眩晕的诊断思路讲课教案

1、第一页，共75页。眩晕(xunyn)（Vertigo）空间运动的幻觉: 旋转(xunzhun)运动（最常见） 水平运动 垂直运动主观性眩晕: 病人感觉(gnju)到自身旋转客观性眩晕:自身感觉不动，但周围物体在动第二页，共75页。前庭前庭(qintng)系统系统本体本体(bnt)感觉感觉视视 觉觉平衡(pnghng)三联 前庭 迷路, 前庭核本体觉: 上颈部肌肉和关节 视觉 CN III, IV, VI 参与平衡的解剖和生理第三页，共75页。眩晕(xunyn)机理前庭器病变向中枢传递病理性信号 与视觉、本体觉传入的信息矛盾 与贮存于大脑的平衡模式迥异，破坏了原有“平衡三联” 大脑感到自身空间定

2、位觉有误而产生眩晕只有当不同感官的信号汇集时没有(mi yu)自相矛盾时方能保持平衡第四页，共75页。眩晕(xunyn)的发病率统计人群中眩晕的患病率为5%占耳鼻咽喉科门诊的5%占老年门诊8191%生活在家中的老人(lo rn)5060%有眩晕症绝大多数人一生中均经历此症第五页，共75页。目前(mqin)诊疗存在的问题虽十分重视，但不少问题未解决（有的病理虽十分重视，但不少问题未解决（有的病理欠详、疾病的命名和或诊断标准欠详、疾病的命名和或诊断标准(biozhn)(biozhn)不统一、不统一、 病因及机制仍处推理阶段）。病因及机制仍处推理阶段）。涉及面广，但各科现多独立研究，需加强协涉及面广

3、，但各科现多独立研究，需加强协作。作。诊断手段仍不能满足临床需要（无、定性、诊断手段仍不能满足临床需要（无、定性、定量、方法繁琐、结论难评价，标准定量、方法繁琐、结论难评价，标准(biozhn)(biozhn)待统一）。待统一）。病情复杂，主次不明，疗效不佳。病情复杂，主次不明，疗效不佳。第六页，共75页。头昏常表现为持续的昏昏常表现为持续的昏昏沉沉、不清晰感。沉沉、不清晰感。多伴有头重、头闷和多伴有头重、头闷和其他神经症或慢性躯其他神经症或慢性躯体性疾病症状。体性疾病症状。劳累时加重劳累时加重(jizhng)。多由神经衰弱或慢性多由神经衰弱或慢性躯体性疾病等所致。躯体性疾病等所致。常以间歇性

4、或持续性的头重常以间歇性或持续性的头重脚轻和摇晃不稳感为主诉，脚轻和摇晃不稳感为主诉，多于行立、起坐中加重。多于行立、起坐中加重。常见头晕：常见头晕：眼性头晕眼性头晕 深感觉性头晕深感觉性头晕 小脑小脑(xiono)性头晕性头晕 耳石性头晕耳石性头晕 神经症性头晕神经症性头晕 心理性头晕心理性头晕头晕(tu yn)需与眩晕区分的几个概念晕厥:头晕、胸闷、黑朦之后出现短暂意识不清；头晕、胸闷、黑朦之后出现短暂意识不清； 一过性脑缺血。一过性脑缺血。均不是真性眩晕第七页，共75页。眩晕病人(bngrn)的病史询问头晕的详细描述鉴别眩晕和非眩晕确定发作、时间，以及是否复发伴随的神经系统表现和全身表现

5、有无听力丧失目前(mqin)用药鉴别周围性还是中枢性第八页，共75页。病史采集(cij)需注意的问题眩晕、头晕眩晕、头晕初发、复发初发、复发间歇性、持续性眩晕间歇性、持续性眩晕位置性、变位性眩晕位置性、变位性眩晕有无有无(yu w)(yu w)伴振动幻视伴振动幻视眩晕与听功能关系眩晕与听功能关系眩晕与头痛眩晕与头痛眩晕、前眩晕、前- -后运动、姿势不稳后运动、姿势不稳第九页，共75页。眩晕(xunyn)的定位诊断力求客观，一般应先用一个病灶解释全力求客观，一般应先用一个病灶解释全部临床症状和体征，但需注意多发病灶。部临床症状和体征，但需注意多发病灶。据病史、查体和眩晕的类别，常可定位据病史、查

