排污沟工程模板安装报验申请表

1、模板安装报验申请表工程名称：汇川区城区 2016 年 （高桥镇社区）排污沟清掏、改造工程编号:01 致： xx 百盛监理 xx （监理单位）我单位已完成了鱼芽社区海狮路口 廖长生家过车路段包管用c15 混凝土的模板安装工作，经自检合格 ,现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附：1、模板安装工程检验批质量验收记录表。承包单位（章）项目经理日期年月日审查意见：项目监理机构：（公章）总/ 专业监理工程师：日期：年月日1 / 71 模板安装工程检验批质量验收记录表gb50204-2015 （）010601 020101 单位（子单位）工程名称汇川区城区2016年（高桥镇社区）排污沟清掏、改造工程

2、分部（子分部）工程名称管道主体工程验收部位鱼芽社区海狮路口廖长生家施工单位xx 省 xx 顺达建设工程xx 项目经理王青松施工执行标准名称与编号混凝土工程施工质量验收规xgb50204-2015 施工质量验收规x 的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1 模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1条符合要求2 避免隔离剂沾污第4.2.2条符合要求一般项目1 模板安装的一般要求第4.2.3条符合要求2 用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条3 模板起拱高度第4.2.5条4 预埋件、预留孔洞允许偏差预埋钢板中心线位置（mm ）3 预埋管、预留孔中心线位置 （mm ）3 插筋中心线位置（

3、mm ）5 外露长度（ mm ）+10,0 预埋螺栓中心线位置（mm ）2 外露长度（ mm ）+10,0 预留洞中心线位置（mm ）10 尺寸（ mm ）+10,0 5 模板安装允许偏差轴线位置（ mm ）5 3 2 4 5 3 2 1 4 2 3 底模上表面标高（mm ） 5 截 面 内 部 尺 寸（mm ）基础10 9 8 6 7 8 9 5 7 8 6 柱、墙、梁+4,-5 层高 垂直度（mm ）不大于 5m 6 大于 5m 8 相邻两板表面高低差（mm ）2 表面平整度（mm ）5 5 2 3 4 5 2 4 3 5 4 施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长主控项目全部合

4、格，一般项目满足规x 要求项目专业质量检查员：年月日监理（建设） 单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）：年月日模板安装报验申请表工程名称：汇川区城区 2016 年 （高桥镇社区）排污沟清掏、改造工程编号:02 致： xx 百盛监理 xx （监理单位）我单位已完成了鱼芽社区黔诚保养场过车路段包管用c15混凝土的模板安装工作，经自检合格 ,现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附：1、模板安装工程检验批质量验收记录表。承包单位（章）项目经理日期年月日审查意见：项目监理机构：（公章）总/ 专业监理工程师：3 / 71 日期：年月日模板安装工程检验批质量验收记录表gb5020

5、4-2015 （）010601 020101 单位（子单位）工程名称汇川区城区2016年（高桥镇社区）排污沟清掏、改造工程分部（子分部）工程名称管道主体工程验收部位鱼芽社区黔诚保养场施工单位xx 省 xx 顺达建设工程xx 项目经理王青松施工执行标准名称与编号混凝土工程施工质量验收规xgb50204-2015 施工质量验收规x 的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1 模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1条符合要求2 避免隔离剂沾污第4.2.2条符合要求一般项目1 模板安装的一般要求第4.2.3条符合要求2 用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条3 模板起拱高度第4.2.5条

6、4 预埋件、预留孔洞允许偏差预埋钢板中心线位置（mm ）3 预埋管、预留孔中心线位置 （mm ）3 插筋中心线位置（mm ）5 外露长度（ mm ）+10,0 预埋螺栓中心线位置（mm ）2 外露长度（ mm ）+10,0 预留洞中心线位置（mm ）10 尺寸（ mm ）+10,0 5 模板安装允许偏差轴线位置（ mm ）5 3 2 4 5 3 2 1 4 2 3 底模上表面标高（mm ） 5 截 面 内 部 尺 寸（mm ）基础10 9 8 6 7 8 9 5 7 8 6 柱、墙、梁+4,-5 层高 垂直度（mm ）不大于 5m 6 大于 5m 8 相邻两板表面高低差（mm ）2 表面平整度

7、（mm ）5 5 2 3 4 5 2 4 3 5 4 施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长主控项目全部合格，一般项目满足规x 要求项目专业质量检查员：年月日监理（建设） 单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）：年月日模板安装报验申请表工程名称：汇川区城区 2016 年 （高桥镇社区）排污沟清掏、改造工程编号:03 致： xx 百盛监理 xx （监理单位）我单位已完成了鱼芽社区李友财 冯定勇家过车路段包管用c15混凝土的模板安装工作，经自检合格 ,现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附：1、模板安装工程检验批质量验收记录表。承包单位（章）项目经理日期年月日审

