床旁超声对外伤性气胸的诊断价值

1、床旁超声对外伤性气胸的诊断价值:沈锦松 沈旭平 邵忠华肖正武【摘要】目的以ct为标准比较床旁超声、仰卧位x线胸片对气胸的诊断价值。方法46例钝性胸外伤患者均作了床旁超声、仰 卧位x线胸片检查，并对结果和ct片进行比较。结果31/46例 （34侧）患者ct检查发现气胸，其中28例（30侧）超声检查也发现, 10例在仰卧位x线胸片发现，2侧超声结果假阳性患者ct检查证 实为肺大泡。超声检查对气胸的敏感性88.2%（30/34狈ij）,特异性 96.6%（56/58侧），阳性预测值93.8%（30/32侧），阴性预测值 93.3%（56/60侧）;而仰卧位胸片的敏感性35.3%（12/34侧）,特异

2、性 100% （58/58侧），阳性预测值100% （12/12侧），阴性预测值 72.5%（58/80侧）。结论本研究结果表明，床旁超声检查对外伤性 气胸的诊断敏感性、准确度比仰卧位x线胸片好，和ct检查结果 相似。【关键词】气胸超声ct仰卧位胸片【abstract 】 objective to pare the accuracy of bedside ultrasonography （us） atic pneumothoraces , taking puted tomography （ct） as the reference standard methods thoracic us, su

3、pine chest x ray and ct ed to detect pneumothorax in 46 patients a. us and supine chest x ray findings othorax detection. results 31 of 46 patients had pneumothorax at ct .all 31 of these pneumothoraces physema at ct. sensitivity of us ore sensitive than supine chest x ray and as sensitive as ct in

4、the detection of traumatic pneumothoraces.key atothorax ultrasonography puted tomography （ct） supine chest x ray气胸是多发伤患者常见的合并症，如果处理不及时会造成严重 后果，由于多发伤患者可能存在颅脑外伤、颈椎骨折、血流动力学 不稳定，呼吸衰竭、肢体骨折外固定等多种情况，使搬动患者作ct 检查带来不便。近年来，国外开始应用超声诊断气胸，显示出较好 的诊断价值13 。而国内这方面的研究甚少。对2006年1月 至2007年4月收住icu的46例伴钝性胸外伤患者作了床旁超声检 查，并与卧位

5、x线胸片和ct片对照，探讨其对危重患者气胸诊断 的可行性和诊断价值。1资料与方法1.1 一般资料本院icu的钝性胸外伤患者46例（排除入院后 病情迅速恶化死亡，而未能完成检查者及行急诊开胸探查者），男 39例，女7例；年龄875岁，平均（45±14）岁。1.2方法 采用前瞻、双盲对照研究，超声检查由接受过专门技 能培训的超声科医生完成，对所有存在钝性胸外伤的患者均在入院 后2h内完成床旁超声检查，采用西门子acuson床边彩超仪， 3.5mhz凸阵探头;toshiba nemio 30 , 11 mhz线阵探头。取仰卧位，以胸骨旁、锁骨中线、腋前线从上到下依次探查各肋间。检测 到的超

6、声征象有以下几种3 ：（1）胸膜线：位于2根肋骨阴影之间回声的亮线（图i）;（2） a线：从胸膜线开始可以观察到与胸膜线平行、重复的数条高回声线，其间距等于皮肤到胸膜线的距 离；（3）肺滑行：胸膜线上脏层胸膜随着呼吸运动相对于壁层胸膜的滑动;（4）肺点：吸气时肺与壁层胸膜接触时产生相应的急速征象（图2）; （5）彗尾征：胸膜线垂直发出的窄条、激光束样的高冋声 条，直达屏幕边缘（图3）。以肺点出现4或肺滑行、彗尾样伪影消失诊断气胸。同 吋，超声检查前后3h内完成床旁仰卧位胸片和胸部ct扫描。以 ct结果为“金标准”，评价床旁超声、胸片对气胸的诊断价值。图1胸膜线：位于2根肋骨阴影之间回声的亮线；