6、体和眩晕的类别，常可定位(dngwi)。影像学有助于血管性、肿瘤性和外伤性影像学有助于血管性、肿瘤性和外伤性眩晕等病变的定位眩晕等病变的定位(dngwi)。若有疑虑，可通过半规管和耳石的功能若有疑虑，可通过半规管和耳石的功能检查为定位检查为定位(dngwi)诊断提供佐证。诊断提供佐证。第十页，共75页。中枢性与周围(zhuwi)性眩晕眩晕的程度轻严重耳鸣少见经常伴随颅神经损害通常无 视觉固定不抑制眼震抑制眼球震颤 水平旋转眼震少见常见 潜伏期无3-40秒 疲劳无是 重复恒定可变 第十一页，共75页。中枢性眩晕(xunyn)脑干病变基底动脉(dngmi)偏头痛“椎基动脉(dngmi)供血不足(V

7、BI)”脑卒中：小脑、脑干MS小脑病变转移瘤脑膜瘤第十二页，共75页。周围(zhuwi)前庭性疾患BPPV迷路(m l)炎Meniere病听神经瘤运动病颈源性淋巴周围瘘前庭(qintng)神经元炎半规管感染半规管进水第十三页，共75页。良性阵发性位置性眩晕良性阵发性位置性眩晕前庭神经炎前庭神经炎迷路炎迷路炎突发性聋伴眩晕突发性聋伴眩晕前庭药物中毒前庭药物中毒听神经瘤听神经瘤双侧前庭病双侧前庭病外淋巴漏外淋巴漏上半规管裂综合征上半规管裂综合征Hunt综合征综合征耳源性眩晕常见疾病耳源性眩晕常见疾病大前庭水管综合征大前庭水管综合征第十四页，共75页。眩晕(xunyn)的时程眩晕(xunyn)持续1

8、天或1天以上前庭神经炎迷路、脑干和小脑梗死眩晕(xunyn)持续数小时或数分钟Menierer综合征VBI/TIA眩晕持续数秒良性发作性位置性眩晕第十五页，共75页。眩晕(xunyn)的分类、命名复杂、未统一按真假分为真性、假性眩晕按发病(f bng)部位：耳源性、血管性、中枢性、颈性、视性、心血管性、癔症性或精神性前庭性和非前庭性颅内病变性、非颅内病变性第十六页，共75页。眩晕的诊断思路：按发作(fzu)性与位置性分类发作(fzu)性、位置性：BPPV颈源性颈源性“椎基动脉供血不足椎基动脉供血不足(VBI)”Meniere病病偏头痛偏头痛前庭神经元炎或淋巴瘘前庭神经元炎或淋巴瘘脑卒中脑卒中(

9、脑梗死、出血脑梗死、出血)迷路炎迷路炎听神经瘤听神经瘤发作(fzu)性、非位置性非发作性、非位置性第十七页，共75页。按眩晕(xunyn)的发作与位置性分类发作(fzu)性、位置性：发作(fzu)性、非位置性非发作(fzu)性、非位置性BPPVBPPV颈源性颈源性“椎基动脉椎基动脉(dngmi)(dngmi)供血不足供血不足(VBI)”(VBI)”Meniere病病偏头痛偏头痛前庭神经元炎或淋巴瘘前庭神经元炎或淋巴瘘脑卒中脑卒中迷路炎迷路炎听神经瘤听神经瘤第十八页，共75页。一、良性(lin xn)位置性眩晕 (BPPV) 20%短时复发中重度与头位有关1-2个月逐渐缓解无听力丧失有潜伏期或数