8、查意见：5 / 71 项目监理机构：（公章）总/ 专业监理工程师：日期：年月日模板安装工程检验批质量验收记录表gb50204-2015 （）010601 020101 单位（子单位）工程名称汇川区城区2016年（高桥镇社区）排污沟清掏、改造工程分部（子分部）工程名称管道主体工程验收部位鱼芽社区李友财 冯定勇家施工单位xx 省 xx 顺达建设工程xx 项目经理王青松施工执行标准名称与编号混凝土工程施工质量验收规xgb50204-2015 施工质量验收规x 的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1 模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1条符合要求2 避免隔离剂沾污第4.2.2条符

9、合要求一般项目1 模板安装的一般要求第4.2.3条符合要求2 用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条3 模板起拱高度第4.2.5条4 预埋件、预留孔洞允许偏差预埋钢板中心线位置（mm ）3 预埋管、预留孔中心线位置 （mm ）3 插筋中心线位置（mm ）5 外露长度（ mm ）+10,0 预埋螺栓中心线位置（mm ）2 外露长度（ mm ）+10,0 预留洞中心线位置（mm ）10 尺寸（ mm ）+10,0 5 模板安装允许轴线位置（ mm ）5 3 2 4 5 3 2 1 4 2 3 底模上表面标高（mm ） 5 截 面 内 部 尺 寸基础10 9 8 6 7 8 9 5 7 8 6 偏差（

10、mm ）柱、墙、梁+4,-5 层高 垂直度（mm ）不大于 5m 6 大于 5m 8 相邻两板表面高低差（mm ）2 表面平整度（mm ）5 5 2 3 4 5 2 4 3 5 4 施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长主控项目全部合格，一般项目满足规x 要求项目专业质量检查员：年月日监理（建设） 单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）：年月日模板安装报验申请表工程名称：汇川区城区 2016 年 （高桥镇社区）排污沟清掏、改造工程编号:04 致： xx 百盛监理 xx （监理单位）我单位已完成了鱼芽社区李明富 丰永林家过车路段包管用c15混凝土的模板安装工作，经自

11、检合格 ,现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附：1、模板安装工程检验批质量验收记录表。承包单位（章）项目经理日期年月日审查意见：7 / 71 项目监理机构：（公章）总/ 专业监理工程师：日期：年月日模板安装工程检验批质量验收记录表gb50204-2015 （）010601 020101 单位（子单位）工程名称汇川区城区2016年（高桥镇社区）排污沟清掏、改造工程分部（子分部）工程名称管道主体工程验收部位鱼芽社区李明富 丰永林家施工单位xx 省 xx 顺达建设工程xx 项目经理王青松施工执行标准名称与编号混凝土工程施工质量验收规xgb50204-2015 施工质量验收规x 的规定施工单位

12、检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1 模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1条符合要求2 避免隔离剂沾污第4.2.2条符合要求一般项目1 模板安装的一般要求第4.2.3条符合要求2 用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条3 模板起拱高度第4.2.5条4 预埋件、预留孔洞允许偏差预埋钢板中心线位置（mm ）3 预埋管、预留孔中心线位置 （mm ）3 插筋中心线位置（mm ）5 外露长度（ mm ）+10,0 预埋螺栓中心线位置（mm ）2 外露长度（ mm ）+10,0 预留洞中心线位置（mm ）10 尺寸（ mm ）+10,0 5 模板安装允许偏差轴线位置（ mm ）5 3 2 4 5

13、3 2 1 4 2 3 底模上表面标高（mm ） 5 截 面 内 部 尺 寸（mm ）基础10 9 8 6 7 8 9 5 7 8 6 柱、墙、梁+4,-5 层高 垂直度（mm ）不大于 5m 6 大于 5m 8 相邻两板表面高低差（mm ）2 表面平整度（mm ）5 5 2 3 4 5 2 4 3 5 4 施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长主控项目全部合格，一般项目满足规x 要求项目专业质量检查员：年月日监理（建设） 单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）：年月日模板安装报验申请表工程名称：汇川区城区 2016 年 （高桥镇社区）排污沟清掏、改造工程编号:0

14、5 致： xx 百盛监理 xx （监理单位）我单位已完成了鱼芽社区王定财家 金竹酒家过车路段包管用c15 混凝土的模板安装工作，经自检合格 ,现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附：1、模板安装工程检验批质量验收记录表。承包单位（章）项目经理日期9 / 71 年月日审查意见：项目监理机构：（公章）总/ 专业监理工程师：日期：年月日模板安装工程检验批质量验收记录表gb50204-2015 （）010601 020101 单位（子单位）工程名称汇川区城区2016年（高桥镇社区）排污沟清掏、改造工程分部（子分部）工程名称管道主体工程验收部位鱼芽社区王定财到金竹酒家施工单位xx 省 xx 顺达建

15、设工程xx 项目经理王青松施工执行标准名称与编号混凝土工程施工质量验收规xgb50204-2015 施工质量验收规x 的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1 模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1条符合要求2 避免隔离剂沾污第4.2.2条符合要求一般项目1 模板安装的一般要求第4.2.3条符合要求2 用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条3 模板起拱高度第4.2.5条4 预埋件、预留孔洞允许偏差预埋钢板中心线位置（mm ）3 预埋管、预留孔中心线位置 （mm ）3 插筋中心线位置（mm ）5 外露长度（ mm ）+10,0 预埋螺栓中心线位置（mm ）2 外露长度（ mm ）

