胃肠道系统，有些药物对心脏、肝脏有明显的毒性。物对心脏、肝脏有明显的毒性。65岁骨髓抑制骨髓抑制第11页/共32页第十一页，共33页。研究人员在最新出版的美国全国癌症研究所杂志上报告说，研究人员在最新出版的美国全国癌症研究所杂志上报告说，在接受化疗的乳腺癌患者在接受化疗的乳腺癌患者(hunzh)(hunzh)中，感染和发烧是最常见的副中，感染和发烧是最常见的副作用，发生率为作用，发生率为8 8，这一水平是临床试验预计的，这一水平是临床试验预计的4 4倍。倍。65岁 据美联社报道，化疗可使乳腺癌患据美联社报道，化疗可使

8、乳腺癌患者的存活率增加近者的存活率增加近5 5。但实际上很多。但实际上很多患者无需化疗，外科手术、放射和激素患者无需化疗，外科手术、放射和激素疗法已经足够。疗法已经足够。 年龄往往年龄往往(wngwng)(wngwng)成为是否成为是否接受化疗的决定性因素，接受化疗的决定性因素，6464岁以下的患岁以下的患者被认为更能承受化疗。者被认为更能承受化疗。第12页/共32页第十二页，共33页。7272353568687070儿童期儿童期6565膝关节肿痛膝关节肿痛(zhn tn)史史慢性慢性(mn xng)胆囊炎胆囊炎胆结石史胆结石史68岁胸闷心悸症状加重胸闷心悸症状加重伴乏力伴乏力(f l)(f

9、l)、气促、夜间喘憋、不能平卧、气促、夜间喘憋、不能平卧无少尿、双下肢浮肿无少尿、双下肢浮肿超声心动图：心功能不全超声心动图：心功能不全口服地高辛口服地高辛0.125mg Qd0.125mg Qd、双氢克尿噻、双氢克尿噻25mg Qd25mg Qd，症状好转，症状好转此后长期口服地高辛、双氢克尿噻等此后长期口服地高辛、双氢克尿噻等第13页/共32页第十三页，共33页。68岁心衰体征心衰体征1部分部分(b fen)器官灌流不足器官灌流不足二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄(xizhi)左心室灌流不足左心室灌流不足体循环血量减少体循环血量减少器官血流重新分配器官血流重新分配心、脑心、脑维持正常维持正常骨胳肌、肾

10、脏骨胳肌、肾脏（乏力、无少尿）（乏力、无少尿）血流量减少血流量减少第14页/共32页第十四页，共33页。心衰体征心衰体征2肺循环淤血肺循环淤血(yxu)气促气促（劳力性呼吸困难）（劳力性呼吸困难）68岁肺充血水肿肺充血水肿气体交换障碍气体交换障碍迷走神经兴奋迷走神经兴奋心脏活动抑制心脏活动抑制心衰症状加重心衰症状加重支气管收缩支气管收缩气道阻力增大气道阻力增大呼吸困难加剧呼吸困难加剧下肢静脉回流下肢静脉回流肺淤血加重肺淤血加重膈肌位置高膈肌位置高肺活量小肺活量小 不能平卧不能平卧（端坐呼吸）（端坐呼吸） 夜间憋喘夜间憋喘（夜间阵发性呼吸困难）（夜间阵发性呼吸困难）第15页/共32页第十五页，共

11、33页。35岁肺动脉高压肺动脉高压(goy)(goy)右心室血液不能顺利排出右心室血液不能顺利排出右心血液淤积，扩张肥大右心血液淤积，扩张肥大体循环静脉血液瘀积体循环静脉血液瘀积右心衰右心衰心性水肿心性水肿（双下肢浮肿）（双下肢浮肿）心衰体征心衰体征3体循环淤血体循环淤血(yxu)第16页/共32页第十六页，共33页。68岁p中效利尿药中效利尿药双氢克尿噻双氢克尿噻p 【药理作用】抑制肾小管髓袢升【药理作用】抑制肾小管髓袢升支皮质部对氯离子、钠离子的重吸收，支皮质部对氯离子、钠离子的重吸收，促使肾脏对氯化钠的排泄，使尿量增促使肾脏对氯化钠的排泄，使尿量增加，水分排出体外。加，水分排出体外。p

12、【适应症】【适应症】 临床上用于各种临床上用于各种( zhn)水肿（以对心脏性水肿疗效较水肿（以对心脏性水肿疗效较好）、各期高血压及尿崩症。好）、各期高血压及尿崩症。 p正性肌力药正性肌力药地高辛地高辛p 【药理作用】正性肌力、负【药理作用】正性肌力、负性频率、负性传导作用可选择性性频率、负性传导作用可选择性作用于心肌作用于心肌(xnj)，使其收缩力，使其收缩力加强，心输出量增多；同时也可加强，心输出量增多；同时也可减慢心率，延长心室舒张期，降减慢心率，延长心室舒张期，降低心肌低心肌(xnj)耗氧量。耗氧量。第17页/共32页第十七页，共33页。7272353568687070儿童期儿童期65