10、秒(sh mio)的延迟发作第十九页，共75页。BPPV的诊断(zhndun)Dix-Hallpike试验诱发眩晕，伴有旋转和垂直眼震眼震开始(kish)之前有一个潜伏期（一般是1-2秒）发作性特点，10-20秒眩晕的疲劳性第二十页，共75页。Sermont运动(yndng)Archives Otolaryngol Head Neck Surgery, Vol 119, p452, 1993第二十一页，共75页。按眩晕(xunyn)的发作与位置性分类发作(fzu)性、位置性：发作(fzu)性、非位置性非发作(fzu)性、非位置性BPPV颈源性颈源性“椎基动脉椎基动脉(dngmi)供血供血不足不

11、足(VBI)”Meniere病病偏头痛偏头痛前庭神经元炎或淋巴瘘前庭神经元炎或淋巴瘘脑卒中脑卒中迷路炎迷路炎听神经瘤听神经瘤第二十二页，共75页。二、颈源性眩晕(xunyn)颈部外伤、肌肉痉挛历史只在颈部旋转(xunzhun)时出现病人主诉不能平衡而不是旋转(xunzhun)性眩晕 上颈部本体觉的过度刺激可以伴有BPPV或Meniere病第二十三页，共75页。第二十四页，共75页。按眩晕的发作(fzu)与位置性分类发作(fzu)性、位置性：发作(fzu)性、非位置性非发作(fzu)性、非位置性BPPV颈源性颈源性“椎基动脉椎基动脉(dngmi)供血不足供血不足(VBI)”Meniere病病偏头

12、痛偏头痛前庭神经元炎或淋巴瘘前庭神经元炎或淋巴瘘脑卒中脑卒中迷路炎迷路炎听神经瘤听神经瘤第二十五页，共75页。三、椎基底(j d)动脉供血不足(VBI)：眩晕(xunyn)，伴有神经症状：复视共济失调猝倒(c do)发作构音不良瘫痪/物理/麻木头痛危险因素 (高血压、糖尿病、冠心病)第二十六页，共75页。Timothy Hain, M.D.From 第二十七页，共75页。符合(fh)TIA的特点1.起病突然2.脑或视网膜局灶性缺血症状(zhngzhung)3.持续时间短暂，数以分钟计： 颈内动脉系统TIA平均发作14分钟， 椎基底动脉系统TIA平均发作8分钟， 多在1小时内缓解，最长不超过24

13、小时4.恢复完全5.反复发作 第二十八页，共75页。椎基底动脉供血不足(bz)的现状：垃圾筐头晕(tu yn)/眩晕/一过性意识丧失/晕厥 颈椎骨质增生/颈椎病BPPV其它无法解释的眩晕 第二十九页，共75页。发作性、位置(wi zhi)性：后循环缺血发作性、非位置(wi zhi)性非发作性、非位置(wi zhi)性按眩晕(xunyn)的发作与位置性分类BPPV颈源性颈源性“椎基动脉椎基动脉(dngmi)供血供血不足不足(VBI)”Meniere病病偏头痛偏头痛前庭神经元炎或淋巴瘘前庭神经元炎或淋巴瘘脑卒中脑卒中( (缺血性）缺血性）迷路炎迷路炎听神经瘤听神经瘤第三十页，共75页。 一、后循环

14、缺血的概念 二、后循环缺血的病因 三、后循环缺血的临床表现 四、后循环缺血的诊断(zhndun)、治疗第三十一页，共75页。一、后循环一、后循环(xnhun)(xnhun)缺血的概念缺血的概念后循环（posterior cerebral circulation）又称椎基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成(z chn)，主要供血给脑干、小脑、丘脑、海马、枕叶、部分颞叶及脊髓。后循环缺血（posterior circulation ischemia，PCI）是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的20%。 第三十二页，共75页。 后循环又称椎基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉

15、组成，主要供血给脑干、小脑、丘脑、枕叶、部分颞叶及上段脊髓(j su)。椎动脉直径3-5mm, 15%人群一支直径小于2mm. 不对称常见,50%左侧为主,25%右侧为主, 25%双侧对称后循环缺血的认识后循环缺血的认识(rn shi)、定义和意、定义和意义义第三十三页，共75页。后循环缺血的几项重要后循环缺血的几项重要(zhngyo)(zhngyo)认识：认识： 80年代后，随着(su zhe)临床研究的深入（如新英格兰医学中心的后循环缺血登记研究，NEMC-PCR）和研究技术的发展，对PCI的临床和病因有了几项重要认识 ：第三十四页，共75页。1.后循环缺血的主要病因类同于前循环缺血，主要

