《医学启源》用药规律理论和应用特点研究之探析

1、    医学启源用药规律理论和应用特点研究之探析    任北大 王庆国 程发峰 王雪茜 高颖摘要 中醫药学是中华民族传统文化的重要组成部分，保持和发扬中医药特色，具有十分重要的理论和现实意义。中药学的发展经历了不同时期不同医药家的补充和完善，蕴藏着非常实用的临床价值，而其中以性味、归经为主体的中药性能是中药理论核心，备受历代医家推崇。易水学派开山张元素在继承前人药学理论的基础上，结合自身临床用药经验，完备了中药学理论体系，影响深远。本文试从广度和深度上系统分析张元素在医学启源中药性理论体系和用药规律特点。具体而言，主要从药物归经、药物升降浮沉之性、引经报

2、使理论、时令用药、药物配伍、药物补泻、辨病辨证用药等7个方面入手进行梳理，从而明晰张元素用药规律理论和应用特点，以飨同道。关键词 医学启源; 张元素;易水学派;用药规律;应用特点;中药性能;理论体系;临床价值analysis on the theory and application characteristics of drug administration law in medical originren beida1，2，wang qingguo3，cheng fafeng3，wang xueqian3，gao ying1，2（1 dongzhimen hospital，beijing

3、university of chinese medicine，beijing 100700，china; 2 traditional chinese medicine encephalopathy institute，beijing university of chinese medicine institute，beijing 100700，china; 3 school of traditional chinese medicine，beijing university of chinese medicine，beijing，100029，china）abstract traditiona

4、l chinese medicine（tcm）is an important part of the traditional culture of the chinese nation.it has very important theoretical and practical significance to maintain and carry forward the characteristics of chinese medicine.the development of chinese materia medica has undergone supplementation and

5、improvement by different pharmacists in different periods，and it contains very practical clinical value.among them，the properties of traditional chinese medicine with property and taste and meridian as the main part are the core of tcm theory and have been highly praised by doctors of the past dynas

6、ties.on the basis of inheriting the predecessors pharmacy theories，the yishui school of kaishan zhang yuansu，combined with its own clinical medicine experience，completes the theoretical system of chinese medicine and has a far-reaching influence.this paper attempts to systematically analyze zhang yu

7、ansus theory system of chinese medicine in medical origin and the characteristics of the rule of medication in terms of breadth and depth.specifically，it mainly starts from 7 aspects of drug，the nature of the ascending and descending of the drug，the theory of quotation and report，the seasonal medica

8、tion，the compatibility of the drug，the replenishment and reduction of the drug，and the medication for disease differentiation，so as to clarify the application of the element of zhang yuansu，law theory and application characteristica and provide references for tcm practitioners.keywords medical origi

9、n; zhang yuansu; school of yishui; law of drug use; treatment feature; property of chinese materia medica; theory system; clinical value：r229：adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.03.015张元素，字洁古，河北省保定市易水县人，生卒年不详，据考证，张元素出生于金太宗七年（公元1129年）1。张元素是易水学派创始人，温补学派的奠基者，医学启源是其代表作之一。张元素主张革新，在继承黄帝内经相关理论的基础上，结合自身临证经验，

10、提出了许多创新性见解，对易水学派乃至后世医家有重要影响，对中医学的发展起到巨大推动作用。金史言：“元素治病不用古方，其说曰：运气不齐，古今异轨，古方新病不相能也自为家法云”2。中药理论创新是张元素学术思想体系的一大特点，同时也是对张元素关于脏腑辨证理论体系建立的重要补充3。张元素在药物“四气五味”理论基础上，首创“药物归经学说”“药物升降浮沉学说”和“引经报使学说”，极大地完善了中药学理论，为后世医家临床诊治用药提供了新的思路。本文著重从张元素药性理论入手，系统梳理张元素用药理论特点，并进一步阐释其对临证诊疗的影响，以期对后学者有所裨益。1 重视药物归经理论归经，是指将药物作用与人体脏腑经络密