16、+10,0 预留洞中心线位置（mm ）10 尺寸（ mm ）+10,0 5 模板安装允许偏差轴线位置（ mm ）5 3 2 4 5 3 2 1 4 2 3 底模上表面标高（mm ） 5 截 面 内 部 尺 寸（mm ）基础10 9 8 6 7 8 9 5 7 8 6 柱、墙、梁+4,-5 层高 垂直度（mm ）不大于 5m 6 大于 5m 8 相邻两板表面高低差（mm ）2 表面平整度（mm ）5 5 2 3 4 5 2 4 3 5 4 施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长主控项目全部合格，一般项目满足规x 要求项目专业质量检查员：年月日监理（建设） 单位验收结论专业监理工程师：（

17、建设单位项目专业技术负责人）：年月日模板安装报验申请表工程名称：汇川区城区 2016 年 （高桥镇社区）排污沟清掏、改造工程编号:06 致： xx 百盛监理 xx （监理单位）我单位已完成了鱼芽社区牟家坟 檬子树过车路段包管用c15 混凝土的模板安装工作，经自检合格 ,现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附：1、模板安装工程检验批质量验收记录表。11 / 71 承包单位（章）项目经理日期年月日审查意见：项目监理机构：（公章）总/ 专业监理工程师：日期：年月日模板安装工程检验批质量验收记录表gb50204-2015 （）010601 020101 单位（子单位）工程名称汇川区城区2016年

18、（高桥镇社区）排污沟清掏、改造工程分部（子分部）工程名称管道主体工程验收部位鱼芽社区牟家坟 檬子树施工单位xx 省 xx 顺达建设工程xx 项目经理王青松施工执行标准名称与编号混凝土工程施工质量验收规xgb50204-2015 施工质量验收规x 的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1 模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1条符合要求2 避免隔离剂沾污第4.2.2条符合要求一般项目1 模板安装的一般要求第4.2.3条符合要求2 用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条3 模板起拱高度第4.2.5条4 预埋件、预留孔洞允许偏差预埋钢板中心线位置（mm ）3 预埋管、预留孔中心线位置

19、 （mm ）3 插筋中心线位置（mm ）5 外露长度（ mm ）+10,0 预埋螺栓中心线位置（mm ）2 外露长度（ mm ）+10,0 预留洞中心线位置（mm ）10 尺寸（ mm ）+10,0 5 模板安装允许偏差轴线位置（ mm ）5 3 2 4 5 3 2 1 4 2 3 底模上表面标高（mm ） 5 截 面 内 部 尺 寸（mm ）基础10 9 8 6 7 8 9 5 7 8 6 柱、墙、梁+4,-5 层高 垂直度（mm ）不大于 5m 6 大于 5m 8 相邻两板表面高低差（mm ）2 表面平整度（mm ）5 5 2 3 4 5 2 4 3 5 4 施工单位检查评定结果专业工长（

20、施工员）施工班组长主控项目全部合格，一般项目满足规x 要求项目专业质量检查员：年月日监理（建设） 单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）：年月日模板安装报验申请表工程名称：汇川区城区 2016 年 （高桥镇社区）排污沟清掏、改造工程编号:07 致： xx 百盛监理 xx （监理单位）我单位已完成了鱼芽社区啤酒厂过车路段包管用c15混凝土的模板安装工作，经自检合格 ,现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附：1、模板安装工程检验批质量验收记录表。13 / 71 承包单位（章）项目经理日期年月日审查意见：项目监理机构：（公章）总/ 专业监理工程师：日期：年月日模板安装工程检

21、验批质量验收记录表gb50204-2015 （）010601 020101 单位（子单位）工程名称汇川区城区2016年（高桥镇社区）排污沟清掏、改造工程分部（子分部）工程名称管道主体工程验收部位鱼芽社区啤酒厂施工单位xx 省 xx 顺达建设工程xx 项目经理王青松施工执行标准名称与编号混凝土工程施工质量验收规xgb50204-2015 施工质量验收规x 的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1 模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1条符合要求2 避免隔离剂沾污第4.2.2条符合要求一般项目1 模板安装的一般要求第4.2.3条符合要求2 用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条3

22、模板起拱高度第4.2.5条4 预埋件、预留孔洞允许偏差预埋钢板中心线位置（mm ）3 预埋管、预留孔中心线位置 （mm ）3 插筋中心线位置（mm ）5 外露长度（ mm ）+10,0 预埋螺栓中心线位置（mm ）2 外露长度（ mm ）+10,0 预留洞中心线位置（mm ）10 尺寸（ mm ）+10,0 5 模板安装允许偏差轴线位置（ mm ）5 3 2 4 5 3 2 1 4 2 3 底模上表面标高（mm ） 5 截 面 内 部 尺 寸（mm ）基础10 9 8 6 7 8 9 5 7 8 6 柱、墙、梁+4,-5 层高 垂直度（mm ）不大于 5m 6 大于 5m 8 相邻两板表面高低