16、是动脉粥样硬化，颈椎骨质增生仅是极罕见的情况。2.后循环缺血的最主要机制是栓塞。3.无论是临床表现或现有的影像学检查（CT，TCD，MRI，SPECT或PET）都无法可靠地界定“相对缺血状态”。4.虽然头晕(tu yn)和眩晕是后循环缺血的常见症状，但头晕(tu yn)和眩晕的最常见病因却并不是后循环缺血。 第三十五页，共75页。后循环缺血的认识现状后循环缺血的认识现状(xinzhung)1990年年,美国卒中分类中已将美国卒中分类中已将VBI等同于后循环等同于后循环TIA (The National Institute of Neurological Disorders and Stroke

17、. Classification of cerebrovascular disease III. Stroke1990; 21 :637 676) 国际疾病分类中也不再使用国际疾病分类中也不再使用VBI2000年年, Caplan建议统称后循环缺血建议统称后循环缺血(PCI)我国仍将之定义为非缺血又非正常的状态我国仍将之定义为非缺血又非正常的状态 (1998的脑血管疾病分类和的脑血管疾病分类和2004年脑血管疾病防治年脑血管疾病防治指南附录指南附录)第三十六页，共75页。后循环缺血的定义和意义后循环缺血的定义和意义(yy)PCI就是指后循环的就是指后循环的TIA和脑梗死和脑梗死其同义词其同义词

18、: 椎基底动脉系统缺血、后循环椎基底动脉系统缺血、后循环的的TIA与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病。底动脉血栓栓塞性疾病。鉴于鉴于DWI发现约半数的后循环发现约半数的后循环TIA有明确有明确的梗死改变的梗死改变,TIA与脑梗死的界限越来越模与脑梗死的界限越来越模糊，因此用糊，因此用PCI涵盖后循环的涵盖后循环的TIA与脑梗与脑梗死，有利于临床操作死，有利于临床操作 第三十七页，共75页。 一、后循环缺血的概念一、后循环缺血的概念 二、后循环缺血的病因二、后循环缺血的病因 三、后循环缺血的临床表现三、后循环缺血的临床表现 四、后循环缺血的诊断四、后

19、循环缺血的诊断(zhndun)(zhndun)、治疗、治疗与预防与预防 第三十八页，共75页。PCIPCI的主要的主要(zhyo)(zhyo)病因和发病机病因和发病机制制动脉粥样硬化是PCI最常见的血管病理表现，动脉粥样硬化好发于椎动脉起始段和颅内段。栓塞(shuns)是PCI的最常见发病机制，约占40%，最常见栓塞(shuns)部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端。穿支小动脉病变第三十九页，共75页。后循环后循环(xnhun)(xnhun)缺血的危险因素缺血的危险因素 与前循环缺血相似,分为(fn wi)：不可调节因素：年龄、性别、种族、遗传背景、家族史、个人史等。可调节因素：生活方式（饮食、吸

20、烟、活动缺乏等）肥胖及多种血管性危险因素，如高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、卒中/TIA病史等第四十页，共75页。颈椎骨质增生是不是后循环(xnhun)缺血的主要原因？传统经验医学的模式认为转头/颈使骨赘压迫椎 动脉，导致后循环缺血，由于前庭神经核对缺 血敏感，故而产生头晕/眩晕 循证医学研究(ynji)则证明与老化有关的颈椎骨质增 生不是PCI的主要危险因素第四十一页，共75页。 血流速度血流速度(sd)(sd)快快=VBI=VBI头晕头晕(tu (tu yn)/yn)/眩晕眩晕X片片/CT/MRI缺乏证据缺乏证据(zhngj)的的理论假设理论假设骨质增生骨质增生=颈椎病颈椎病第四十二页，

