重型颅脑损伤气管切开术后肺部感染的防治护理进展

1、重型颅脑损伤气管切开术后肺部感染的防治护理进展杨景英(广西桂林市荔浦县人民医院546600)【中图分类号】r651.1+5【文献标识码】a【文章编号】1672-5085 (2014) 09-0279-02重型颅脑损伤患者因意识障碍，咳嗽及吞咽反射减弱或消失，呼吸道分泌物 不能自行排除而导致气道阻阻塞。为保持气道通畅，临床常用气管切开进行救治。 气管切开后气道与外环境直接相通，极易导致肺部感染，有资料表示1,感染 率高达80%o肺部感染加重了缺氧和造成脑的二次损伤，加重了重型颅脑损伤的 死亡率及伤残率。因此，如何更好的预防及治疗气管切开患者的肺部感染，一直 是护理人员研究和探讨的重要课题，尤其是

2、近年来这方面的硏究进展迅速。木文 查阅大量资料，就重型颅脑损伤气管切开术后肺部感染的防治护理进展综述如下:1院内获得性肺部感染诊断标准：重型颅脑损伤患者因意识障碍，咳嗽及吞 咽反射减弱肺部出现湿啰音并有下列情况之一<l>发热<2>白细胞总数 和中性粒细胞比例增高<3>x线显示肺部有炎性浸润性病变<4>病原学 检查：支气管分沁物或痰培养出致病菌2。2. 重型颅脑损伤患者引起肺部感染的危险因素：气管切开使下呼吸道开放与 外环境中，末经过滤，湿化的气体直接进入肺部；昏迷患者吞咽及进食障碍，

3、气 道内误吸的胃内容物，合并的颅，面骨折或脑脊液的刺激；脱水药物的使用引起 痰液干结；多种抗菌药物的使用至呼吸道菌群失调；重症患者处于负痰平衡状态。3. 重型颅脑损伤气管切开术后肺部感染的防治进展：3.1优化病房环境，加强护理人员意识，严格执行无菌技术操作，搞好物品 管理，运用六步洗手法避免交叉感染：术后患者住符合要求的专用病房，物品符 合要求。3.2给氧护理早有资料显示，氧气湿化瓶是气管切开术后引起呼吸道感染 的重要因素之一，氧气湿化液是医源性肺部感染的肓接原因之一。顾其性研 究认为ot-m ii -次性吸氧管水凝胶配方中，应用生物相容性极佳的海澡成分及 食品的抗菌配方，模拟呼吸道的黏膜进行

4、表面湿化，极大减少了水湿化的微生物 气溶胶风险。王平研究显示ot-m ii -次性吸氧管应用于气管切开患者，在保 证氧气加湿效果的和按需足量给氧的同时，可预防因氧气湿化引起的肺部感染。3.3气管切开的术后护理：3.3.1气管套管的选择：目前临床常用的气管套管有金属套管和一次性低气 压套管。孟祥群认为一次性气管套管（可取岀内管的）气管套管，可有效预防口 咽部g菌株下移肺部，降低气管切开术后患者肺部感染的发病率。3.3.2气囊的管理摻圣芳等研究表明肺部感染者气囊上滞留物下呼吸道优势菌符合率为76%,气囊上滞留物病原菌的移行是导致肺部感染的重要原因，引流气囊滞留物 能有效防治重型颅脑损伤并发肺部感染

5、。徐芳运用人工鼻及声门一气囊腔隙积 液引流，取得较好效果。3.3.3湿化 合理的气道湿化可保持气道湿润，稀释痰液，保持呼吸道通畅, 预防肺部感染。3.3.3.1气管套管周围的湿化传统方法用无菌纱布24层，覆盖于气管口，气管口处用0.9%nacl喷湿, 既可其湿化作用，也可阻止尘埃及异物落入气管内。吴晋莉研究认为气管切 开患者用氧气罩吸氧，采用50%乙醇溶液浸润24层无菌纱布后盖于吸氧罩上 进行湿化，能减少肺部感染率和痰痂的形成。3.33.2气道的湿化的方法人工鼻:丁汀研究证明人工鼻用于自主呼吸长期气管切开患者，不仅能 保证加湿加湿效果，还能改善痰的性状和分泌的颜色，防止新细菌感染，还可避 免痰

6、痂形成，毕春霞10采用文丘里氧疗湿化系统联合声门下滞留物引流能有效 控制肺部感染，优于人工鼻。采用气切雾化器，氧气雾化湿化法贺金梅11则认为重型颅脑损伤患者在气管切开术后使用气切医用雾化器, 能有效湿化气道，有利于痰液的咳岀，减少吸痰次数，提高降低肺部感染。陈晓 艳12研究认为重型颅脑损伤气管切开术非机械通气患者间断氧气雾化效果好, 可保证湿化效果，减少并发证的发生。微量泵持续气道湿化法李淑兰13等研究认为微量泵持续气道湿化能将湿化液稳定，缓慢，量均匀 而持续地注入呼吸道，达到湿化功能，并对气道刺激小，不易引起呛咳，减少咳 嗽次数及其对气道粘膜的损伤，另外微量泵为完全封闭，可避免开放，间歇降低

