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上海吴孟超医学科技基金会专向基金申请书:编号：上海吴孟超医学科技基金会小儿肝病治疗专项基金申 请 书申请人姓名：申请人地址：申请人父母：申请人情况姓名性别出生地照片出牛口期年月日民族通信地址邮政编码单位电话（父、母）家庭电话手机电子信箱家庭情况上海吴孟超医学科技基金会shanghai wu mengchao medical science foundation病情情况（篇幅不足町另附纸，町附以往就诊资料）医生建议治疗方法（请注明就诊医院、医生）治疗情况（请注明治疗周期、所用药物或器械）请写三位紧急联系人的信息姓名性别与木人关系工作单位联系电话上海吴孟超医学科技基金会shanghai wu mengchao medical science foundation

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