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附件 2全省安全文化建设示范企业申请表申请单位：申请日期：年月日四川省安委会办公室制申请单位单位地址单位性质国有 集体 民营(含私营)合资 外资(含外资控股)其他员工总数人安全管理人员人特种作业人员人法定代表人电话传真电话传真联 系 人手机电子 信箱企业安全生产职能部门：企业基本情况（可另附材料）企业安全文化建设情况（不少于2500 字，可另附材料）企业自评得分：企业自评意见：法定代表人(签名 )：（申请单位盖章）年月日中央在川和省属重点企业省级公司推荐意见：推荐单位代表人(签名 )：（推荐单位盖章）年月日市（州）安委会办公室推荐意见：审核单位代表人(签名 ) ：（推荐单位盖章）年月日

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