7、 病人入院内获得性肺炎，效果滴药所至的医源性感染。王静14研究表明持续气 道湿化符合呼吸道对湿化的生理要求，湿化过程对气道刺激小，从而减少了痰痂 形成，减少咳嗽及气道岀血的发生，降低了肺部感染的发生。游枫悴15亦有相 关报道。3.3.33湿化液的选择临床通常用0.45%nacl,对于分泌物多且黏稠的患者，选用灭菌注射用水， 对于痰痂，血痂形成的患者，用1.25%碳酸氢钠。黄湘晖16报道气管切开早期 采用淋舒坦雾化剂量，发挥抑制炎性因子的特殊作用，有效抑制气管切开早期气 道的黏膜高分泌和炎症状态。刘琦17研究发现氧氟沙星注射液加注射用盐酸氨 澳索加糜旦白酶配制成湿化液进行微泵光注射，可防治肺部感

8、染。方蓉18研究 也表明用0.45%nacl加氨澳索持续气道微泵，可减少痰痂及气管黏膜出血，减少 肺部感染。庆大霉素也可减少肺部感染。3.4吸痰护理吸痰是重型颅脑损伤病人气管切开术后保持气道通畅的最常 用和最重要的操作之一，操作过程中动作要轻柔敏捷，严格执行无菌技术操作, 降低医源性感染的机会。林文丽19认为重型颅脑损伤病人气管切开术后宜采用 121-150mmhg负压进行吸痰较为安全有效。崔君霞20等认为临床常规的吸痰 方式不能有效清除呼吸道分泌物其在不可视状态下反复多次操作进行，可导致支 气管纤毛流失造成气管粘膜损伤，增加肺部感染机会，可采用纤维支气管灌洗吸 痰与浅部吸痰相结合吸痰方式可降

9、低重型颅脑损伤气管切开早期肺部感染发生 率。谈正福21罗饪22亦有相关报道。4合理使用抗生素，发挥中药的优势 重型颅脑损伤气管切开者，极易发生 肺部感染，应尽早进行细菌培养，及药敏试验，在细菌培养结果末明确前，可根 据经验使用抗生素，结果明确后，调整合适的抗生素。避免长期使用单一某种抗 生素导致耐药菌株出现。杨松23等研究表明静脉点滴痰热清，可有效降低重型 颅脑损伤气管切开术后的肺部感染。蒋霖24等也有相关报道。许立明研究认为 在合理使用抗生素的同时，早期行高压氧治疗，有利于肺部感染的控制。李杰25 运用静脉滴注沐舒坦15mg/kg·d研究表示有助于改善气管切开患者痰液

10、黏稠度，促进排痰，控制肺部感染。5加强营养支持，做好鼻饲护理，预防误吸引起吸入性肺炎重型颅脑损伤 患者处高分解，高代谢，负氮平衡状态，给予充足的养有利于病情的恢复。周锦 玲26认为早期胃肠内营养，可以增强机体抵抗力，预防院内感染的发生。冯毅27认为早期肠内营养，可改善重型颅脑损伤病人的肠黏膜屏障功能，减少肺部 感染的发生率，建议肠道有功能就应尽早使用。鼻饲是一种常用的肠内营养方法, 但重型颅脑损伤后，由于胃排空延迟，贲门括约肌松弛，咳嗽反射减退，鼻饲易 引起返流及误吸。故鼻饲前应抬高床头30 45度,鼻饲30分钟内避免翻身拍背， 吸痰。对于一次性带气囊套管的患者，如果在吸痰吋发现有鼻饲食物，可

11、给予气 囊适当充气，防止误吸。286. 口腔护理 合理的口腔护理能使常寄菌减少到最低程度，防止过度增生, 并能防止口腔黏膜干燥，提高黏膜抵御，消灭细菌的能力29l般2-3次/日。7. 体位引流 加强翻身叩背，运用排痰机排痰，是防治坠积性肺炎的关键。小结：重型颅脑损伤气管切开术后患者合并肺部感染发生率高，病情重而复 杂，只有加强病房管理，切断感染途径，搞好气管切开术后护理，合理用药，加 强营养，才能缩短病程，提高治愈率，减少伤残及病死率。参考文献1吴美华重型颅脑损伤气管切开术后肺部感染的分析及护理对策j,中华医院感染杂志，2010, 21, (23)： 4978-49792中华人民共和国卫生部。

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