传染病学钩端螺旋体病实用教案

1、概 述：(Background)定义：是致病性钩端螺旋体引起的动物源性传染病。传染源：鼠类及猪临床特点：早期：钩体败血症 中期：各器官损害和功能(gngnng)障碍 晚期：各种变态反应后发症常见死因：肺弥漫性出血、肝肾功能(gngnng)衰竭、 心肌炎、溶血等。 第1页/共39页第一页，共40页。病原学：(Etiology) 形态(xngti)结构：细长，一般呈1218个细密规则的螺旋状结构，一端或两端呈钩状，故称钩端螺旋体。能运动，穿透力强。由菌体、轴丝、外膜组成 染色：革兰染色阴性，镀银染色为黑色第2页/共39页第二页，共40页。 培养：在含兔血清的柯氏培养基内生长，生长速度缓慢 抵抗力：

2、对理化因素的抵抗力比细菌弱。水或湿土中存活时间长，对干燥寒冷敏感，一般消毒剂可杀灭 分型: 其抗原结构复杂,按其抗原结构之不同,全世界已发现(fxin)及确定有24群和200多个血清型,还不断有新型发现(fxin),国内也已发现(fxin)了19个血清群74个血清型。 分布最广波摩那群 毒力最强黄疸出血群第3页/共39页第三页，共40页。流行流行(lixng) 病学：病学：(Epidemiology )（一）传染源：南方以野鼠为主，北方以猪为主（一）传染源：南方以野鼠为主，北方以猪为主（二）传播途径：直接接触病原体是主要途径（二）传播途径：直接接触病原体是主要途径 主要通过接触疫水，侵入破损处

3、造成感染主要通过接触疫水，侵入破损处造成感染 食用被鼠尿污染的食物食用被鼠尿污染的食物 实验室工作人员感染实验室工作人员感染 咬伤、接触病畜或带菌牲畜的排泄物咬伤、接触病畜或带菌牲畜的排泄物（三）易感人群：普遍易感病后对同型钩体有免疫（三）易感人群：普遍易感病后对同型钩体有免疫(miny)力，力，型间无交叉免疫型间无交叉免疫(miny)，故可再次感染，故可再次感染第4页/共39页第四页，共40页。季节性：季节性：6-10月，多雨温暖的夏秋季，暴雨、洪水后。月，多雨温暖的夏秋季，暴雨、洪水后。 俗称俗称“打谷黄打谷黄”、“稻温病稻温病”。地区性：分布广泛地区性：分布广泛,几乎几乎(jh)遍及世界

4、各地。遍及世界各地。 局部流局部流行、大流行，散发病例。行、大流行，散发病例。职业性：农民、牧民、屠宰工、下水道工、打猎者。职业性：农民、牧民、屠宰工、下水道工、打猎者。流行性：流行性：（四）流行(lixng)特征：第5页/共39页第五页，共40页。稻田型 雨水型 洪水型 传染源 黑线姬鼠 猪或犬 猪主要菌群 黄疸出血 波摩那 波摩那 传播因素 鼠尿污染 暴雨积水 洪水泛滥流行季节 秋季 夏季 夏季感染地区 稻田 、塘 院落内外 洪水泛滥区发病情况 集中 分散 集中国内地区 南方 南、北方 南、北方临床类型 单纯(dnchn)型 单纯(dnchn)型 单纯(dnchn)型 少数肺出血 少数脑膜

5、脑炎型 黄疸出血流行(lixng)类型及其特点第6页/共39页第六页，共40页。 发病机制：发病机制：(Pathogenesis) 病情的轻重与菌型和人体免疫状态有关。病情的轻重与菌型和人体免疫状态有关。1 早期（钩体败血症期）：侵入体内经小血管或淋巴管至血循环到全身，钩体繁殖、早期（钩体败血症期）：侵入体内经小血管或淋巴管至血循环到全身，钩体繁殖、裂解，裂解，3-7天形成钩体败血症。天形成钩体败血症。2 中期（器官损害期）：钩体螺旋状运动，且分泌透明质酸，穿透力极强，中期（器官损害期）：钩体螺旋状运动，且分泌透明质酸，穿透力极强，3-14天天进入内脏器官进入内脏器官,其毒素其毒素(d s)造

6、成组织器官毛细血管损伤。造成组织器官毛细血管损伤。第7页/共39页第七页，共40页。毛细血管内皮细胞连接处由松弛到完全开启，形成细胞间的“孔道”或出现缺口，红细胞则以伪足形式(xngsh)由孔道中溢出。第8页/共39页第八页，共40页。内脏损害期的发病机理有三种特征：1毛细血管病损是基础：组织损伤和病理变化基本特点是毛细血管损伤。2临床类型的病理基础：由全身毛细血管病变导致的各重要器官的功能障碍，则形成了主要的临床表现，并依据受累主要靶器官的不同，就形成了各种( zhn)不同的临床类型。3本病的病理特征：器官功能障碍的严重程度与组织形态轻微变化不相一致，较易逆转。如肺弥漫性出血时，其功能障碍很