11、切联系，阐释药物对机体某部分的选择性，从而为临床辨证用药提供依据。张元素关于药物归经内容的记载主要体现在卷之上·主治心法和卷之下·用药备旨两部分。如治疗头痛，卷之上·主治心法云：“头痛须用川芎，如不愈，各加引经药，太阳蔓荆，阳明白芷，少阳柴胡，太阴苍术，少阴细辛，厥阴吴茱萸”4。去三焦湿、热、肿、痛，卷之上·主治心法云：“去上焦湿及热，须用黄芩，泻肺火故也。去中焦湿与痛，用黄连，泻心火故也。去下焦湿肿及痛，并膀胱火，必用汉防己、草龙胆、黄柏、知母”4。治疗破伤风，张元素主张根据其抽搐方向之不同而分经用药，言：“背后搐者，羌活、防风、独活、甘草。向前搐者，

12、升麻，白芷，防风，独活，甘草。两傍搐者，柴胡、防风、甘草;右搐者，白芷加之”4。足太阳膀胱经行于后，故背后搐者，多加羌活等归太阳经之药;阳明经走行于前，向前搐则配伍升麻、白芷等归阳明经之品;少阳经行于身之两侧，两傍搐则加入少阳经之柴胡。关于泻脏腑之火，张元素根据药物归经不同而选用相应药味，卷之下·用药备旨·去脏腑之火记载：“黄连泻心火，黄芩泻肺火，白芍药泻肝火，知母泻肾火，木通泻小肠火，黄芩泻大肠火，石膏泻胃火黄柏泻膀胱火，又曰龙火，膀胱乃水之府，故曰龙火也”4。药物归经理论的完善可以明确临床用药思路，提高治疗效果，对内伤外感，甚至疑难杂症的诊治都可以起到很好的启示作用。2

13、 注重药物升降浮沉之性张元素重视药物升降浮沉之性在临证中的应用，本文分别从药物性味、药物用法、药用部位及药物质地四方面进行较为详细的阐释。2.1 药物性味 素问·阴阳应象大论曰：“味厚者为阴，薄为阴之阳;气厚者为阳，薄为阳之阴。味厚则泄，薄则通;气薄则发泄，厚则发热。气味辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”5。阳性趋上，阴性趋下，故气之温、热者上行，气之寒、凉者下行;味之辛、甘者上行，而味之酸、苦、咸下行。卷之下·用药备旨·药性要旨云：“苦药平升，微寒平亦升;甘辛药平降，甘寒泻火，苦寒泻湿热，甘苦寒泻血热”4，此处明确提出药物性味可决定其升降浮沉之性，从而决定其主治功效。

14、卷之下·制方法言：“补上治上治以缓，缓则气味薄;补下治下治以急，急则气味厚”440。气味薄者轻清上行，用以治上，气味厚者重浊下沉，则用以治下，这是张元素结合药物性味判断药物升降浮沉之性的典型应用。2.2 药物用法 药物之用分生用和制用2种。对某些苦寒性降之药，若欲借其药力以治上，则多予以酒制。卷之下·药性生熟用法云：“黄连、黄芩、知母、黄柏，治病在头面及手梢皮肤者，须酒炒之，借酒力上升也。咽之下，脐之上者，须酒洗之。在下者，生用。凡熟升生降也”4。因酒性辛散，药物通过酒制，可达到升浮向上之性，以治中上二焦之疾。药物生用，多沉降趋下，治下焦病疗效较好。2.3 药用部位 药用部

15、位的不同，其升降浮沉之性亦有别。卷之下·药用根梢法云：“凡根之在上者，中半已上，气脉上行，以生苗者为根。中半已下，气脉下行，入土者为梢。当知病在中焦用身，上焦用根，下焦用梢。经曰：根升梢降”4。卷之下·药类法象载柴胡“气味俱轻，阳也，升也，少阳经分药，能引胃气上升，以发散表热”4，故柴胡用根，其性升散，解表退热如神;若柴胡用梢，则具沉降趋下之性，多用于除肝胆之热。故张元素又言：“柴胡味苦，苦为纯阳，去寒热往来，胆痹非柴胡梢不能除”6。临床若能灵活运用，则可起事半功倍之效。2.4 药物质地 药物质地有轻重之分，轻虚者浮而升，重实者沉而降。张元素认为药物的升降浮沉之性还与药物质