23、差（mm ）2 表面平整度（mm ）5 5 2 3 4 5 2 4 3 5 4 施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长主控项目全部合格，一般项目满足规x 要求项目专业质量检查员：年月日监理（建设） 单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）：年月日模板安装报验申请表工程名称：汇川区城区 2016 年 （高桥镇社区）排污沟清掏、改造工程编号:08 15 / 71 致： xx 百盛监理 xx （监理单位）我单位已完成了泥桥社区高桥法院后过车路段包管用c15混凝土的模板安装工作，经自检合格 ,现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附：1、模板安装工程检验批质量验收记录表

24、。承包单位（章）项目经理日期年月日审查意见：项目监理机构：（公章）总/ 专业监理工程师：日期：年月日模板安装工程检验批质量验收记录表gb50204-2015 （）010601 020101 单位（子单位）工程名称汇川区城区2016年（高桥镇社区）排污沟清掏、改造工程分部（子分部）工程名称管道主体工程验收部位泥桥社区高桥法院后施工单位xx 省 xx 顺达建设工程xx 项目经理王青松施工执行标准名称与编号混凝土工程施工质量验收规xgb50204-2015 施工质量验收规x 的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1 模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1条符合要求2 避免隔离剂沾污

25、第4.2.2条符合要求一般项目1 模板安装的一般要求第4.2.3条符合要求2 用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条3 模板起拱高度第4.2.5条4 预埋件、预留孔洞允许偏差预埋钢板中心线位置（mm ）3 预埋管、预留孔中心线位置 （mm ）3 插筋中心线位置（mm ）5 外露长度（ mm ）+10,0 预埋螺栓中心线位置（mm ）2 外露长度（ mm ）+10,0 预留洞中心线位置（mm ）10 尺寸（ mm ）+10,0 5 模板安装允许偏差轴线位置（ mm ）5 3 2 4 5 3 2 1 4 2 3 底模上表面标高（mm ） 5 截 面 内 部 尺 寸（mm ）基础10 9 8 6 7

26、8 9 5 7 8 6 柱、墙、梁+4,-5 层高 垂直度（mm ）不大于 5m 6 大于 5m 8 相邻两板表面高低差（mm ）2 表面平整度（mm ）5 5 2 3 4 5 2 4 3 5 4 施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长主控项目全部合格，一般项目满足规x 要求项目专业质量检查员：年月日监理（建设） 单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）：年月日17 / 71 模板安装报验申请表工程名称：汇川区城区 2016 年 （高桥镇社区）排污沟清掏、改造工程编号:09 致： xx 百盛监理 xx （监理单位）我单位已完成了泥桥社区竹林组过车路段包管用c15混凝

27、土的模板安装工作，经自检合格 ,现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附：1、模板安装工程检验批质量验收记录表。承包单位（章）项目经理日期年月日审查意见：项目监理机构：（公章）总/ 专业监理工程师：日期：年月日模板安装工程检验批质量验收记录表gb50204-2015 （）010601 020101 单位（子单位）工程名称汇川区城区2016年（高桥镇社区）排污沟清掏、改造工程分部（子分部）工程名称管道主体工程验收部位泥桥社区竹林组施工单位xx 省 xx 顺达建设工程xx 项目经理王青松施工执行标准名称与编号混凝土工程施工质量验收规xgb50204-2015 施工质量验收规x 的规定施工单位检

28、查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1 模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1条符合要求2 避免隔离剂沾污第4.2.2条符合要求一般项目1 模板安装的一般要求第4.2.3条符合要求2 用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条3 模板起拱高度第4.2.5条4 预埋件、预留孔洞允许偏差预埋钢板中心线位置（mm ）3 预埋管、预留孔中心线位置 （mm ）3 插筋中心线位置（mm ）5 外露长度（ mm ）+10,0 预埋螺栓中心线位置（mm ）2 外露长度（ mm ）+10,0 预留洞中心线位置（mm ）10 尺寸（ mm ）+10,0 5 模板安装允许偏差轴线位置（ mm ）5 3 2 4 5 3

29、 2 1 4 2 3 底模上表面标高（mm ） 5 截 面 内 部 尺 寸（mm ）基础10 9 8 6 7 8 9 5 7 8 6 柱、墙、梁+4,-5 层高 垂直度（mm ）不大于 5m 6 大于 5m 8 相邻两板表面高低差（mm ）2 表面平整度（mm ）5 5 2 3 4 5 2 4 3 5 4 施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长19 / 71 主控项目全部合格，一般项目满足规x 要求项目专业质量检查员：年月日监理（建设） 单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）：年月日模板安装报验申请表工程名称：汇川区城区 2016 年 （高桥镇社区）排污沟清掏、改

30、造工程编号:10 致： xx 百盛监理 xx （监理单位）我单位已完成了泥桥社区油房组过车路段包管用c15混凝土的模板安装工作，经自检合格 ,现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附：1、模板安装工程检验批质量验收记录表。承包单位（章）项目经理日期年月日审查意见：项目监理机构：（公章）总/ 专业监理工程师：日期：年月日模板安装工程检验批质量验收记录表gb50204-2015 （）010601 020101 单位（子单位）工程名称汇川区城区2016年（高桥镇社区）排污沟清掏、改造工程分部（子分部）工程名称管道主体工程验收部位泥桥社区油房组施工单位xx 省 xx 顺达建设工程xx 项目经理王青