7、严重，但病理损伤却较轻微。第9页/共39页第九页，共40页。肺 出 血重症者则有下列病理(bngl)改变：第10页/共39页第十页，共40页。 肝肿大,光镜下见肝细胞(xbo)水肿及退行性变,严重者肝细胞(xbo)坏死及肝索离解；淋巴细胞(xbo)、中性粒细胞(xbo)及少量嗜酸性细胞(xbo)浸润及枯否细胞(xbo)增生,胆小管胆汁淤积。第11页/共39页第十一页，共40页。肾肿大，肾小管变性、坏死，间质水肿、出血(ch xi)及炎性细胞侵润。第12页/共39页第十二页，共40页。脑膜与脑血管损害(snhi)及炎症改变第13页/共39页第十三页，共40页。肌肉(jru)肿胀、出血，横纹消失第

8、14页/共39页第十四页，共40页。3 3 后期后期(huq)(huq)（后发症期或恢复期）：（后发症期或恢复期）： 迟发性变态反应。迟发性变态反应。第15页/共39页第十五页，共40页。临床表现：Clinic manifestation潜伏期：714天，平均10天临床表现常多种多样，轻重(qngzhng)不一病程分三期，类型分5型第16页/共39页第十六页，共40页。早期(zoq)（钩体败血症期） 起病急骤(jzhu)，起病后天内，主要表现为全身感染中毒症状发 热 头痛(tutng)，肌痛（腓肠肌痛） 衰弱无力 结膜充血 淋巴结肿大压痛（腋窝和腹股沟）三症状 ：寒热，身痛，全身乏三体征 ：眼

9、红，腿痛，淋巴结大寒热身痛一身软；眼红腿痛淋结大第17页/共39页第十七页，共40页。第18页/共39页第十八页，共40页。中期（器官(qgun)损伤期）起病(q bn)后3-10天，其表现因临床类型而异1.流感伤寒(shnghn)型：早期临床表现的继续，无明显器官损害。 经治疗热退或自然缓解，病程5-10天。 最多见。第19页/共39页第十九页，共40页。2.肺出血型： (Lung hemorrhage ) 颇为常见，早期(zoq)败血症后3-4天 以全身毒血症状及轻重不一的咯血为特征 分型：肺出血轻型和肺弥漫性出血型第20页/共39页第二十页，共40页。肺出血轻型：咳嗽、痰中带血或咯血肺部

10、无或少量湿啰音X线：肺部小片影无呼吸、循环功能障碍肺弥漫性出血型：无黄疸型钩体常见死因广泛肺微血管出血，进行性呼吸、循环功能障碍肺弥漫性出血先兆期：病情可逆转恢复 心慌、气促、烦燥、呼吸脉搏进行性加快 血痰或咯血 双肺可闻及散在并逐渐增多(zn du)的湿罗音 X线：点片状阴影或小片融合第21页/共39页第二十一页，共40页。肺出血先兆(xinzho)胸闷气促心不安，面色苍白唇发紫，脉搏呼吸(hx)渐消失，湿性罗音满肺间。第22页/共39页第二十二页，共40页。肺弥漫性出血期：抢救难度大，有恢复可能 心慌、气促、烦燥加重,呼吸脉搏显著加快 不同程度咯血 双肺遍布湿罗音 X线：广泛点片状阴影或大

11、片融合肺弥漫性出血垂危期：神志不清,甚至昏迷,呼吸不规则,大量咯血,肺泡充满血液，迅速窒息(zhx)死亡第23页/共39页第二十三页，共40页。3.黄疸出血型（黄疸出血型（Jaundice hemorrhage ）肝功能损害：乏力肝功能损害：乏力,消化道症状消化道症状,黄疸进行性加深，黄疸进行性加深，黄疸越深预后黄疸越深预后(yhu)越差越差出血：各种形式的出血出血：各种形式的出血,鼻、皮肤黏膜等鼻、皮肤黏膜等肾脏损害：与黄疸及出血轻重有关。肾脏损害：与黄疸及出血轻重有关。黄疸出血型钩体的主要死因黄疸出血型钩体的主要死因第24页/共39页第二十四页，共40页。第25页/共39页第二十五页，共4

12、0页。4.肾衰竭型肾衰竭型(renal failure)： 各型钩体都有不同程度肾损害，黄疸出血型最为各型钩体都有不同程度肾损害，黄疸出血型最为突突 单独少见单独少见5.脑膜脑炎型：较少见。脑膜脑炎型：较少见。脑膜炎症状：头痛、呕吐、颈项强直等，预后较好脑膜炎症状：头痛、呕吐、颈项强直等，预后较好脑炎症状：神志障碍、瘫痪、昏迷等，预后差脑炎症状：神志障碍、瘫痪、昏迷等，预后差可出现可出现(chxin)脑水肿、脑疝致呼吸衰竭。脑水肿、脑疝致呼吸衰竭。脑脊液中分离钩体阳性率高。脑脊液中分离钩体阳性率高。第26页/共39页第二十六页，共40页。后期（恢复期后期（恢复期(convalescent pe