16、地有关。卷之下·用药备旨·药类法象载葛根“体轻上行”、麻黄“体轻清而浮生”、石膏“体质量而沉降”、地榆“其体沉而降”、巴豆“体质量而沉降”、白僵蚕“体轻而浮生”等4。药物质地影响药物升降浮沉之性，升降浮沉之性影响临证用药配伍，进而起到改变疗效之目的。3 首创引经报使理论张元素于医学启源中首创引经报使理论，并根据其自身临证经验，将引经报使药分为单用、联用和制用3类。这样较为系统的归类一方面有利于引经报使药的阐释，另一方面增强了临证用药的精准度，影响深远。3.1 单用 单用，指治疗某一疾病时，仅用一味引经药以引药力达病所。如卷之上·主治心法·疮疡载：“在腰以

17、上至头者，枳壳仍作引药，引至疮所”4，卷之下·用药备旨·药类法象言枳壳“性寒味苦，气厚味薄，浮而升，微降，阴中阳也”446。枳壳乃阴中阳药，有升浮之性，故多用治腰部以上至头面部的疾患。张元素言白芷：“味辛性温，气味俱轻，阳也，阳明经引经之药，治头痛在额，及疗风通用，去肺经风”4。因阳明经受风所致的头痛，可用白芷引诸药至病所，并兼以祛风。此外，张元素认为某些药不单归一经，还可同时作为同名经或表里两经的引经药，如卷之下·用药备旨·药类法象载“羌活手足太阳经风药也”;“柴胡此少阳、厥阴引经药也”;“升麻足阳明胃、足太阴脾引经药。若补脾胃，非此为引用不能补”等4

18、。3.2 联用 联用，指一种引经药在联用另一种引经药或非引经药的情况下，才可发挥引经报使之效。首先，引经药联用不同药味则归经起效不同。卷之下·用药备旨·去脏腑之火言“柴胡泻三焦火，须用黄芩佐之;柴胡泻肝火，须用黄连佐之”4;又言“治两目赤肿睛胀，瘀肉高起，痛不可忍，以柴胡为主，龙胆为使，治眼中疾必用药也”6。因此，柴胡作为引经报使药，其联用不同药味则归经不同，起效不同。柴胡合黄芩可归三焦经能泻三焦火，联用黄连或龙胆草可归肝胆经能泻肝胆实火。此外，同一药味联用不同引经药，所发挥功效亦不同。卷之下·用药备旨·药类法象言：“人参，善治短气，非升麻为引用，不能补

19、上升之气，升麻一分，人参三分，可为相得也。人参若补下焦元气，泻肾中火邪，茯苓为之使”4。由是可知，人参联用不同引经报使药，补益之力所达归经之处亦不同，如与升麻联用之，则可引药上行，治疗上焦元气不足之短气;与茯苓联用之，则引药下行，治療下焦元气不足所致的阴火上乘。张元素认为升麻不仅可与人参联用补益上升之气，亦言其“若得葱白、香芷之类，能走手阳明、太阳，解肌肉间热，此手足阳明经伤风之的药也”6;细辛“治少阴头痛如神，当少用之，独活为之使”6，细辛联用独活可作为少阴经引经药治疗少阴头痛;卷之下·药类法象云：“治沉寒痼冷，肾中无阳，脉气欲绝，黑附子为引，用水同煎二物，姜附汤是也”4。黑附子为