21、共75页。疑疑 问问老年人基本同时有动脉硬化和颈椎骨质增生颈椎骨质增生=老化颈椎病前庭神经核对缺血敏感(mngn),但没有任何临床和辅助检查(TCD, BAEP,CTA, MRA, SPECT, PET)能确定即非正常又非缺血的状态头晕病因主要是精神和系统情况眩晕主要是周围性(80%,3/4);VBI只是少见原因!第四十三页，共75页。颈椎病不是颈椎病不是(b shi)VBI(b shi)VBI的主要病的主要病因因v 尸检结果不支持颈椎段是动脉硬化的主要部位v 大量血管造影的结果不支持骨赘易引起动脉侧向 移位（2/203）v 许多报道VBI者有颈椎病，但更多的是有动脉硬化v 颈椎病可导致跌倒发

22、作，但不一定是通过VBI而引 v 起跌倒发作v 转颈后头晕(tu yn)/眩晕并非全是VBI导致第四十四页，共75页。PCIPCI的常见临床的常见临床(ln chun)(ln chun)症状症状包括：包括：1.头晕、眩晕2.肢体或头面部的麻木3.肢体无力4.头痛、呕吐5.复视、视力丧失6.行走不稳(b wn)或跌倒。第四十五页，共75页。常见(chn jin)临床体征包括：眼球运动障碍肢体瘫痪感觉异常(ychng)步态或肢体共济失调构音或吞咽障碍跌倒发作偏盲声嘶Horner综合征等。出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉(gnju)损害的交叉表现是PCI的特征表现。第四十六页，共75页。 一、后循

23、环缺血的概念一、后循环缺血的概念 二、后循环缺血的病因二、后循环缺血的病因 三、后循环缺血的临床表现三、后循环缺血的临床表现 四、后循环缺血的诊断四、后循环缺血的诊断(zhndun)(zhndun)、治疗、治疗第四十七页，共75页。头晕病人头晕病人(bngrn)(bngrn)的病史询问的病史询问头晕的详细描述鉴别眩晕和非眩晕确定(qudng)发作、时间，以及是否复发伴随的神经系统表现和全身表现有无听力丧失目前用药鉴别周围性还是中枢性第四十八页，共75页。可疑患者进行神经影像学检查，主要是MRI检查。DWI-MRI对急性(jxng)病变最有诊断价值。头颅CT检诊断价值不大。积极开展各种血管检查，

24、如DSA、CT血管造影（CTA）、MRI血管造影（MRA）和血管多普勒超声检查等心电图、心动超声和心律检测是发现心脏或主动脉栓塞来源的重要检查，特别是对于不明原因、非高血压性PCI者重要颈椎的有关影像学检查不是诊断PCI的首选或重要检查，主要用于鉴别诊断。第四十九页，共75页。第五十页，共75页。第五十一页，共75页。眩晕(52-75%)视力障碍(zhng i)(31-36%)晕厥(18-25%)共济失调(11-26%)运动感觉异常(11-33%)眼肌麻痹(19%)头痛第五十二页，共75页。后循环后循环(xnhun)(xnhun)缺血的治疗缺血的治疗 目前仍缺乏专门针对PCI的大样本随机对照研

25、究(ynji)结果，急性治疗基本等同于前循环缺血性卒中的治疗。卒中单元的组织化治疗模式起病3小时内的合适患者可开展静脉溶栓有条件者可行动脉动脉溶栓治疗，治疗时间窗可适当放宽。第五十三页，共75页。有关后循环(xnhun)缺血的几个重要认识 1.PCI包括TIA（即经典的VBI）和脑梗死。2.PCI的主要病因与前循环缺血相同，3.头晕(tu yn)/眩晕是PCI的常见表现，多伴有其他表现，单纯的头晕(tu yn)/眩晕极少是PCI的表现。4.转颈或体位变化后的头晕(tu yn)/眩晕的主要病因不是PCI。颈椎病不是PCI的主要病因5.对PCI的诊断检查、治疗和预防应与前循环缺血一致 第五十四页，