13、riod)、后发症期）：、后发症期）： 少数患者退热后少数患者退热后2周到周到6个月出现。无钩体血症，个月出现。无钩体血症，不需抗菌素治疗不需抗菌素治疗(zhlio)。 1 后发热：热退后后发热：热退后1-5天再次出现发热天再次出现发热,体温体温38度度左右。不需抗菌素治疗左右。不需抗菌素治疗(zhlio)，1-3天自行退热。天自行退热。 2 眼后发症：以虹膜睫状体炎、葡萄膜炎多见。眼后发症：以虹膜睫状体炎、葡萄膜炎多见。 治疗治疗(zhlio)不及时可影响视力。不及时可影响视力。 3 神经系统后发症：神经系统后发症：反应性脑膜炎：脑膜炎表现，脑脊液钩体培反应性脑膜炎：脑膜炎表现，脑脊液钩体培

14、养阴性养阴性闭塞性脑动脉炎：偏瘫、失语、反复多次短闭塞性脑动脉炎：偏瘫、失语、反复多次短暂肢体瘫痪暂肢体瘫痪 第27页/共39页第二十七页，共40页。实验室检查实验室检查(jinch)： Laboratory test（一）常规检查（一）常规检查(jinch)：血常规：血常规：WBC N尿常规：轻度蛋白尿，细胞管型尿常规：轻度蛋白尿，细胞管型（二）特异性检查（二）特异性检查(jinch)： 血清学检查血清学检查(jinch)：显凝试验：抗体效价：显凝试验：抗体效价1/400，或早期及恢复期双份血清，或早期及恢复期双份血清抗体效价上升抗体效价上升4倍以上可确诊。倍以上可确诊。 ELISA:检测钩

15、体检测钩体IgM抗体抗体,特异性和敏感性高于显凝试验特异性和敏感性高于显凝试验第28页/共39页第二十八页，共40页。（三）病原学检查(jinch)1 血培养:柯氏培养基,至少(zhsho)2周2 分子生物学检查:PCR,适于早期诊断第29页/共39页第二十九页，共40页。诊断诊断(zhndun)和鉴别诊断和鉴别诊断(zhndun)（一）诊断（一）诊断(diagnosis) 1 流行病学资料：地区、季节，易感者在最近天内有接触流行病学资料：地区、季节，易感者在最近天内有接触(jich)疫水或接触疫水或接触(jich)病畜史病畜史 2 临床表现：临床表现： 3 实验室检查：实验室检查：第30页/

16、共39页第三十页，共40页。（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断(zhndun)(differential diagnosis) 1 发热：上感、流感、伤寒、败血症等。发热：上感、流感、伤寒、败血症等。 2 黄疸：黄疸型肝炎黄疸：黄疸型肝炎 3 肾炎：肾炎： 4 肺出血型与肺结核，中毒休克性肺炎。肺出血型与肺结核，中毒休克性肺炎。 5 脑膜脑炎：脑膜脑炎：第31页/共39页第三十一页，共40页。治疗治疗(zhlio)(treatment )：早发现、早诊断、早卧床、就地治疗早发现、早诊断、早卧床、就地治疗(zhlio)。包括抗菌、对症、后发症治疗。包括抗菌、对症、后发症治疗(zhlio)。第32页/共

17、39页第三十二页，共40页。(一) 一般治疗(zhlio)卧床休息、合理饮食、加强护理和观察第33页/共39页第三十三页，共40页。（二）抗菌治疗：（二）抗菌治疗：强调早期应用抗菌素，减少脏器功能强调早期应用抗菌素，减少脏器功能(gngnng)的的损伤。钩体对青霉素高度敏感，损伤。钩体对青霉素高度敏感，40万万u,每每6-8小时肌注一次小时肌注一次,疗程疗程7天天,或热退后或热退后3天。天。对青素对青素过敏者可用庆大霉素、四环素等。避免赫过敏者可用庆大霉素、四环素等。避免赫氏反应。氏反应。第34页/共39页第三十四页，共40页。赫氏反应赫氏反应(fnyng)Herxheimer reactio

18、n： 多发生于首剂青霉素或其它抗生素后多发生于首剂青霉素或其它抗生素后30分钟到分钟到4小时内，因大量钩体被杀小时内，因大量钩体被杀灭而释放毒素，引起临床症状的加重，常见有发热、寒战、血压下降、呼吸、灭而释放毒素，引起临床症状的加重，常见有发热、寒战、血压下降、呼吸、心率加快，原有症状加重，少数诱发致命的肺弥漫性出血，一般持续心率加快，原有症状加重，少数诱发致命的肺弥漫性出血，一般持续30分钟分钟至至1小时，应立即用激素治疗。小时，应立即用激素治疗。第35页/共39页第三十五页，共40页。主张：青霉素以小剂量开始注射，万，或在注射青霉素的同时静脉滴注氢化可的松来避免(bmin)赫氏反应的发生。第36页/共39页第三十六页，共40页。（三）对症治疗（三）对症治疗早期早期(zoq)(zoq)卧床、足够热量、维生素卧床、足够热量、维生素 黄疸出血型：黄疸出血型：VitK1VitK1，重型加激素，肾衰注意电解质、透析。，重型加激素，肾衰注意电解质、透析。