20、足少阴肾经之引经药，与干姜同用，可急救回阳，治阳衰阴盛之证。3.3 制用 制用，指某些引经药必须经过炮制方能发挥其引经效能，制用方法不同引经部位亦不同。卷之下·药类法象云：“大黄，酒浸入太阳，酒洗入阳明”4，不同酒制法，可改变大黄引经报使之部位;知母“性寒味苦，气味俱厚，沉而降，阴也”4，“知母，为肾经本药，欲上头引经，皆酒炒”4;白芍“泻肝补脾胃，酒浸引经，止中部腹痛”4，白芍通过酒浸乃归中焦脾胃经，治疗中焦肝木克脾之腹痛。此外，张元素在医学启源中强调制用次数多少不同药物引经部位亦不同，如卷之下·药类法象云：“黄柏，二制则治上焦，单制则治中焦，不制则治下焦也”6;“黄芩，

21、单制、二制、不制，分上、中、下也”4。上二药均属苦寒沉降之药，制用次数不同引经报使至上、中、下三焦部位亦不同。4 注重时令用药早在黄帝内经时期，古人即确立了“天人相应”的整体观，强调人与自然和谐相处。灵枢·岁露曰：“人与天地相参，与日月相应”7，素问·宝命全形论曰：“人以天地之气生，四时之法成”552，说明人与自然界是一个有机的整体，人和宇宙万物一样，禀受天地之气而成、按照四时交替的法则而生长。素问·六节藏象论曰：“天食人以五气，地食人以五味。五气入鼻，藏于心肺，上使五色修明，音声能彰。五味入口，藏于肠胃，味有所藏，以养五气，气和而生，津液相成，神乃自生”5。天地

22、供给人体五气五味，五气、五味入于脏腑，达于肌表，使脏腑的功能协调、气血旺盛，人体生命活动方能正常进行。因此，人体有疾，亦当重视气运时令变化，顺应自然界客观生化规律和天地四时之气而治，即法时而治。素问·五常政大论曰：“必先岁气，无伐天和”5;素问·疏五过论曰：“圣人治病，必知天地阴阳，四时经纪”5;素问·六元正纪大论强调，在治疗方面当“用寒远寒，用凉远凉，用温远温，用热远热”5等，这些均是黄帝内经中“天人相应”及“因时制宜”思想的体现。张元素深谙黄帝内经之旨，十分重视时令用药，善用运气学说来阐释药物的治法，能遵循季节规律而灵活用药，其注重“天人相应”思想的用药观在医

23、学启源中多处均可体现。如卷之上·六气主治要法云：“大寒丑上，初之气，初之气依黄帝内经在上者宜吐，在下者宜下。春分卯上，二之气，二之气病，宜以桂枝麻黄汤发汗而已终之气病，宜破积发汗之药是也”4。卷之上·主治心法·随证治病用药云：“凡春加防风、升麻;夏加黄芩、知母、白芍药;秋加泽泻、茯苓;冬加桂、桂枝”4，春月加入升散之防风、升麻可顺春升之气;夏季阳热亢盛，易伤阴分，故多加入黄芩、知母、白芍药等寒凉清热滋阴之品;秋季则易有伏暑发病为患，故多配伍泽泻、茯苓等健脾渗湿之剂，诚如伤寒论·辨可下病脉证并治第二十一所云：“大法，秋宜下”8，故秋季常加入渗下之品;珍珠囊

24、补遗药性赋云：“冬月有疾，加大热之药”9，冬月寒甚，常加入桂枝等辛温通阳药味。卷之上·主治心法·泻痢水泄载：“腹痛，白芍药、甘草为主;冬月，白芍药一半，白术一半，夏月，制黄芩”4，明确提出季节气候不同，对于同一症状还应当对药味和药量进行调整。医学启源中注重时令用药，不仅强调一年中四季用药之不同，亦强调一天中不同时辰用药之异。如卷之下·主治心法·潮热云：“潮热者，黄连、黄芩、生甘草。辰戌时法，加羌活;午间发，黄连;未间发，石膏;申时发，柴胡;酉时，升麻;夜间，当归根”4。5 注重药味配伍医学启源中尤重药物的配伍应用，两药或多药相合，既可增强药物的治疗作用，