7、（略）图2肺点：锁骨中线笫四肋间肺滑行一消失交替岀现；（略）图3彗尾征：胸膜线垂直发出的窄条、激光束样的高回声条 （略）1.3统计学处理 应用spss 12.0软件包，使用配对四格表及x 2 检验，分别比较超声、胸片与ct诊断气胸的价值。计算 公式如 下：敏感性=真阳性/（真阳性+假阴性）x100%；特异性二真阴性/（真阴性+假阳性）x100%；阳性预测值=真阳性/（真阳性+假阳 性）x 100%,阴性预测值=真阴性/（真阴性+假阴性）x 100%；准 确度二（真阳性+真阴性）/ （真阳性+真阴性+假阳性+假阴性）x 100%o表1ct、超声检查和胸片对92侧气胸的诊断结果比较（略）表2超声和

8、胸片检查对气胸的诊断价值比较（略）fisher,s精确检验，余为x 2检验3讨论气胸是多发伤的一个重要合并症，能否及时发现和处理是影响 抢救成功的一个重要方面。仔细全面的体格检查是诊断的第一步， 也可以通过床旁胸片来辅助诊断。但危重患者一般只能取仰卧位摄 片，有时可能不出现直立位胸片上典型的肺压缩征像5。故床 旁x线胸片诊断气胸特异性高，但敏感性低，造成一定的局限2。ct检查能够发现少量气体，对局限包裹的气胸也能作出精确定 位，是诊断气胸的“金标准” o同时，可以显示胸腔和肺的其它病 变，对重症创伤患者具有很高的诊断价值6 。但ct检查不能 在床旁进行，必须将患者搬运到ct室，这对重症多发伤患

9、者，特 别是血流动力学不稳定或需耍呼吸机支持者会有相当大的风险，可 能会造成医疗纠纷，很大程度上限制了 ct作为危重患者气胸的常 规检查手段7。床旁超声具有简单、安全、准确、可重复进行的优点，对急诊 创伤、心脏科和icu患者的快速评估显示出良好的效果，对胸腹腔 内出血具有很高的诊断价值。长期以来，医学界一直认为超声不能 用于含气脏器的诊断，不可能诊断气胸。而近年来国外的研究发现 超声可以诊断气胸，且具有很高的敏感性和准确度，优于常规的床 旁x线胸片8 , 9。发生气胸时壁层和脏层胸膜间充满气体， 超声波被气体反射而不能到达肺，故“肺滑行”和“彗尾”征消 失，即可诊断气胸。lichtenstei

10、n 9 对icu经x线胸片和ct检 查确诊的43侧气胸进行超声检查，并与68侧正常胸腔作对照，43 侧气胸中“肺滑行”征均消失，对照组中只有6侧(8.8%)消失，其 诊断敏感性、特异性、阴性预测值、阳性预测值分别为95.3%, 91.1%, 100%, 87.0%。在一组184侧胸腔的检测中,经ct证实的41 侧胸腔发现“彗尾”征均消失，而没有气胸的143侧中有56狈0消 失，诊断的敏感性、阴性预测值为100%,特杲性为60%o从上述 结果看，以“肺滑行”和“彗尾”征消失诊断气胸具有很高的阴性 预测值，也就是说，发现“肺滑行”或“彗尾”征之一时就可以排 除气胸。如果将2个指标结合，可进一步提高

11、诊断的准确度。本组所选择的对象为icu收治的伴有钝性胸外伤的严重创伤患 者，经ct扫描确诊气胸31例34狈ij,在ct扫描前后3h内行床旁 超声检查，以“肺滑行”和“彗尾”征消失诊断气胸。结果34侧气 胸中诊断30狈ij, 58侧对照的胸腔中有2侧为假阳性结果，诊断的 敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确度分别为 88.2%,96.6%,93.8%,93.3%> 93.5%o其敏感性、阴性预测值和诊断 准确度均明显高于床旁x线胸片(p<001)。mcnemar检验提 示，超声与ct诊断气胸的一致性高于胸片，这与国外的研究结果 基木一致8。因此，床旁超声检查对于胸外伤

12、患者气胸的诊断具有明显优 势，诊断的敏感性和准确度明显优于床旁卧位x线胸片，与ct检 查结果相接近。而床旁超声检查简单快捷、可以反复进行、动态观 察，又避免了患者搬动过程中的病情恶化和潜在风险，不失为一种 行之有效的气胸诊断新手段，值得在临床上推广应用。【参考文献】1 roatic pneumothorax detection othorax.crit care med,2005,33(6):1231 1238.3 knudtson j l,dort j m,helmer s d,et al.surgeon-performed ultrasound for pneumothorax in th

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