31、松施工执行标准名称与编号混凝土工程施工质量验收规xgb50204-2015 施工质量验收规x 的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1 模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1条符合要求2 避免隔离剂沾污第4.2.2条符合要求一般项目1 模板安装的一般要求第4.2.3条符合要求2 用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条3 模板起拱高度第4.2.5条4 预埋件、预留孔洞允许偏差预埋钢板中心线位置（mm ）3 预埋管、预留孔中心线位置 （mm ）3 插筋中心线位置（mm ）5 外露长度（ mm ）+10,0 预埋螺栓中心线位置（mm ）2 外露长度（ mm ）+10,0 预留洞中心线

32、位置（mm ）10 尺寸（ mm ）+10,0 5 模板安装允许轴线位置（ mm ）5 3 2 4 5 3 2 1 4 2 3 底模上表面标高（mm ） 5 截 面 内 部 尺 寸基础10 9 8 6 7 8 9 5 7 8 6 21 / 71 偏差（mm ）柱、墙、梁+4,-5 层高 垂直度（mm ）不大于 5m 6 大于 5m 8 相邻两板表面高低差（mm ）2 表面平整度（mm ）5 5 2 3 4 5 2 4 3 5 4 施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长主控项目全部合格，一般项目满足规x 要求项目专业质量检查员：年月日监理（建设） 单位验收结论专业监理工程师：（建设单位

33、项目专业技术负责人）：年月日模板安装报验申请表工程名称：汇川区城区 2016 年 （高桥镇社区）排污沟清掏、改造工程编号:11 致： xx 百盛监理 xx （监理单位）我单位已完成了泥桥社区泥桥组 1 过车路段包管用 c15 混凝土的模板安装工作，经自检合格 ,现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附：1、模板安装工程检验批质量验收记录表。承包单位（章）项目经理日期年月日审查意见：项目监理机构：（公章）总/ 专业监理工程师：日期：年月日模板安装工程检验批质量验收记录表gb50204-2015 （）010601 020101 单位（子单位）工程名称汇川区城区2016年（高桥镇社区）排污沟清掏

34、、改造工程分部（子分部）工程名称管道主体工程验收部位泥桥社区泥桥组 1 施工单位xx 省 xx 顺达建设工程xx 项目经理王青松施工执行标准名称与编号混凝土工程施工质量验收规xgb50204-2015 施工质量验收规x 的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1 模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1条符合要求2 避免隔离剂沾污第4.2.2条符合要求一般项目1 模板安装的一般要求第4.2.3条符合要求2 用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条3 模板起拱高度第4.2.5条4 预埋件、预留孔洞允许偏差预埋钢板中心线位置（mm ）3 预埋管、预留孔中心线位置 （mm ）3 插筋中心线

35、位置（mm ）5 外露长度（ mm ）+10,0 预埋螺栓中心线位置（mm ）2 外露长度（ mm ）+10,0 23 / 71 预留洞中心线位置（mm ）10 尺寸（ mm ）+10,0 5 模板安装允许偏差轴线位置（ mm ）5 3 2 4 5 3 2 1 4 2 3 底模上表面标高（mm ） 5 截 面 内 部 尺 寸（mm ）基础10 9 8 6 7 8 9 5 7 8 6 柱、墙、梁+4,-5 层高 垂直度（mm ）不大于 5m 6 大于 5m 8 相邻两板表面高低差（mm ）2 表面平整度（mm ）5 5 2 3 4 5 2 4 3 5 4 施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施

36、工班组长主控项目全部合格，一般项目满足规x 要求项目专业质量检查员：年月日监理（建设） 单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）：年月日模板安装 报验申请表工程名称：汇川区城区 2016 年 （高桥镇社区）排污沟清掏、改造工程编号:12 致： xx 百盛监理 xx （监理单位）我单位已完成了泥桥社区泥桥组 2、 3、 4、 5 过车路段包管用c15混凝土的模板安装工作，经自检合格 ,现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附：1、模板安装工程检验批质量验收记录表。承包单位（章）项目经理日期年月日审查意见：项目监理机构：（公章）总/ 专业监理工程师：日期：年月日模板安装工程检

37、验批质量验收记录表gb50204-2015 （）010601 020101 单位（子单位）工程名称汇川区城区2016年（高桥镇社区）排污沟清掏、改造工程分部（子分部）工程名称管道主体工程验收部位泥桥社区泥桥组 2、3、4、5 施工单位xx 省 xx 顺达建设工程xx 项目经理王青松施工执行标准名称与编号混凝土工程施工质量验收规xgb50204-2015 施工质量验收规x 的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1 模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1条符合要求2 避免隔离剂沾污第4.2.2条符合要求一般项目1 模板安装的一般要求第4.2.3条符合要求2 用作模板地坪、胎膜质量

