空、回肠、肠切术

1、空肠与回肠空肠与回肠Jejunum ileum位置与形态位置与形态空肠与回肠空肠与回肠占据结肠下区占据结肠下区的大部，上段是空肠，始的大部，上段是空肠，始于十二指肠空肠曲，下段于十二指肠空肠曲，下段是回肠，末端接续盲肠。是回肠，末端接续盲肠。空、回肠均属腹膜内位器空、回肠均属腹膜内位器官，借系膜悬附腹后壁，官，借系膜悬附腹后壁，因此总称因此总称系膜小肠系膜小肠。据统。据统计，空、回肠平均全长为计，空、回肠平均全长为410.5cm。迂曲多袢。迂曲多袢,两部两部间无明显分界，大约空肠间无明显分界，大约空肠占近侧的占近侧的25，主要盘曲，主要盘曲于结肠下区的左上部；回于结肠下区的左上部；回肠占远侧的

2、肠占远侧的35，盘据结，盘据结肠下区的右下部，并垂入肠下区的右下部，并垂入盆腔。盆腔。 口腔口腔 咽咽 食管食管 胃胃 十二指肠十二指肠 小肠小肠 空肠空肠 回肠回肠 盲肠盲肠 阑尾阑尾 升结肠升结肠 大肠大肠 结肠结肠 横结肠横结肠 降结肠降结肠 乙状结肠乙状结肠 直肠直肠 肛管肛管系膜小肠消化管概况消化管概况X线线检查时检查时,通常将小肠袢按部位分为六组通常将小肠袢按部位分为六组 第一组为十二指肠，位于腹上区；第一组为十二指肠，位于腹上区； 第二组为空肠上段，位于左腹外侧区；第二组为空肠上段，位于左腹外侧区； 第三组为空肠下段，在左髂区；第三组为空肠下段，在左髂区； 第四组为回肠上段，位于

3、脐区；第四组为回肠上段，位于脐区； 第五组为回肠中段，在右腹外侧区；第五组为回肠中段，在右腹外侧区； 第六组为回肠下段，右髂区、腹下区和盆腔。第六组为回肠下段，右髂区、腹下区和盆腔。 空、回肠区别空、回肠区别空肠空肠: : 径粗径粗，壁厚，色红，弓稀，脂肪少。，壁厚，色红，弓稀，脂肪少。 粘膜环状皱壁多而高，粘膜内散在孤立淋巴滤泡。粘膜环状皱壁多而高，粘膜内散在孤立淋巴滤泡。回肠：径细，壁薄，色白，弓密，脂肪多。：径细，壁薄，色白，弓密，脂肪多。 环状皱襞疏而低，粘膜内除有孤立淋巴滤泡外，尚有环状皱襞疏而低，粘膜内除有孤立淋巴滤泡外，尚有 集合淋巴滤泡。集合淋巴滤泡。肠系膜肠系膜mesente

4、ry 小肠系膜小肠系膜由二层腹膜组成，其中含有分布到肠襻上的血管、由二层腹膜组成，其中含有分布到肠襻上的血管、神经和淋巴，将空、回肠悬附于腹后壁。神经和淋巴，将空、回肠悬附于腹后壁。 其在腹后壁附着处称其在腹后壁附着处称小肠系膜根小肠系膜根，从第，从第2 2腰椎左侧斜向右下。腰椎左侧斜向右下。到达右骶髂关节前方，长约到达右骶髂关节前方，长约15cm15cm。 系膜缘处肠壁与两层腹膜围成系膜缘处肠壁与两层腹膜围成系膜三角系膜三角。该三角处肠壁无浆。该三角处肠壁无浆膜，不易愈合，故行小肠切除吻合术时，应妥善缝合，以免膜，不易愈合，故行小肠切除吻合术时，应妥善缝合，以免形成肠瘘和感染扩散形成肠瘘和感

5、染扩散 。 空、回肠动脉空、回肠动脉n肠系膜上动脉肠系膜上动脉 胰十二指肠下动脉胰十二指肠下动脉 中结肠动脉中结肠动脉 右结肠右结肠 回结肠动脉回结肠动脉 空、回肠动脉空、回肠动脉n空、回肠动脉1218条，彼此吻合成弓。小肠近侧段只有l2级弓，远侧可达34级。末级弓发出直动脉分布于肠壁，直动脉间缺少吻合。n肠切除吻合术时应作扇形切除，并将对系膜缘侧的肠壁稍多切除一些，以保证吻合口对系膜缘侧有充分血供，避免术后缺血坏死或愈合不良形成肠瘘。与动脉伴行，汇入肠系膜上静脉。继沿相与动脉伴行，汇入肠系膜上静脉。继沿相应动脉右侧上行，至胰颈后方，会合脾静应动脉右侧上行，至胰颈后方，会合脾静脉，形成门静脉。