13、65膝关节肿痛膝关节肿痛(zhn tn)史史慢性慢性(mn xng)胆囊炎胆囊炎胆结石史胆结石史70岁胸片：符合风心病改变胸片：符合风心病改变超声心动图：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄（轻度），二尖瓣返流（轻度），超声心动图：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄（轻度），二尖瓣返流（轻度），三尖瓣返流（轻度），主动脉瓣返流（轻度），左房增大（三尖瓣返流（轻度），主动脉瓣返流（轻度），左房增大（42mm) 42mm) ，左，左室收缩室收缩(shu su)(shu su)功能轻度减低（功能轻度减低（EFEF：47%47%），左室舒张功能减低。），左室舒张功能减低。ECGECG：房扑：房扑给予氨酰心安给予氨酰心安6.

14、25mg Qd6.25mg Qd，地高辛，地高辛0.25mg Qd0.25mg Qd，安体舒通，安体舒通20mg Qd20mg Qd，症状，症状缓解，近缓解，近2 2年后出现黄视，遂自行停用地高辛年后出现黄视，遂自行停用地高辛第18页/共32页第十八页，共33页。 后天性心脏病，后天性心脏病，当两个或两个以上的当两个或两个以上的瓣膜合并受累时，即瓣膜合并受累时，即称为联合瓣膜病。多称为联合瓣膜病。多以二尖瓣病变为主，以二尖瓣病变为主，其中二尖瓣与主动脉其中二尖瓣与主动脉瓣联合病变最常见。瓣联合病变最常见。 临床表现为：劳临床表现为：劳力力(lol)(lol)性心悸、性心悸、气促、心绞痛、心脏气

15、促、心绞痛、心脏听诊区可闻杂音。听诊区可闻杂音。 联合联合(linh)瓣膜病变瓣膜病变70岁第19页/共32页第十九页，共33页。二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄(xizhi)(xizhi)三尖瓣返流三尖瓣返流右心扩张右心扩张肺动脉高压肺动脉高压三尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全二尖瓣返流二尖瓣返流瓣膜钙化瓣膜钙化腱索缩短变粗腱索缩短变粗二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全主动脉瓣返流主动脉瓣返流左心室灌流不足左心室灌流不足左心室低压左心室低压主动脉相对高压主动脉相对高压主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全70岁左房增大（左房增大（42mm) 42mm) 左室收缩左室收缩(shu su)(shu su)功能轻度减低（功能轻

16、度减低（EFEF：47%47%）左室舒张功能减低左室舒张功能减低第20页/共32页第二十页，共33页。 房性心律失常是二尖瓣狭窄的常房性心律失常是二尖瓣狭窄的常见并发症。左心房压力增高导致的左见并发症。左心房压力增高导致的左心房扩大和风湿炎症心房扩大和风湿炎症(ynzhng)引起引起的左心房壁纤维化是心房颤动持续存的左心房壁纤维化是心房颤动持续存在的病理基础。心房颤动降低心排血在的病理基础。心房颤动降低心排血量，可诱发或加重心力衰竭。量，可诱发或加重心力衰竭。70岁房性早搏房性早搏房性心动过速房性心动过速心房扑动心房扑动阵发性心房颤动阵发性心房颤动持久性心房颤动持久性心房颤动房性心律失常房性心

17、律失常(xn l sh chn)第21页/共32页第二十一页，共33页。p 1 1受体阻断剂受体阻断剂氨酰心安（阿替洛尔）氨酰心安（阿替洛尔）p 【药理作用】心脏【药理作用】心脏11受体选择性阻受体选择性阻p滞剂，无内在滞剂，无内在(nizi)(nizi)拟交感活性和膜稳定作拟交感活性和膜稳定作p用。用。p 【适应症】轻、中度高血压，心绞【适应症】轻、中度高血压，心绞p痛，心律失常，青光眼。一般用于窦痛，心律失常，青光眼。一般用于窦p性心动过速及早搏等。性心动过速及早搏等。 p正性肌力正性肌力(j l)药药地高辛地高辛p低效利尿药低效利尿药安体舒通（螺内酯）安体舒通（螺内酯）p 【药理作用】干

18、扰醛固酮在肾小管的作用，抑制【药理作用】干扰醛固酮在肾小管的作用，抑制Na+-K+Na+-K+交换，引起水和钠交换，引起水和钠的排泄，但钾的排出减少的排泄，但钾的排出减少(jinsho)(jinsho)。常与其他利尿药同时应用。常与其他利尿药同时应用。 【适应症】【适应症】 用于治疗与醛固酮升高有关的顽固性水肿。用于治疗与醛固酮升高有关的顽固性水肿。 70岁第22页/共32页第二十二页，共33页。地高辛地高辛70岁视觉异常：黄视、绿视、视物模糊视觉异常：黄视、绿视、视物模糊神经系统反应神经系统反应近近2 2年后出现年后出现(chxin)(chxin)黄视，遂自行停用地高辛黄视，遂自行停用地高辛