38、第4.2.4条3 模板起拱高度第4.2.5条4 预埋预埋钢板中心线位置（mm ）3 25 / 71 件、预留孔洞允许偏差预埋管、预留孔中心线位置 （mm ）3 插筋中心线位置（mm ）5 外露长度（ mm ）+10,0 预埋螺栓中心线位置（mm ）2 外露长度（ mm ）+10,0 预留洞中心线位置（mm ）10 尺寸（ mm ）+10,0 5 模板安装允许偏差轴线位置（ mm ）5 3 2 4 5 3 2 1 4 2 3 底模上表面标高（mm ） 5 截 面 内 部 尺 寸（mm ）基础10 9 8 6 7 8 9 5 7 8 6 柱、墙、梁+4,-5 层高 垂直度（mm ）不大于 5m 6

39、 大于 5m 8 相邻两板表面高低差（mm ）2 表面平整度（mm ）5 5 2 3 4 5 2 4 3 5 4 施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长主控项目全部合格，一般项目满足规x 要求项目专业质量检查员：年月日监理（建设） 单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）：年月日模板安装 报验申请表工程名称：汇川区城区 2016 年 （高桥镇社区）排污沟清掏、改造工程编号:13 致： xx 百盛监理 xx （监理单位）我单位已完成了泥桥社区泥桥组 6 过车路段包管用 c15 混凝土的模板安装工作，经自检合格 ,现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附：1、模板安

40、装工程检验批质量验收记录表。承包单位（章）项目经理日期年月日审查意见：项目监理机构：（公章）总/ 专业监理工程师：日期：年月日模板安装工程检验批质量验收记录表gb50204-2015 （）010601 020101 单位（子单位）工程名称汇川区城区2016年（高桥镇社区）排污沟清掏、改造工程分部（子分部）工程名称管道主体工程验收部位泥桥社区泥桥组 6 施工单位xx 省 xx 顺达建设工程xx 项目经理王青松施工执行标准名称与编号混凝土工程施工质量验收规xgb50204-2015 施工质量验收规x 的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1 模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1

41、条符合要求2 避免隔离剂沾污第4.2.2条符合要求一般1 模板安装的一般要求第4.2.3条符合要求27 / 71 项目2 用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条3 模板起拱高度第4.2.5条4 预埋件、预留孔洞允许偏差预埋钢板中心线位置（mm ）3 预埋管、预留孔中心线位置 （mm ）3 插筋中心线位置（mm ）5 外露长度（ mm ）+10,0 预埋螺栓中心线位置（mm ）2 外露长度（ mm ）+10,0 预留洞中心线位置（mm ）10 尺寸（ mm ）+10,0 5 模板安装允许偏差轴线位置（ mm ）5 3 2 4 5 3 2 1 4 2 3 底模上表面标高（mm ） 5 截 面 内 部

42、 尺 寸（mm ）基础10 9 8 6 7 8 9 5 7 8 6 柱、墙、梁+4,-5 层高 垂直度（mm ）不大于 5m 6 大于 5m 8 相邻两板表面高低差（mm ）2 表面平整度（mm ）5 5 2 3 4 5 2 4 3 5 4 施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长主控项目全部合格，一般项目满足规x 要求项目专业质量检查员：年月日监理（建设） 单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）：年月日模板安装 报验申请表工程名称：汇川区城区 2016 年 （高桥镇社区）排污沟清掏、改造工程编号:14 致： xx 百盛监理 xx （监理单位）我单位已完成了泥桥社区

43、泥桥组7（廉租房周围）过车路段包管用 c15 混凝土的模板安装工作，经自检合格 ,现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附：1、模板安装工程检验批质量验收记录表。承包单位（章）项目经理日期年月日审查意见：项目监理机构：（公章）总/ 专业监理工程师：日期：年月日模板安装工程检验批质量验收记录表gb50204-2015 （）010601 020101 单位（子单位）工程名称汇川区城区2016年（高桥镇社区）排污沟清掏、改造工程分部（子分部）工程名称管道主体工程验收部位泥桥社区泥桥组 7（廉租房周围）施工单位xx 省 xx 顺达建设工程xx 项目经理王青松施工执行标准名称与编号混凝土工程施工质量

44、验收规xgb50204-2015 施工质量验收规x 的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录29 / 71 主控项目1 模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1条符合要求2 避免隔离剂沾污第4.2.2条符合要求一般项目1 模板安装的一般要求第4.2.3条符合要求2 用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条3 模板起拱高度第4.2.5条4 预埋件、预留孔洞允许偏差预埋钢板中心线位置（mm ）3 预埋管、预留孔中心线位置 （mm ）3 插筋中心线位置（mm ）5 外露长度（ mm ）+10,0 预埋螺栓中心线位置（mm ）2 外露长度（ mm ）+10,0 预留洞中心线位置（mm ）10 尺寸（

45、 mm ）+10,0 5 模板安装允许偏差轴线位置（ mm ）5 3 2 4 5 3 2 1 4 2 3 底模上表面标高（mm ） 5 截 面 内 部 尺 寸（mm ）基础10 9 8 6 7 8 9 5 7 8 6 柱、墙、梁+4,-5 层高 垂直度（mm ）不大于 5m 6 大于 5m 8 相邻两板表面高低差（mm ）2 表面平整度（mm ）5 5 2 3 4 5 2 4 3 5 4 施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长主控项目全部合格，一般项目满足规x 要求项目专业质量检查员：年月日监理（建设） 单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）：年月日模板安装 报验