6、脉，形成门静脉。 空、回肠静脉空、回肠静脉小肠淋巴管伴血管行走，注入肠系膜淋巴结。小肠淋巴管伴血管行走，注入肠系膜淋巴结。肠系膜淋巴结为数可达百余个，沿肠血管及血肠系膜淋巴结为数可达百余个，沿肠血管及血管弓分布，输出管注入肠系膜上动脉根部的管弓分布，输出管注入肠系膜上动脉根部的肠肠系膜上淋巴结系膜上淋巴结。后者的输出管注入腹腔干周围。后者的输出管注入腹腔干周围的的腹腔淋巴结腹腔淋巴结，最后汇为，最后汇为肠干肠干注入注入乳糜池乳糜池；部；部分输出管直接汇入肠干入乳糜池。分输出管直接汇入肠干入乳糜池。 n空、回肠的神经支配来自腹腔丛和肠系膜上丛，沿空、回肠的神经支配来自腹腔丛和肠系膜上丛，沿肠系膜

7、上动脉及其分支到肠壁，其中包括肠系膜上动脉及其分支到肠壁，其中包括交感神经交感神经、副交感神经副交感神经和和内脏感觉神经内脏感觉神经三种纤维。三种纤维。n小肠的小肠的交感神经交感神经，起于脊髓，起于脊髓911胸节，经交感干、胸节，经交感干、内脏神经入腹腔丛和肠系膜上丛。内脏神经入腹腔丛和肠系膜上丛。它们抑制肠的蠕它们抑制肠的蠕动和分泌，使肠的血管收缩。动和分泌，使肠的血管收缩。n小肠的小肠的副交感神经副交感神经来自迷走神经，来自迷走神经，促进肠的蠕动和促进肠的蠕动和分泌。分泌。n小肠的小肠的感觉神经感觉神经纤维随交感和副交感神经分别传入纤维随交感和副交感神经分别传入脊髓脊髓911胸节和延髓。痛

8、觉冲动主要经交感神经胸节和延髓。痛觉冲动主要经交感神经传入脊髓，小肠病变时牵涉性痛出现于脐的周围。传入脊髓，小肠病变时牵涉性痛出现于脐的周围。是胚胎卵黄管近侧端残留未闭所形成是胚胎卵黄管近侧端残留未闭所形成出现率约出现率约2左右，一般位于回肠末段距左右，一般位于回肠末段距回盲瓣回盲瓣50100cm处处呈盲囊状，结构与回肠相同，有时粘膜内呈盲囊状，结构与回肠相同，有时粘膜内含有胃泌酸细胞或胰腺组织含有胃泌酸细胞或胰腺组织可发生溃疡和炎症，症状与阑尾炎相似可发生溃疡和炎症，症状与阑尾炎相似 小肠部分切除术 1 1由于血液供应受阻而引起肠坏死者，如肠梗阻、由于血液供应受阻而引起肠坏死者，如肠梗阻、绞

9、窄性疝、肠扭转、肠套叠、肠系膜外伤、肠系绞窄性疝、肠扭转、肠套叠、肠系膜外伤、肠系膜血管栓塞或血栓形成等。膜血管栓塞或血栓形成等。2 2严重的小肠损伤，不能行单纯缝合修补者。严重的小肠损伤，不能行单纯缝合修补者。3 3小肠及其系膜的原发性及继发性肿瘤。小肠及其系膜的原发性及继发性肿瘤。4 4小肠局限性炎症或狭窄引起肠梗阻者，如急性坏小肠局限性炎症或狭窄引起肠梗阻者，如急性坏死性肠炎、克隆氏病、肠伤寒、肠结核等。死性肠炎、克隆氏病、肠伤寒、肠结核等。5 5某些小肠畸形，如米克尔憩室、先天性肠闭锁或某些小肠畸形，如米克尔憩室、先天性肠闭锁或狭窄。狭窄。6 6小肠瘘须行肠瘘闭合者。小肠瘘须行肠瘘闭合

10、者。7 7广泛的肠粘连分离困难，或浆膜损伤面过大者。广泛的肠粘连分离困难，或浆膜损伤面过大者。 一般情况较好者，采用硬一般情况较好者，采用硬膜外麻醉。膜外麻醉。 取仰卧位。取仰卧位。 手术步骤手术步骤1切口 除绞窄性腹股沟疝外，宜采用右侧经腹直肌或右旁正中、中腹部正中切口2探查病变、确定病变范围探查肠管应按顺探查肠管应按顺序进行，操作要序进行，操作要轻柔，避免损伤轻柔，避免损伤浆膜。找到病变浆膜。找到病变后，提出病变的后，提出病变的肠管。选择适宜肠管。选择适宜的切断部位。的切断部位。3分离肠系膜 将预定切除肠管所将预定切除肠管所属的肠系膜分离切属的肠系膜分离切断，如切除范围在断，如切除范围在1