25、又可直达病所，明确药物作用部位。张元素重视君使相伍或君佐相伍，卷之上·主治心法·用药凡例载，“凡解利伤风，以防风为君，甘草、白术为佐。凡小便不利，黄柏、知母为君，茯苓、泽泻为使”4;卷之下·用药备旨·药类法象云，黑附子“能除肾中寒甚，以白术为佐，谓之术附汤，除寒湿之圣药也”4;木香“若疗中下焦气结滞，须用槟榔为使”4;人参“若补下焦元气，泻肾中之火邪，茯苓为之使”4。根据症状配伍用药，或以一药为君，或以两药为君，配伍佐药或使药。此外，方剂中用药当各定分两，卷之下·用药备旨·用药各定分两云：“为君最多，臣次之，佐使又次之。药之于证，所主

26、停者，则各等分也”4，如此严格配伍，正如张元素卷之下·用药备旨·制方法中所云：“是故方有君臣佐使，轻重缓急，大小反正逆从之制也。主病者为君，佐君者为臣，应臣者为使，此随病之所宜，而又赞成方而用之”4，旨在分清药物的主次轻重。因此，明晰药物搭配特点和用量大小是方剂配伍的关键，同时关系到复方结构的严谨程度和对病证的切合程度，也决定了复方功效的发挥程度与作用方向。6 注重用药补泻6.1 五行相生补泻 五行相生补泻最早见于难经·六十九难：“虚则补其母，实则泻其子，当先补之，然后泻之，不实不虚，以经取之者，是正经自生病，不中他邪也，当自取其经，故言以经取之”10，因此，五行

27、补泻最初是根据五行相生规律确立的针法选穴补泻法的指导原则，张元素等后世医家将其拓展应用于药物治疗中，同样起到了有效的指导作用。卷之上·主治心法·五脏补泻法云：“肝，虚以陈皮、生姜之类补之，经曰：虚则补其母，水能生木，肾乃肝之母。肾，水也，若补其肾，熟地黄、黄柏是也。肾，虚则熟地黄、黄柏补之，泻以泽泻之咸。肾本无实，本不可泻，钱氏有补肾地黄丸，无泻肾之药。肺乃肾之母，金生水，补之故也。补则以五味子”4。6.2 药味升降浮沉补泻 卷之下·用药备旨·用药升降浮沉补泻法云：“肝胆：味辛补，酸泻;气温补，凉泻心小肠：味咸补，甘泻;气热补，寒泻。脾胃：味甘补，苦泻;

28、气温热补，寒凉泻。肺大肠：味酸补，辛泻;气凉补，温泻。肾膀胱：味苦补，咸泻;气寒补，热泻”4。肝胆甲乙木禀少阳春升之气，主以升散，阴中之阳也，味辛者，起阴气而达于阳位，主升，与肝胆之气相合则为补，味酸者，收阳气而入阴位，主降，与少阳之性相逆则为泻，春季性温，故药味中气温者与春季之性相合为补，气凉则为泻;心小肠丙丁火禀太阳夏长之气，亦主升，阳中之阳也，心欲软，而咸味能软，故补心，甘味壅滞，与心气相逆则为泻，夏季性热，故气热与夏长之气相合为补，气寒逆其气而为泻;脾胃戊己土禀阳明之气，脾欲缓，甘味能和能缓，顺中焦之性则为补，苦味燥泄，逆中焦之性为泻，长夏温热，药味气温热者合于长夏之气则为补，气寒凉者