19、第23页/共32页第二十三页，共33页。7272353568687070儿童期儿童期6565膝关节肿痛膝关节肿痛(zhn tn)史史慢性慢性(mn xng)胆囊炎胆囊炎胆结石史胆结石史72岁 活动后胸闷心悸加重，伴喘憋，仍可缓慢步行，无胸痛，活动后胸闷心悸加重，伴喘憋，仍可缓慢步行，无胸痛，无咳嗽、咳痰，无发热无咳嗽、咳痰，无发热(f r)(f r)、畏寒，尿量减少，自服硝、畏寒，尿量减少，自服硝酸甘油症状无明显改善。夜间患者喘憋明显，不能平卧，端酸甘油症状无明显改善。夜间患者喘憋明显，不能平卧，端坐呼吸，来院急诊。坐呼吸，来院急诊。体检：体检：T36.4T36.4，P132P132次次/ /

20、分，分，R24R24次次/ /分，分，BP 130/80mmHgBP 130/80mmHg 慢性病容，慢性病容，全身皮肤粘膜无皮疹全身皮肤粘膜无皮疹、黄染黄染、瘀斑瘀斑，全身浅表淋全身浅表淋巴结未及肿大巴结未及肿大。二尖瓣面容，颜面及双眼睑轻度浮肿，。二尖瓣面容，颜面及双眼睑轻度浮肿，结膜无水肿结膜无水肿、口唇无发绀口唇无发绀，未见颈静脉怒张未见颈静脉怒张。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及中。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及中小水泡音，小水泡音，未闻及干罗音未闻及干罗音。心界向左扩大，律齐，心音有力，心尖。心界向左扩大，律齐，心音有力，心尖部可闻及部可闻及II II级收缩期杂音及舒张期隆隆样杂音。级收缩期

21、杂音及舒张期隆隆样杂音。腹平软腹平软，肝脾肋下未肝脾肋下未触及触及。双下肢可凹性水肿（。双下肢可凹性水肿（+ +）。）。实验室检查：白细胞实验室检查：白细胞 15.315.3109/L109/L、中性粒细胞、中性粒细胞 56%56%ECGECG：房性心动过速：房性心动过速胸片：风湿性心脏病，心衰改变，不除外心包积液胸片：风湿性心脏病，心衰改变，不除外心包积液超声心动图：风湿性心脏病，中度二尖瓣狭窄伴轻度关闭不全、轻度主动超声心动图：风湿性心脏病，中度二尖瓣狭窄伴轻度关闭不全、轻度主动脉瓣关闭不全、左右心房增大、左室收缩功能轻度减低（脉瓣关闭不全、左右心房增大、左室收缩功能轻度减低（EF 44%

22、EF 44%）、主）、主肺动脉增宽、轻度肺动脉高压肺动脉增宽、轻度肺动脉高压第24页/共32页第二十四页，共33页。p二尖瓣面容二尖瓣面容(minrng)(minrng)心输出量下降心输出量下降p 颧赤唇绀颧赤唇绀p慢性病容慢性病容疾病的急性发作或慢性转重疾病的急性发作或慢性转重 p 面容憔悴面容憔悴(qio cu)(qio cu)，面色灰暗或苍白，杜瘦无力。，面色灰暗或苍白，杜瘦无力。 颜面颜面(ynmin)(ynmin)及双眼睑轻度浮肿，结膜无水肿、口唇无发绀，及双眼睑轻度浮肿，结膜无水肿、口唇无发绀，未见颈静脉怒张。未见颈静脉怒张。 腹平软，肝脾肋下未触及。双下肢可凹性水肿（腹平软，肝脾

23、肋下未触及。双下肢可凹性水肿（+ +）。）。72岁第25页/共32页第二十五页，共33页。p肺听诊肺听诊(tngzhn)肺水肿肺水肿p 双肺呼吸音粗，双下肺可闻及中小水泡音，未双肺呼吸音粗，双下肺可闻及中小水泡音，未闻及干罗音。闻及干罗音。p心脏听诊心脏听诊瓣膜病变、早搏瓣膜病变、早搏p 心界向左扩大，心率快，律齐，心音有心界向左扩大，心率快，律齐，心音有力，心尖部可闻及力，心尖部可闻及II II级收缩期杂音级收缩期杂音(zyn)(zyn)及及舒张期隆隆样杂音舒张期隆隆样杂音(zyn)(zyn)。72岁第26页/共32页第二十六页，共33页。白细胞白细胞 15.315.3109/L109/L（4 41010109/L109/L） 中性中性(zhngxng)(zhngxng)粒细胞粒细胞 56% 56%（505070%70%）72岁第27页/共32页第二十七页，共33页。诊断：风湿性心脏病诊断：风湿性心脏病 中度二尖瓣狭窄中度二尖瓣狭窄(xizhi)(xizhi)伴轻度关闭不全伴轻