11、0cm10cm以内，可于肠以内，可于肠系膜与肠管相接处系膜与肠管相接处进行分离，如切除进行分离，如切除范围较广，肠系膜范围较广，肠系膜的分离应呈扇形的分离应呈扇形 4切断肠管肠系膜分离完肠系膜分离完成后，在预定成后，在预定切断的肠段两切断的肠段两端，各以大直端，各以大直止血钳斜行钳止血钳斜行钳夹，钳尖斜向夹，钳尖斜向健侧，使钳与健侧，使钳与肠的横轴约成肠的横轴约成3030角角 游离小肠断端的肠系游离小肠断端的肠系膜，约膜，约0.50.51.0cm1.0cm，使肠壁与无肠系膜脂使肠壁与无肠系膜脂肪附着，以备吻合。肪附着，以备吻合。然后用肠钳在距大直然后用肠钳在距大直止血钳止血钳3 35 cm5

12、cm的健的健侧钳夹肠管。分别用侧钳夹肠管。分别用干纱布垫于远、近端干纱布垫于远、近端的两钳之间，在肠钳的两钳之间，在肠钳与止血钳之间沿止血与止血钳之间沿止血钳切断肠管，并移去钳切断肠管，并移去病变肠段和用作保护病变肠段和用作保护的纱布。肠断端粘膜的纱布。肠断端粘膜用红汞与生理盐水棉用红汞与生理盐水棉球清拭，准备行肠吻球清拭，准备行肠吻合合 5肠吻合 吻合方法有端端吻合和侧侧吻合两种。一吻合方法有端端吻合和侧侧吻合两种。一般多采用端端吻合，此种吻合符合生理、般多采用端端吻合，此种吻合符合生理、解剖要求。如不能进行端端吻合时，可采解剖要求。如不能进行端端吻合时，可采用端侧吻合术。侧侧吻合已较少应用

13、，其用端侧吻合术。侧侧吻合已较少应用，其缺点较多。缺点较多。 （1）端端吻合 将两把肠钳靠拢，注意使两个肠管对齐，切勿发生扭曲。然后在肠管的系膜侧和系膜对侧，距断端边缘0.5cm各用1号丝线做两肠管断端浆肌层结节缝合，结扎缝线留作支持线 全层缝合首先由后壁开始，用00号铬制肠线行全层连续缝合，第一针由肠系膜对侧缝起，即由一端肠腔内向肠壁外穿出，再由另一端肠壁外向肠腔内穿入，形成“U”字形缝合，并行结扎，线尾勿剪断。 连续缝合每针距肠管断缘0.20.3cm，每针间距离0.30.5cm，依次向系膜侧缝合 缝至系膜侧时，缝针由一端肠腔内向肠壁外穿出，再由另一端肠管的肠壁外向肠腔内穿入，拉紧缝线即可使

14、系膜侧肠壁内翻，再将缝针由对侧肠腔内穿出，至此转入前壁缝合 前壁缝合方法采用连续褥式内翻缝合，即将缝针由肠壁外向肠腔内穿入，随即由肠腔内向同一端肠壁外穿出，如此两段肠管交替地轮流缝合，每针缝合后须将缝线拉紧，同时作好肠壁边缘的内翻，即可使两肠壁的浆膜面相接触 缝至肠系膜对侧，最后一针由肠壁外穿向肠腔内与后壁第一针缝线线尾结扎，使线结结扎于肠腔内，至此，前、后壁全层缝合已完成。 除去肠钳，更换吻合时用过的纱布、器械。手术人员用生理盐水冲洗手套，再用酒精棉球涂擦手套进行消毒。 距全层缝线0.2cm，用1号丝线行前、后壁浆肌层结节缝合，缝合结扎后可将全层缝线完全覆盖 最后缝合肠系膜裂孔，以防遗留裂孔

15、引起术后内疝 吻合完成后用拇、食两指检查吻合口大小，一般以易于通过食指为宜 （2）侧侧吻合 在切除肠管后，首先闭锁两个断端。 在肠管断端的肠系膜侧和肠系膜对侧各缝合一针支持线。然后用00号铬制肠线或1号丝线行肠管断端全层缝合，用结节或连续缝合均可 再将两角各作浆肌层半烟包缝合，抽紧结扎半烟包缝合线即将两角包埋 提起两半烟包缝合线，在其间用1号丝线行浆肌层结节缝合，使全层缝线完全埋入 剪去缝线和支持线，去掉两端的肠钳 由助手用两把无齿镊子提起肠系膜对侧肠壁，术者用肠钳沿肠管纵轴夹肠管，长约810cm 如此将两肠段用肠钳钳夹后将两肠钳并列一起保持顺蠕动方向。 第一层用 1号丝线在靠近肠系膜侧行后壁浆肌层结节缝合 剪去缝线，但要保留两端缝线作支持线。 将纱布垫于两肠管间并包绕两侧肠管壁，以防污染腹腔 距第一层缝线0.5cm处，切开两肠管,长约6