29、悖于长夏之气而为泻;肺大肠庚辛金禀太阴秋收之气，主以收降，阳中之阴也，酸性收敛，与肺大肠之气相合则为补，辛味发散，与其气相反为泻，秋季气凉，故药味气凉者，与秋季之气相合为补，性温则为泻;肾膀胱壬癸水禀少阴冬藏之气，主沉降，阴中之阴也，肾水欲坚，苦味能坚，与肾气相合为补，咸味能软与之相逆为泻，冬季性寒，药味气寒者与其性同为补，气热者与其性反则为泻。6.3 五脏苦欲补泻 五脏所欲，即顺应五脏生理特性;五脏所苦，即违逆五脏生理特性。张元素根据素问·脏气法时论中五脏苦欲补泻理论，结合自身临床经验，补充了五脏苦欲补泻具体的用药。卷之下·用药备旨·脏气法时补泻法：“肝苦急，急

30、食甘以缓之，甘草。心苦缓，急食酸以收之，五味子。脾苦湿，急食苦以燥之，白术。肺苦气上逆，急食苦以泄之，黄芩。肾苦燥，急食辛以润之，黄柏、知母。肝欲散，急食辛以散之，川芎。以辛補之，细辛。以酸泻之，白芍药。心欲软，急食咸以软之，芒硝。以咸补之，泽泻。以甘泻之，黄芪、甘草、人参。脾欲缓，急食甘以缓之，甘草。以甘补之，人参;以苦泻之，黄连。肺欲收，急食酸以收之，白芍药。以酸补之，五味子。以辛泻之，桑白皮。肾欲坚，急食苦以坚之，知母。以苦补之，黄柏。以咸泻之，泽泻”4。五脏苦欲补泻重点强调五脏生理特性之不同，五味中顺其性者为补、为欲;逆其性者为泻、为苦，故同一药味对不同脏腑的补泻之功有异，药物的补泻作

31、用不仅取决于药物本身的四性五味，更取决于五脏的生理特性，药味顺五脏之性者为补，逆五脏之性者为泻，医宗必读亦言：“夫五脏者，违其性则苦，遂其性则欲，本脏所恶，即名为泻，本脏所喜，即名为补”11。张元素在医学启源中关于五脏苦欲补泻理论的发挥，从心肝脾肺肾分而论之，明确了其临证用药规律，完善了脏腑辨证理论体系，同时对现代临床诊治也起到指导性作用3。7 注重辨病和辨证用药张元素虽强调脏腑辨证用药，但细察其用药之机，不难发现其对辨病用药和辨证用药之重视。辨病用药是针对不同的疾病所确立的相应的或特异的治疗药物，如卷之上·主治心法·用药凡例云：“凡水泻，茯苓、白术为君，芍药、甘草佐之”4

32、，张元素所述对水泻病的治疗，即辨病选用茯苓、白术健脾渗湿止泻，佐以芍药、甘草柔肝缓急止痛，以防脾虚而肝木乘之。辨证用药则是根据疾病的主证和伴见症所选用的药味，医学启源中关于辨证用药的记载颇详，如卷之上·主治心法·随证治病用药云：“顶巅痛，用藁本，去川芎。肢节痛，用羌活，风湿亦用之。小便黄用黄柏，涩者加泽泻，余沥者，杜仲。惊悸恍惚，用茯神、金虎睛珠”4。此篇多记载了张元素针对各类疾病症状的经验用药，其辨证用药之灵活可见一斑。张元素临证尤擅辨病与辨证用药相结合。如卷之上·主治心法·用药凡例云：“凡嗽，以五味子为君，有痰者，半夏为佐;喘者，阿胶为佐;有热无热，俱用黄芩为佐，但分量多寡不同耳”4，此处对于咳嗽病的治疗，则体现了其辨病与辨证用药相结合的原则，咳嗽一病，张元素认为必以五味子为君，神农本草经言五味子“主益气，咳逆上气”12，若伴见痰多之症，则加入半夏，李中梓雷公炮制药性解言半夏可“除湿化痰涎，大和脾胃”13，半夏不仅可燥湿化痰，还可健脾渗湿以杜生痰之源;若兼喘者，则加入阿胶一味，卷之下·用药备旨·药类法象言阿胶可“补肺气之不足”4，本草纲目云阿胶治“虚劳咳嗽喘急”14，雷公炮