46、申请表工程名称：汇川区城区 2016 年 （高桥镇社区）排污沟清掏、改造工程编号:15 致： xx 百盛监理 xx （监理单位）我单位已完成了泥桥社区竹林组高速路桥下 将队长家过车路段包管用 c15 混凝土的模板安装工作，经自检合格 ,现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附：1、模板安装工程检验批质量验收记录表。承包单位（章）项目经理日期年月日审查意见：项目监理机构：（公章）总/ 专业监理工程师：日期：年月日模板安装工程检验批质量验收记录表gb50204-2015 （）010601 020101 单位（子单位）工程名称汇川区城区2016年（高桥镇社区）排污沟清掏、改造工程31 / 71

47、分部（子分部）工程名称管道主体工程验收部位泥桥社区竹林组高速路桥下将队长家施工单位xx 省 xx 顺达建设工程xx 项目经理王青松施工执行标准名称与编号混凝土工程施工质量验收规xgb50204-2015 施工质量验收规x 的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1 模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1条符合要求2 避免隔离剂沾污第4.2.2条符合要求一般项目1 模板安装的一般要求第4.2.3条符合要求2 用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条3 模板起拱高度第4.2.5条4 预埋件、预留孔洞允许偏差预埋钢板中心线位置（mm ）3 预埋管、预留孔中心线位置 （mm ）3 插筋中心

48、线位置（mm ）5 外露长度（ mm ）+10,0 预埋螺栓中心线位置（mm ）2 外露长度（ mm ）+10,0 预留洞中心线位置（mm ）10 尺寸（ mm ）+10,0 5 模板安装允许偏差轴线位置（ mm ）5 3 2 4 5 3 2 1 4 2 3 底模上表面标高（mm ） 5 截 面 内 部 尺 寸（mm ）基础10 9 8 6 7 8 9 5 7 8 6 柱、墙、梁+4,-5 层高 垂直度（mm ）不大于 5m 6 大于 5m 8 相邻两板表面高低差（mm ）2 表面平整度（mm ）5 5 2 3 4 5 2 4 3 5 4 施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长主控项

49、目全部合格，一般项目满足规x 要求项目专业质量检查员：年月日监理（建设） 单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）：年月日模板安装 报验申请表工程名称：汇川区城区 2016 年 （高桥镇社区）排污沟清掏、改造工程编号:16 致： xx 百盛监理 xx （监理单位）我单位已完成了泥桥社区泥桥监狱旁 1 过车路段包管用 c15 混凝土的模板安装工作，经自检合格 ,现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附：1、模板安装工程检验批质量验收记录表。承包单位（章）项目经理日期年月日审查意见：项目监理机构：（公章）总/ 专业监理工程师：日期：年月日模板安装工程检验批质量验收记录表gb5

50、0204-2015 （）33 / 71 010601 020101 单位（子单位）工程名称汇川区城区2016年（高桥镇社区）排污沟清掏、改造工程分部（子分部）工程名称管道主体工程验收部位泥桥社区泥桥监狱旁1 施工单位xx 省 xx 顺达建设工程xx 项目经理王青松施工执行标准名称与编号混凝土工程施工质量验收规xgb50204-2015 施工质量验收规x 的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1 模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1条符合要求2 避免隔离剂沾污第4.2.2条符合要求一般项目1 模板安装的一般要求第4.2.3条符合要求2 用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条3

51、模板起拱高度第4.2.5条4 预埋件、预留孔洞允许偏差预埋钢板中心线位置（mm ）3 预埋管、预留孔中心线位置 （mm ）3 插筋中心线位置（mm ）5 外露长度（ mm ）+10,0 预埋螺栓中心线位置（mm ）2 外露长度（ mm ）+10,0 预留洞中心线位置（mm ）10 尺寸（ mm ）+10,0 5 模板安装允许偏差轴线位置（ mm ）5 3 2 4 5 3 2 1 4 2 3 底模上表面标高（mm ） 5 截 面 内 部 尺 寸（mm ）基础10 9 8 6 7 8 9 5 7 8 6 柱、墙、梁+4,-5 层高 垂直度（mm ）不大于 5m 6 大于 5m 8 相邻两板表面高低

52、差（mm ）2 表面平整度（mm ）5 5 2 3 4 5 2 4 3 5 4 施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长主控项目全部合格，一般项目满足规x 要求项目专业质量检查员：年月日监理（建设） 单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）：年月日模板安装 报验申请表工程名称：汇川区城区 2016 年 （高桥镇社区）排污沟清掏、改造工程编号:17 致： xx 百盛监理 xx （监理单位）我单位已完成了泥桥社区泥桥监狱旁 2 过车路段包管用 c15 混凝土的模板安装工作，经自检合格 ,现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附：1、模板安装工程检验批质量验收记录表。承

