关节镜下膝关节滑膜清除术治疗类风湿性关节炎实用教案

1、类风湿性关节炎概述(i sh) 以慢性进行性关节病变为主的自身免疫病 特征(tzhng)：对称性多关节炎 患病率：0.3 1.5% 我国患病率：0.260.5% 发病高峰：40 50岁 男：女 1：3第1页/共33页第一页，共34页。诊断(zhndun)标准 晨僵 3个或3个区域以上关节部位的关节炎 手关节炎 对称性关节炎 类风湿结节 类风湿因子阳性 放射学改变(gibin) 满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断美国(mi u)风湿病学学会（ARA）第2页/共33页第二页，共34页。病理变化RA关节滑膜的病理炎性因子滑膜血管增生，血管翳形成 软骨(rung)、软骨(rung)下骨、半月板

2、、韧带关节畸形、ROM、疼痛、功能丧失 第3页/共33页第三页，共34页。最终受累(shu li)关节发生率 手：97 腕：93 足：89 踝：79 肩：51 膝：84 髋：32第4页/共33页第四页，共34页。关节(gunji)受累特点 发病4月内即可出现关节(gunji)软骨破坏 75%的破坏性病变出现在病程两年内 两年后病变无规律性第5页/共33页第五页，共34页。辅助(fzh)检查轴位MRI，显示(xinsh)关节积液，滑膜炎呈高信号，软骨不均匀，变薄 Cimmino MA, Garlaschi G, Silvestri E. University of Genova, Italy.

3、R&D Center for Imaging of Arthropaties.第6页/共33页第六页，共34页。关节镜检查(jinch)第7页/共33页第七页，共34页。病理(bngl)特征不同(b tn)级别血管炎特征A C：IE染色A - C：免疫组化 A- C：多普勒超声 A：轻度 B：中度 C ；重度T:股四头肌腱. S:滑膜炎. P:髌骨. E: 积液.第8页/共33页第八页，共34页。RA的治疗(zhlio)目的 控制和减缓关节破坏(phui)及关节、肌肉功能的丧失 减轻症状，提高生活质量 减少不必要的不良反应第9页/共33页第九页，共34页。RA治疗(zhlio)原则 早

4、期治疗(zhlio) 联合用药: 慢作用抗风湿药 、非甾体抗炎药 、生物制剂 功能锻炼第10页/共33页第十页，共34页。 早期确立(qul)RA的诊断 记录(jl)疾病活动性和损伤性基线 估计(gj)其预后早期治疗病人教育在3个月内开始DMARDs应用考虑加NSAIDs考虑局部或小剂量皮质激素理疗/职业治疗定期做疾病活动性检查非专科医师风湿科专科医师第11页/共33页第十一页，共34页。定期(dngq)作疾病活动性检查有效果(xiogu)者疗效(lioxio)不佳者（指经3个月治疗未能控制其活动性者）改变或加用DMARDs未用过MTXMTX反应不理想者MTX其他单个DMARD联合治疗联合治疗

5、生物制剂联合单个风湿科专科医师多个DMARDs失败症状性和/或结构性关节破坏手术其他单个DMARD第12页/共33页第十二页，共34页。内科治疗存在的问题药物不良反应： 肝肾(n shn)功能、胃肠道、骨髓抑制 .内科治疗不能改变RA进程第13页/共33页第十三页，共34页。早期治疗(zhlio)未提及外科治疗(zhlio)！第14页/共33页第十四页，共34页。关节镜治疗(zhlio)类风关的机制切除滑膜（双膝：可达75） 阻断进一步的关节损毁 冲洗关节腔 减少局部炎症因子及致炎物质、缓解全身症状关节腔清理 修整毁损(hu sn)的半月板、软骨等关节内组织，减轻症状第15页/共33页第十五页

6、，共34页。疗效(lioxio)分析 多中心， 81人93 膝，早期RA，随访33月 Lysholm评分 43.2（术前） 78.1（术后） Insall评分 膝评分 25.7 71.2 功能评分 25.2 80.2 影像学：Larsen评分1.57 1.95 80.6% 没有滑膜炎表现 病人主观评价(pngji)76.4% 好/很好, 7.5% 不满意. 90.3% 愿意再次手术 Arthroscopy. 2000 Apr;16(3):262-7. 第16页/共33页第十六页，共34页。疗效(lioxio)分析 38人41膝，行关节镜下滑膜切除术。平均随访8.9年 临床(ln chun)评价