26、共75页。按眩晕的发作(fzu)与位置性分类发作(fzu)性、位置性：发作(fzu)性、非位置性非发作(fzu)性、非位置性BPPV颈源性颈源性“椎基动脉椎基动脉(dngmi)供血不供血不足足(VBI)”MeniereMeniere病病偏头痛偏头痛前庭神经元炎或淋巴瘘前庭神经元炎或淋巴瘘脑卒中脑卒中迷路炎迷路炎听神经瘤听神经瘤第五十五页，共75页。四、Meniere病突发，反复发作，严重眩晕低频(dpn)听力丧失低调耳鸣耳部涨满感眩晕持续数小时至数天听力丧失可以进展第五十六页，共75页。Meniere病的原因(yunyn)内淋巴的过度产生可能(knng)自身免疫头部外伤既往感染妊娠妇女易患第五

27、十七页，共75页。Meniere病的治疗(zhlio)限盐饮食利尿药物颈部位置(wi zhi)调整(同颈源性眩晕）第五十八页，共75页。按眩晕的发作与位置(wi zhi)性分类发作(fzu)性、位置性：发作(fzu)性、非位置性非发作(fzu)性、非位置性BPPV颈源性颈源性“椎基动脉椎基动脉(dngmi)供血不供血不足足(VBI)”Meniere病病偏头痛偏头痛前庭神经元炎或淋巴瘘前庭神经元炎或淋巴瘘脑卒中脑卒中迷路炎迷路炎听神经瘤听神经瘤第五十九页，共75页。五、偏头痛五、偏头痛 1025% 的偏头痛患者有眩晕的偏头痛患者有眩晕眩晕持续数秒到数天眩晕持续数秒到数天不伴有听力问题不伴有听力问

28、题伴有其他偏头痛的特点（畏光伴有其他偏头痛的特点（畏光/畏声、畏声、视觉视觉(shju)先兆）先兆）第六十页，共75页。确诊(quzhn)偏头痛性眩晕u至少(zhsho)中度严重性的发作性前庭症状（旋转性眩晕、自身和周围物体幻动、不能耐受头部运动）。u按照国际头痛学会(HIS)标准符合偏头痛。u至少(zhsho)两次眩晕发作中有下列偏头痛症状：偏头痛样头痛、畏光、畏声、视觉先兆或其他先兆。u通过相关检查出外其他病因 第六十一页，共75页。按眩晕(xunyn)的发作与位置性分类发作(fzu)性、位置性：发作(fzu)性、非位置性非发作(fzu)性、非位置性BPPV颈源性颈源性“椎基动脉椎基动脉(

29、dngmi)供血不供血不足足(VBI)”Meniere病病偏头痛偏头痛前庭神经元炎或淋巴瘘前庭神经元炎或淋巴瘘脑卒中脑卒中迷路炎迷路炎听神经瘤听神经瘤第六十二页，共75页。六、前庭(qintng)神经元炎通常刚苏醒时发病恶心明显，且都出现57% 的病人有最近病毒感染的证据细微水平或旋转眼震随后(suhu)发作变短，如果不变短应考虑其他诊断随着前庭功能代偿，眩晕症状在数天缓解第六十三页，共75页。前庭(qintng)神经元炎 治疗只在前几天需要对症治疗前庭药物延缓(ynhun)代偿第六十四页，共75页。淋巴(ln b)周围瘘气压改变的历史（飞机或失重(sh zhng)）内耳和中耳沟通（卵圆窗破裂）眩晕的罕见原因治疗-手术第六十五页，共75页。按眩晕的发作与位置(wi zhi)性分类发作(fzu)性、位置性：发作(fzu)性、非位置性非发作(fzu)性、非位置性BPPV颈源性颈源性“椎基动脉椎基动脉(dngmi)供血供血不足不足(VBI)”Meniere病病偏头痛偏头痛前庭神经元炎或淋巴瘘前庭神经元炎或淋巴瘘脑卒中脑卒中迷路炎迷路炎听神经瘤听神经瘤第六十六页，共75页。椎基底椎基底(j d)(j d)动脉的脑梗死的临床表动脉的脑梗死的临床表现：现：5Ds5DsDiz