53、包单位（章）项目经理日期年月日审查意见：项目监理机构：（公章）总/ 专业监理工程师：日期：年月日35 / 71 模板安装工程检验批质量验收记录表gb50204-2015 （）010601 020101 单位（子单位）工程名称汇川区城区2016年（高桥镇社区）排污沟清掏、改造工程分部（子分部）工程名称管道主体工程验收部位泥桥社区泥桥监狱旁2 施工单位xx 省 xx 顺达建设工程xx 项目经理王青松施工执行标准名称与编号混凝土工程施工质量验收规xgb50204-2015 施工质量验收规x 的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1 模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1条符合要求2

54、 避免隔离剂沾污第4.2.2条符合要求一般项目1 模板安装的一般要求第4.2.3条符合要求2 用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条3 模板起拱高度第4.2.5条4 预埋件、预留孔洞允许偏差预埋钢板中心线位置（mm ）3 预埋管、预留孔中心线位置 （mm ）3 插筋中心线位置（mm ）5 外露长度（ mm ）+10,0 预埋螺栓中心线位置（mm ）2 外露长度（ mm ）+10,0 预留洞中心线位置（mm ）10 尺寸（ mm ）+10,0 5 模板安装允许偏差轴线位置（ mm ）5 3 2 4 5 3 2 1 4 2 3 底模上表面标高（mm ） 5 截 面 内 部 尺 寸（mm ）基础10

55、9 8 6 7 8 9 5 7 8 6 柱、墙、梁+4,-5 层高 垂直度（mm ）不大于 5m 6 大于 5m 8 相邻两板表面高低差（mm ）2 表面平整度（mm ）5 5 2 3 4 5 2 4 3 5 4 施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长主控项目全部合格，一般项目满足规x 要求项目专业质量检查员：年月日监理（建设） 单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）：年月日模板安装 报验申请表工程名称：汇川区城区 2016 年 （高桥镇社区）排污沟清掏、改造工程编号:18 致： xx 百盛监理 xx （监理单位）我单位已完成了泥桥社区黄泥村还房小区（工业小区）过

56、车路段包管用 c15 混凝土的模板安装工作，经自检合格 ,现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附：1、模板安装工程检验批质量验收记录表。承包单位（章）项目经理日期年月日审查意见：项目监理机构：（公章）总/ 专业监理工程师：日期：年月日37 / 71 模板安装工程检验批质量验收记录表gb50204-2015 （）010601 020101 单位（子单位）工程名称汇川区城区2016年（高桥镇社区）排污沟清掏、改造工程分部（子分部）工程名称管道主体工程验收部位泥桥社区黄泥村还房小区（工业小区）施工单位xx 省 xx 顺达建设工程xx 项目经理王青松施工执行标准名称与编号混凝土工程施工质量验收规

57、xgb50204-2015 施工质量验收规x 的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1 模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1条符合要求2 避免隔离剂沾污第4.2.2条符合要求一般项目1 模板安装的一般要求第4.2.3条符合要求2 用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条3 模板起拱高度第4.2.5条4 预埋件、预留孔洞允许偏差预埋钢板中心线位置（mm ）3 预埋管、预留孔中心线位置 （mm ）3 插筋中心线位置（mm ）5 外露长度（ mm ）+10,0 预埋螺栓中心线位置（mm ）2 外露长度（ mm ）+10,0 预留洞中心线位置（mm ）10 尺寸（ mm ）+10,0

58、5 模板安装允许偏差轴线位置（ mm ）5 3 2 4 5 3 2 1 4 2 3 底模上表面标高（mm ） 5 截 面 内 部 尺 寸（mm ）基础10 9 8 6 7 8 9 5 7 8 6 柱、墙、梁+4,-5 层高 垂直度（mm ）不大于 5m 6 大于 5m 8 相邻两板表面高低差（mm ）2 表面平整度（mm ）5 5 2 3 4 5 2 4 3 5 4 施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长主控项目全部合格，一般项目满足规x 要求项目专业质量检查员：年月日监理（建设） 单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）：年月日模板安装 报验申请表工程名称：汇川区

59、城区 2016 年 （高桥镇社区）排污沟清掏、改造工程编号:19 致： xx 百盛监理 xx （监理单位）我单位已完成了泥桥社区泥桥组过车路段包管用c15混凝土的模板安装工作，经自检合格 ,现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附：1、模板安装工程检验批质量验收记录表。承包单位（章）项目经理日期年月日审查意见：39 / 71 项目监理机构：（公章）总/ 专业监理工程师：日期：年月日模板安装工程检验批质量验收记录表gb50204-2015 （）010601 020101 单位（子单位）工程名称汇川区城区2016年（高桥镇社区）排污沟清掏、改造工程分部（子分部）工程名称管道主体工程验收部位泥桥

60、社区泥桥组施工单位xx 省 xx 顺达建设工程xx 项目经理王青松施工执行标准名称与编号混凝土工程施工质量验收规xgb50204-2015 施工质量验收规x 的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1 模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1条符合要求2 避免隔离剂沾污第4.2.2条符合要求一般项目1 模板安装的一般要求第4.2.3条符合要求2 用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条3 模板起拱高度第4.2.5条4 预埋件、预留孔洞允许偏差预埋钢板中心线位置（mm ）3 预埋管、预留孔中心线位置 （mm ）3 插筋中心线位置（mm ）5 外露长度（ mm ）+10,0 预埋螺栓中心