7、：29 例 (70.7%) 良好；12例（29.3）差 影像学表现：16 膝 (39.0%) Larsen评分加重1级以上； 11膝(26.8%) Larsen评分加重1级； 12 膝(29.3%) 无加重. J Rheumatol. 2002 Jun;29(6):1171-5. 第17页/共33页第十七页，共34页。我们(w men)的尝试第18页/共33页第十八页，共34页。病 人 资 料 2003年1月2005年4月 34例类风湿性关节炎 男6例，女28例 年龄(ninlng)2364岁，平均43.8岁 23例双膝，11例单膝 右膝28例，左膝25例第19页/共33页第十九页，共34页。

8、手术(shush)方法 关节镜下滑膜切除硬膜外麻醉或腰麻入路：前内侧、前外侧、髌上外侧、后内侧、后外侧彻底刨削(po xu)，彻底清理，充分冲洗，严密止血第20页/共33页第二十页，共34页。第21页/共33页第二十一页，共34页。术后处理(chl) 弹力绷带加压包扎 膝关节冰袋外敷 常规放置引流，术后次日拔除 术后次日开始功能锻炼并下地行走 术后三日出院 维持(wich)内科药物治疗第22页/共33页第二十二页，共34页。随访(su fn)指标 Lysholm评分 评分 ESR CRP 患者对手术疗效的主观评价(pngji) 随访时间626月，平均18.5月第23页/共33页第二十三页，共3

9、4页。结 果 术前 术后 Lysholm评分(png fn) 40.6 80.4评分(png fn) 19.5 11.8 ESR （） 27.8 13.2CRP （） 79.3 35.5第24页/共33页第二十四页，共34页。结 果 术后未出现血管、神经或手术切口的并发症 主观(zhgun)评价: 很满意18例（52.9%） 基本满意10例（29.4） 一般3例（8.8%） 差1例（2.9%） 极差0例（0） 第25页/共33页第二十五页，共34页。关节镜治疗(zhlio)RA的优点同时可取滑膜活检滑膜切除彻底，去除发病组织创伤小，不加重病情(bngqng)，并可早期恢复活动可重复手术第26页

10、/共33页第二十六页，共34页。手术时机？ 早期RA经3个月保守(boshu)治疗，关节肿胀加重或无缓解第27页/共33页第二十七页，共34页。手术(shush)禁忌症 关节局部皮肤感染 骨骼病变(bngbin)严重致关节间隙狭窄伴严重畸形 出血性疾患第28页/共33页第二十八页，共34页。手术技术(jsh)关键联合(linh)入路彻底清除滑膜射频汽化仪彻底止血 第29页/共33页第二十九页，共34页。关节镜治疗(zhlio)的不足 复发的可能 9例RA 术后2月即有滑膜复发迹象，术后12月滑膜容积仍较术前少。术后2月的滑膜容积与临床复发呈正相关性。 Ann Rheum Dis. 2001 M

11、ar;60(3):233-6. 手术(shush)本身的风险第30页/共33页第三十页，共34页。有待(yudi)探讨的问题 治疗对象(duxing)的挑选 治疗时机的确定：预防/治疗 术前损毁少的病人，术后远期疗效好 J Rheumatol. 2002 Jun;29(6):1171-5 预后指标的确定：滑膜病理、治疗时机、实验室指标、临床评分、影像学表现、手术技术 对内科治疗的影响：与疗效或预后的关系？ 纳入内科治疗的体系中？ 成本效益分析：费用第31页/共33页第三十一页，共34页。谢 谢！第32页/共33页第三十二页，共34页。感谢您的观看(gunkn)！第33页/共33页第三十三页，共34页。NoImage内容(nirng)总结类风湿性关节(gunji)炎概述。3个或3个区域以上关节(gunji)部位的关节(gu